Revista Médica Sinergia [Link]
870
Vol. 7, Núm. 7, julio 2022, e870
revistamedicasinergia@[Link]
Vértigo posicional paroxístico benigno: revisión bibliográfica
Benign paroxysmal posicional vertigo: literature review
1
Dr. Wady Barboza Hernández
Investigador independiente, San José, Costa Rica
[Link]
2
Dr. Patrick Zievinger
Investigador independiente, San José, Costa Rica
[Link]
3
Dr. Marlon Hernández Gutiérrez
Investigador independiente, San José, Costa Rica
[Link]
Recibido Corregido Aceptado
03/05/2022 15/05/2022 02/06/2022
RESUMEN
El vértigo posicional paroxístico benigno es el trastorno laberíntico más común causado por
una estimulación mecánica de los receptores vestibulares dentro de los canales
semicirculares. Se caracteriza por vértigo posicional y nistagmo, ambos provocados por
cambios abruptos en la posición de la cabeza con respecto a la gravedad. El VPPB es sin duda
la causa más común de vértigo en adultos. La incidencia acumulada de por vida en la población
general asciende a alrededor del 10%. La incidencia aumenta en mayores de 60 años y
disminuye exponencialmente por debajo de los 40 años, siendo muy raro en niños. Las mujeres
son más comúnmente afectadas que hombres. En cuanto al diagnóstico, usualmente es
clínico, obtenido mediante una historia clínica exhaustiva y examen físico dirigido a la
valoración vestibular y neurológica, enfatizando en algunas maniobras semiológicas como Dix-
Hallpike y Roll Test. Es muy importante, ante el motivo de consulta de mareo o vértigo,
identificar de inicio, aquellas circunstancias que reflejen compromiso importante en la salud del
paciente. Un punto clave en el diagnóstico es la diferenciación entre vértigo periférico y central.
El manejo de la patología, básicamente se basa en dos estrategias: la opción farmacológica,
que puede tener un papel importante en el control a corto plazo de los síntomas del sistema
nervioso autónomo, como náuseas, palidez o vómitos. La otra opción corresponde a las
técnicas del reposicionamiento de canalitos o maniobras de Epley, con las cuales, si se logra
el apaciguar la sintomatología del vértigo, de manera definitiva en muchos de los casos.
PALABRAS CLAVE: vértigo, mareo, náusea, vómito.
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Vértigo posicional paroxístico benigno: revisión bibliográfica
Dr. Wady Barboza Hernández, Dr. Patrick Zievinger, Dr. Marlon Hernández Gutiérrez
ABSTRACT
Benign paroxysmal positional vertigo is the most common labyrinthine disorder caused by
mechanical stimulation of vestibular receptors within the semicircular canals. It is characterized
by positional vertigo and nystagmus, both caused by abrupt changes in the position of the head
relative to gravity. BPPV is by far the most common cause of vertigo in adults. The cumulative
lifetime incidence in the general population is around 10%. The incidence increases in those
over 60 years of age and decreases exponentially below 40 years of age, being very rare in
children. Women are more commonly affected than men. As for the diagnosis, it is usually
clinical, obtained through an exhaustive clinical history and physical examination aimed at
vestibular and neurological assessment, emphasizing some semiological maneuvers such as
Dix-Hallpike and Roll Test. It is very important, given the reason for consulting dizziness/vertigo,
to initially identify those circumstances that reflect significant compromise in the patient's health.
A key point in the diagnosis is the differentiation between peripheral and central vertigo. The
management of the pathology is basically based on two strategies: the pharmacological option,
which can have an important role in the short-term control of the symptoms of the autonomic
nervous system, such as nausea, paleness or vomiting. The other option corresponds to the
techniques of repositioning canals or Epley maneuvers, with which, if the symptoms of vertigo
are relieved, definitively in many cases.
KEY WORDS: vertigo, dizziness, nausea, vomiting.
1 Médico general, graduado de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE). Cód. MED11337. Correo: [Link]@[Link]
2 Médico general, graduado de la Universidad Latina de Costa Rica (U. Latina). Cód. MED11191. Correo: [Link]@[Link]
3 Médico general, graduado de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE). Cód. MED11326. Correo: marlonhergut@[Link]
INTRODUCCIÓN pueden poner en riesgo la integridad del
paciente. Una vez identificado el VPBB, las
El vértigo posicional paroxístico benigno estrategias de abordaje y tratamientos
(VPPB) es un trastorno laberíntico común, el deben ser del conocimiento del médico, con
cual se caracteriza por vértigo y nistagmo, el único objetivo de la mejora clínica del
exacerbado por cambios posicionales de la paciente.
cabeza con respecto a la gravedad. Es un El artículo tiene como objetivos,
vértigo de tipo periférico, que tiende a inicialmente, abordar y definir los conceptos
diagnosticarse clínicamente, es transitorio y, de mareo o vértigo para determinar la
en general, con buena respuesta a las etiología de estos, y poder diferenciar los
estrategias de tratamiento. cuadros clínicos benignos de aquellos que
Es de suma importancia para los médicos pueden poner en riesgo la integridad del
reconocer y objetivizar síntomas paciente, teniendo ambos grupos los
inespecíficos, como la sensación de mareo síntomas mencionados. Por otro lado, se
o vértigo, mediante la adecuada historia pretende revisar y actualizar la definición,
clínica y examen físico, esto con el objetivo mecanismos fisiopatológicos, síntomas,
de identificar la causa específica de dichos abordaje y manejo del VPPB, como la causa
hallazgos (causas vestibulares, más común de vértigo, identificada en la
cardiovascular, psiquiátricas, entre otras), consulta externa y en los servicios de
para el manejo correcto, pues algunas emergencias.
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METODOLOGÍA Se hablará de mareo ante situaciones de
aturdimiento, flotación, incertidumbre y
Para la elaboración de este artículo, se vahído, que no presentan ilusión de
consultaron diferentes bases de datos, como movimiento. Aquí se pueden incluir
PubMed, Cochrane, UpToDate y Biblioteca trastornos psiquiátricos (neurosis de
Nacional de Salud y Seguridad (BINASSS). ansiedad, histeria), vasculares
Se solicitaron igualmente recursos en línea (hipertensión/hipotensión, valvulopatías),
proveídos por New England Journal tóxicos (alcohol, sedantes) y otros
Medicine ([Link] y también (hipoglicemia, anemia y afecciones del
se utilizaron libros de texto. Dentro de los sistema nervioso periférico) (1).
criterios de inclusión y exclusión que se Por su parte, el VPPB es un trastorno
emplearon para la búsqueda se laberíntico común causado por una
consideraron: el idioma, ya que se utilizaron estimulación mecánica de los receptores
solamente artículos en inglés y español; vestibulares dentro de los canales
todas las bibliografías con fecha de semicirculares. Se caracteriza por vértigo
publicación no mayor a cinco años de posicional y nistagmo, ambos provocados
antigüedad; que los tipos de artículos por cambios abruptos en la posición de la
elegidos fueran de revisión bibliográfica y cabeza con respecto a la gravedad (3).
sistémica, además de guías de manejo. Se
realizó la búsqueda utilizando las siguientes
EPIDEMIOLOGÍA
palabras clave: “Vértigo” “Mareo”, “Vértigo
posicional paroxístico benigno”, “Maniobra El VPPB es sin duda la causa más común de
de Dix Hallpike” y “Tratamiento vértigo”. En vértigo en adultos. La incidencia acumulada
total, para la realización del artículo se de por vida en la población general asciende
utilizaron 16 fuentes bibliográficas. a alrededor del 10% (3).
La incidencia aumenta en mayores de 60
DEFINICIÓN años y disminuye exponencialmente por
debajo de los 40 años, siendo muy raro en
Antes de ahondar en el tema de VPPB, es niños. Las mujeres son más comúnmente
importante tener algunos conceptos claros, afectadas que hombres (4).
que, aunque pueden tener una connotación La sensación de mareo o vértigo es una
subjetiva por parte del paciente, como la queja primaria en aproximadamente 5,6
sensación de rotación, balanceo, millones de consultas médicas en EE. UU.
inestabilidad y aturdimiento, es válido e por año, entre un 17% y 42% de ellos
importante diferenciarlos (1). reciben diagnóstico de VPPB (2).
El vértigo se define como la sensación En algunos grupos de interés, como es en
ilusoria de movimiento, que podrá los adultos mayores, los síntomas
corresponder tanto al desplazamiento del vestibulares y los mareos son un problema
cuerpo con respecto a los objetos habitual y significativo, donde se ha
(alucinación subjetiva) como de estos en estimado que su prevalencia es del 30% en
relación con el cuerpo (alucinación objetiva). mayores de 60 años y se aproxima al 50% a
Se puede acompañar por sintomatología partir de los 85 años (4).
autonómica, desequilibrio y nistagmo (1,2).
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CONCEPTOS ANATÓMICOS Y interconexiones con otras estructuras del
FISIOLÓGICOS sistema nervioso central, interfiriendo sobre
movimientos oculares, cabeza y cuello,
El oído, órgano de audición y equilibrio, se modulación del tono y músculos
divide en oído externo, medio e interno. El gravitacionales (1,5).
oído externo y el oído medio están
relacionados principalmente con la
FISIOPATOLOGÍA
transferencia del sonido al oído interno, que
contiene el órgano del equilibrio además del Es ampliamente aceptado que el VPPB a
órgano de la audición (5). menudo es causado por restos otoconiales
Específicamente en cuanto al oído interno, que se desprenden del utrículo y entran en
contiene el órgano vestibulococlear uno o más de los canales semicirculares, por
implicado en la recepción del sonido y el lo general en el canal posterior, donde son
mantenimiento del equilibrio (5). libres de moverse en la endolinfa (3,6).
El laberinto óseo es u espacio lleno de Existen dos teorías que explicarían el
líquido, está formado por una serie de mecanismo fisiopatológico que producen las
cavidades (cóclea, vestíbulo y conductos crisis, tanto en cuanto a la percepción de
semicirculares anterior, posterior y lateral). desequilibrio como el nistagmo que podría
El laberinto membranoso consta de una aparecer: la primera, asociada a
serie de sacos y conductos comunicantes cupulolitiasis, se basa en la presencia de
que están suspendidos en el laberinto óseo. depósitos de material basófilo de mayor
Contiene endolinfa y está compuesto por densidad que la endolinfa (origen otolítico),
dos divisiones: el laberinto vestibular y el básicamente restos de la mácula ótica
laberinto coclear. desprendidos de su ubicación normal y que
El laberinto vestibular está relacionado con se desplazan hasta adherirse a la cúpula del
el equilibrio, está compuesto por utrículo y canal semicircular (3,7).
sáculo, tres conductos semicirculares La otra teoría, asociada a canalolitiasis, se
membranosos (en los conductos óseos, fundamenta en la existencia de partículas
relacionados con la percepción de otolíticas desprendidas de las máculas
aceleración y desaceleración rotatoria de la utriculares y saculares, que flotando
cabeza) y el conducto endolinfático. Se libremente en el laberinto (en el espacio
puede concluir que los conductos endolinfático de cualquiera de los
semicirculares intervienen en las reacciones conductos) desencadenan un estímulo
de equilibrio y el utrículo y sáculo en la vestibular asimétrico, causa de vértigo y
adaptación estática (1,5). nistagmo en el plano del canal involucrado
El octavo par craneal, vestibulococlear, (7).
posee dos ramas: una coclear (audición) y
una vestibular (equilibrio y la orientación en DIAGNÓSTICO
el espacio tridimensional). Específicamente
la rama vestibular trascurre junto con la Es importante determinar, como medida
coclear por el conducto auditivo interno y el inicial, y ante la presencia de mareo o vértigo
ángulo pontocerebelosos, para arribar al como motivo de consulta único o como parte
troco, específicamente a los núcleos de una serie de síntomas, en qué
vestibulares, los cuales tienen circunstancia se está ante un evento
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patológico que pueda poner a corto plazo en reflejo oculovestibular es normal (ver
riesgo la vida del paciente. más adelante) y el nistagmo puede ser
Como se ha mencionado, el mareo es un vertical, horizontal o de torción, no se
motivo de consulta común e inespecífico, en inhibe con la fijación de la mirada y
ocasiones con dificultad de descripción para puede durar de semanas a meses (1,8).
el paciente. El diagnóstico diferencial es
amplio; además, los pacientes a menudo • En el vértigo de origen periférico, la
tienen dificultad para describir sus síntomas alteración del equilibrio es de leve a
y pueden dar relatos contradictorios en moderada, la náusea y el vómito suele
diferentes momentos (6). ser más intensos, la pérdida de visión y
En el enfoque general se debe preguntar el tinittus son habituales y el reflejo
sobre el momento (inicio, duración y oculovestibular está alterado, el
evolución del mareo) y desencadenantes nistagmo se combina entre horizontal y
(acciones, movimientos o situaciones) (1,6). de torción, se inhibe con la fijación de la
La herramienta “TiTrATE” es un enfoque de mirada y mejora luego de algunos días
diagnóstico novedoso para determinar la (1,8).
probable etiología del mareo o vértigo. La
palabra TiTrATE es un acrónimo que Específicamente en cuanto al VPPB, el
significa (8): diagnóstico tiende a realizarse con una
exhaustiva historia clínica y un apropiado
• “Ti”, Timing en inglés, se refiere al examen físico que comprenda la valoración
momento de los síntomas. de signos vitales y valoración de cabeza y
• “Tr”, Triggers en inglés, se refiere a los cuello, cardiovascular, y examen
desencadenantes que provocan los neurológico completo.
síntomas. El VPPB, a su vez, se puede clasificar según
• “ATE”, And a Targeted Examination en el tipo de canal afectado:
inglés, se refiere a un examen físico
objetivo y específico. • La afección de canal posterior es la más
común (80%), se caracteriza por la
Las respuestas sitúan el vértigo en uno de aparición del vértigo por cambios en la
los tres escenarios clínicos: episodio posición de la cabeza, la latencia del
desencadenado, episódico espontáneo o vértigo es corta, menos de un minuto
episodio vestibular continuo, lo que ayuda a usualmente, no hay asociación con
plantear el posible diagnóstico de forma más síntomas neurológicos ni cocleares
acertada (6,8). como pérdida de audición, tinnitus o
Otra forma valiosa de determinar la etiología taponamiento de los oídos. El nistagmo
del vértigo es clasificarlo como de causa tiende a ser torsional, inducido por la
central, periférica u otras: maniobra de Dix Hallpike (9,10).
• En el vértigo de origen central, suele
• La afección del canal lateral comparte
haber una marcada alteración del
muchas características en comparación
equilibrio, la presecia de nausea o
con la afección de canal posterior,
vómito es variable, la pérdida de
excepto porque el nistagmo es inducido
audición y tinittus es infrecuente, el
por el decúbito supino, siendo mucho
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más horizontal y menos de torción • Maniobra de Roll Test o Pagnini Mc
(9,10). Clure: se sitúa al paciente en decúbito
supino, con la cabeza inclinada 30º hacia
Algunas de las maniobras semiológicas, con arriba con respecto al plano horizontal, y
relevancia en el diagnóstico de VPPB y se gira su cabeza 90º hacia el oído
fácilmente realizables, son: explorado. La observación de un
nistagmo horizontal de dirección
• Maniobra de Dix Hallpike: utilizada para cambiante al situar al paciente en
el diagnóstico del VPPB, siendo decúbito supino permite establecer el
considerada el estándar de oro para su diagnóstico de VPPB del conducto
diagnóstico del VPPB de canal posterior, semicircular lateral (7).
que es el más común. En realidad,
consiste en dos maniobras: la primera, • Reflejo oculovestibular: dicha prueba
con el paciente sentado en la mesa de consiste en hacer girar la cabeza del
exploración, mirando hacia adelante, paciente hacia ambos lados (15-20
con los ojos abiertos, el médico gira la grados), sujetándola con las dos manos
cabeza del paciente 45 grados a la mientras este fija la mirada en la nariz del
derecha, el médico sostiene la cabeza examinador. Se considera que la prueba
del paciente, mientras este se recuesta está alterada cuando, al girar la cabeza
rápidamente de una posición sentada a sobre el lado afectado, los ojos del
una posición supina, terminando con la paciente acompañan inicialmente el giro,
cabeza en extensión, 20 grados, al borde para luego, por medio de un movimiento
de la camilla. La segunda maniobra sacádico de los ojos, reubicar la mirada
consiste en mantener al paciente en esta en el centro (nariz del examinador) (6).
posición durante 30 segundos y
observarlo. Luego, el paciente vuelve a CASOS ESPECIALES
la posición erguida y es observado
durante 30 segundos más. A • Niños: en niños el VPPB es poco común,
continuación, se repite la maniobra con raramente documentado en la literatura.
la cabeza del paciente girado hacia la Se han asociado algunos casos
izquierda (11). posteriores a trauma craneoencefálico, y
Se observan los ojos y se debe de existe alguna relación heredofamiliar, en
observar la latencia, duración y dirección familiares de primera línea con VPPB
del nistagmo y del vértigo, si están (12).
presentes.
• Adultos mayores: el VPPB en ancianos
La maniobra se considera positiva si
no difiere significativamente del VPPB
aparece vértigo o nistagmo en la
en pacientes más jóvenes, en cuanto a
posición de decúbito. La maniobra se
patogenia, diagnóstico y tratamiento. Sin
contraindica en situación cuando se
embargo, su prevalencia es mayor en
imposibilite la movilidad del cuello, como
adultos mayores y responde de manera
en lesiones cervicales reconocidas,
menos efectiva al tratamiento, con
espodilitis alquilosante, enfermedad de
tendencia a la recurrencia. Se debe tener
Paget, entre otras (1,6,11).
en cuenta detalles como las caídas,
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polifarmacia, y dificultad para realizar generar un efecto antivertiginoso y la
algunas maniobras (4). reducción en la intensidad del nistagmo (13).
Existen estudios que mencionan que el uso
TRATAMIENTO de vitamina D y carbonato de calcio,
diariamente reducen significativamente la
Es posible clasificar el tratamiento en dos recurrencia de VPPB, en pacientes con
rubros: terapéutica farmacológica y episodios recurrentes, sobre todo en
maniobras físicas. aquellos que manejan niveles más bajo de
vitamina D sérica (14).
Terapéutica farmacológica
Maniobras físicas
En cuanto al uso de fármacos, en general,
los supresores vestibulares y los La mayor evolución que se ha identificado
medicamentos antieméticos no se para el tratamiento de VPPB son las
recomiendan para el tratamiento del VPPB. técnicas del reposicionamiento de canalitos,
Las guías de la American Academy of inducido por Epley en 1992.
Otolaryngology, Head and Neck Surgery
Foundation, desaconsejan el tratamiento
• Maniobra de Epley: se inicia en posición
rutinario del VPPB con fármacos supresores
sentada, con la cabeza rotada 45 grados
vestibulares como antihistamínicos,
hacia el lado explorado (usualmente lado
benzodiazepinas o anticolinérgicos. Sin
derecho). Seguidamente, se desplaza la
embargo, su uso puede tener un papel en el
cabeza y el tórax como en la maniobra
control a corto plazo de los síntomas del
de Dix-Hallpike, quedando la cabeza
sistema nervioso autónomo, como náuseas,
fuera del borde de la mesa extendida
palidez o vómitos, en pacientes con cuadro
ligeramente 20-30 grados, se busca el
clínico (4).
desplazamiento de los canalitos por
El tratamiento del vértigo está dirigido a
gravedad dentro del conducto posterior,
estabilizar las fluctuaciones patológicas de
manteniéndose en esta posición durante
la función vestibular periférica. Los fármacos
1-2 min. A continuación, se gira la
se administran con la finalidad de amortiguar
cabeza hacia el lado izquierdo, con la
la actividad vestibular descompensada. Su
cabeza colgando y el cuello extendido, lo
eficacia es sintomática, ya que no suprimen
que causa que las partículas se muevan,
la causa que origina el vértigo (13).
y se mantiene en esta posición 1-2 min.
Algunos fármacos recomendados en el uso
Luego, el paciente se sitúa con la cara
de sintomatología aguda en VPPB son los
hacia el suelo, y este movimiento hace
antihistamínicos meclizina (25-50 mg, 3
que las partículas entren en la cruz
veces al día), difenhidramina (50 mg, 1-2
común de los conductos anterior y
veces al día), prometazina (25 mg, 2-3 veces
posterior (3-4 min). Finalmente, el
al día) y dimenhidrinato (50 mg 3 veces al
paciente se sienta y las partículas
día).
dispersas entran en el utrículo,
Otro fármaco útil es la betahistina, un
realizándose una flexión final del cuello.
análogo sintético de la histamina, por su
La maniobra se debe repetir en repetidas
efecto vasodilatador, aumenta el flujo
ocasiones, hasta conseguir mejora de
vascular en el vestíbulo lo que podría
los síntomas (3,4,7).
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• Maniobra de Semont: maniobra historia clínica y con el uso de herramientas
alternativa, utilizada en caso de no semiológicas, como la maniobra de Dix-
obtener adecuada respuesta con la Hallpike y el Roll Test y otros elementos de
maniobra de Epley. Con el paciente examen físico, que bien aplicados nos
sentado, con las piernas colgando, se pueden dirigir hacia el diagnóstico correcto.
gira la cabeza a 45 grados hacia el lado Finalmente, debe quedar aclarado que el
contralateral al oído afectado. Luego, se uso de fármacos “antivertiginosos”, se
tumba al paciente hacia el decúbito utilizan exclusivamente de forma aguda para
lateral con el oído afectado hacia el aminorar algunos de los síntomas clásicos
suelo, de modo que la oreja toque la como el mareo, la náusea y el vómito. Sin
cama de 1 a 3 minutos y rápidamente se duda alguna, la punta de lanza en cuanto al
lleva al paciente hacia el lado contrario, tratamiento es la aplicación de las técnicas
sin cambiar la inclinación de la cabeza. del reposicionamiento de canalitos, que,
Después de 1 a 3 minutos, el paciente se adecuadamente aplicadas, tiende a resolver
sienta lentamente (3,4,7). la mayoría de eventos de VPPB.
En algunos pacientes en donde se RECOMENDACIONES
contraindica la realización de maniobras de
reposicionamiento de canalitos, por ejemplo, Es muy importante realizar el adecuado
en patología cervical, la rehabilitación diagnóstico diferencial en el paciente cuyo
vestibular es una técnica de fisioterapia, con motivo de consulta sea mareo o vértigo, esto
movimientos de cabeza y tronco que ha para optimizar el abordaje requerido en cada
demostrado ser efectiva para disminuir los caso.
síntomas y evitar cuadros a futuro de VPPB Las maniobras semiológicas mencionadas
(15). deben ser aplicadas de forma correcta, para
poder obtener la información necesaria de
estas y de ese modo darles a dichas
CONCLUSIÓN
herramientas el valor que tienen, para
El mareo o vértigo es un motivo de consulta plantear las posibilidades diagnósticas.
frecuente en la consulta de medicina Al ser un tema de recurrente, la
general. En la gran mayoría de ocasiones no actualización y revisión constante de los
representa o refleja algún evento patológico puntos clave en la identificación y
severo; sin embargo, se debe ser muy tratamiento de VPPB debe ser prioritario.
acucioso para identificar en detalle aquellas
situaciones, que eventualmente pueden REFERENCIAS
poner en riesgo la vida del paciente. Es
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