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HISTORIA CLINICA DE
ENFERMEDAD GENERAL
Historia Clínica: 1050456441 Fec. Registro: 26/10/23 16:45 P.M Folio: 9
Nombre del Paciente: TATIANA DEL CARMEN CONTRERAS NIETO Ingreso: 315525
Fec. Nacimiento: 20-10-2000 Edad: 23 AÑOS Fecha De Ingreso: 26/10/23 16:45 P.M
Estado Civil: Soltera Sexo: Femenino Nivel/Estrato: NIVEL A - 2023
Dirección: Carrera 157a#136-36 Tipo De Vinculación: Contributivo
Telefono: 3243022979 Causa Externa: Otra
Entidad: CAJA DE COMPENSACIÓN Lugar Residencia: CAMI GAITANA Acompañante: NO
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE PACIENTE BAJO TODAS LAS MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL INSTAURADAS POR LA OMS/ MINISTERIO DE SALUD
DE COLOMBIA ANTE PANDEMIA ACTUAL DE POR SARSCOV2
MC “PACIENTE PRESENTA DOLOR ABDOMINAL FUERTE Y VOMITO EXCESIVO.”
EA PACIENTE DE 23 AÑOS G1P0A0 CON VOMITO EXCESIVO Y DOLOR ABDOMINAL INGRESA POR CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 6 HRS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN EL ABDOMEN DE FUERTE INTENSIDAD INTERMITENTE IRRADIADO,
MOTIVO POR LO QUE CONSULTA. CONVASOESPASMO, SIN SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS
ANTECEDENTES
H.I.V : NIEGA TOXOPLASMA : NIEGA
HEPATITISB : NIEGA VDRL : NIEGA
FAMILIARES : NO REFIERE QUIRURGICOS : NO REFIERE
TRAUMATICOS : NO REFIERE ALÉRGICOS : NIEGA
PATOLOGICOS Y/O TRANSFUSIONALES : NO REFIERE
TOXICOS Y/O FARACOLOGICOS : NO REFIERE – MICRONUTRIENTES
GINECOBSTRETICOS
M: 12 AÑOS CICLOS: REGULAR G:1 P:0 A:0 C:0
REVISION POR SISTEMA
DIURESIS Y DEPOSICION POSITIVA SIN CAMBIOS – NIEGA NEXO EPIDEMILOGICO PARA SARCOV2 – INMUNIZACIÓN
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL 116 / 68 FRECUENCIA CARDIACA 70 FRECUENCIA RESPIRATORIA 18
GLASGLOW: 15 /15 TEMPERATURA 38 °C PESO 50 KG TALLA 1.55 CM ESCALA ANALOGA DOLOR 8.6 /10
RIESGOS: SE EXPLICA SENTENCIA 355? SI RIESGO TROMBOTICO BAJO
RIESGO BIOSICOSOCIAL BAJO
EXAMEN FISICO
NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL, NO MASAS
NI ADENOPATIAS. TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO DOLOROSO A LA PALPACION, CON SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, UTERO GRAVIDO
INFRAUMBILICAL, GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS,GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, NO PERDIDAS
VAGINALES, EXTREMIDADES ADECUADA PERFUSION DISTAL NO EDEMAS, ALERTA SIN DEFICIT
RESULTADOS QUE TRAE LA PACIENTE Y SOLICITUDES
SEGUIMIENTO VOMITOS EN EXCESO ACOMPAÑADO DE DOLOR EN EL VIENTRE
CITA MEDICA CONSULTA DOLOR ABDOMINAL
SEGUIMIENTO POR ENFERMERIA
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RESULTADOS Y CONDUCTA
PACIENTE INGRESA CON VOMITO, DOLOR ABDOMINAL FUERTE
EA PACIENTE DE 23 AÑOS G1P0A0 CON VOMITO EXCESIVO Y DOLOR ABDOMINAL INGRESA POR CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 6 HRS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR EN HIPOGASTRIO TIPO COLICO DE FUERTE INTENSIDAD
INTERMITENTE IRRADIADO, MOTIVO POR LO QUE CONSULTA. CONVASOESPASMO, SIN SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS
MEDIO RIESGO, INGRESA POR DOLOR PELVICO Y PERINEAL. DOLORES FUERTES EN EL ESTOMAGO. HEMORRAGEA. SANGRADO BAJO.
ACTUALMENTE ASINTOMATICA. AL MOMENTO DE LA VALORACION, ALERTA AFEBRIL HIDRATADA, SIN BAJO GASTO CON SIGNOS
CLINICOS DE HIPOERFUSION TISULAR, ACEPTA DOLOR PRECORDIAL Y/O EQUIVALENTE ANGINOSO, CON SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, NO VASOESPASMO, ACEPTA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA, O SINTOMATOLOGIA URINARIA. AL EXAMEN FISICO
CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE PARAMETROS DE ALTERACION, CON CAMBIOS CERVICALES. DADO CLINICA DE PACIENTE
DECIDIDO DAR EGRESO CON SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES EN GENERAL, YA CUENTA CON SEGUIMIENTO POR
CONSULTA EXTERNA.
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OTROS DIAGNOSTICOS
ANTECEDENTES
DIAGNOSTICOS
Codigo Descripción Diagnostico Observaciones Impo
G1P0A0 DOLOR ABDOMINAL FUERTE RIESGO A APENDICES ☑
INDICACIONES MEDICAS
TIPO
Salida
DESCRIPCION: SIGNOS DE ALARMA VOMITO Y DOLOR ABDOMINAL ALTO RIESGO: al presentar los síntomas mencionados cuando se
sienten al tiempo debe hacer consulta inmediatamente por urgencias. ACTIVIDAD ABDOMINAL : La presencia de fuertes dolores hace
que el abdomen se ponga duro con dolores en el estomago y vomito constante, se debe consultar si: Si se presenta con más de 2
semanas cada 3 min. por lo menos por 1 hora con una duración cada una de 30 segundos. si se presenta antes de la semana 2 en un
número mayor de 6 días o si se presenta cada vez más frecuentes, intensos y duraderas. Si estos no pasan después del tiempo
mencionado acceda a urgencias. Un de estos deberá ser soportado mínimo por 60 seg. VOMITOS Y dolores abdominales como esta
mencionada debe ser tratada aun mas cuando no se encuentra la causa.
Profesional: JOHN MAURICIO CORREDOR GARCIA
Registro Profesional: 1072661620
Especialidad: MEDICINA GENERAL Firma:
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INDICACIÓN MEDICA
Fecha Indicación : 26/10/23 16:45 P.M NUMERO DEL INGRESO
Nombre Paciente : TATIANA DEL CARMEN CONTRERAS NIETO 315525
Edad Del Paciente: 23 AÑOS Folio : 9
Entidad : CAJA DE COMPENSACION
Teléfono : 3243022979 Historia Clínica No.
Dirección : Carrera 157a#136-36 1050456441
Profesional: JOHN MAURICIO CORREDOR GARCIA
Registro Profesional: 79531789
Especialidad: MEDICINA GENERAL
LICENCIADO A: [ CLÍNICA NUEVA E.P.S] NIT [860090566-1] Firma:
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Tipo Indicación: Salida
Detalle:
PACIENTE INGRESA CON VOMITO, DOLOR ABDOMINAL FUERTE
EA PACIENTE DE 23 AÑOS G1P0A0 CON VOMITO EXCESIVO Y DOLOR ABDOMINAL INGRESA POR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 6 HRS DE
EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR EN HIPOGASTRIO TIPO COLICO DE FUERTE INTENSIDAD INTERMITENTE IRRADIADO, MOTIVO POR LO QUE CONSULTA.
CONVASOESPASMO, SIN SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS
MEDIO RIESGO, INGRESA POR DOLOR PELVICO Y PERINEAL. DOLORES FUERTES EN EL ESTOMAGO. HEMORRAGEA. SANGRADO BAJO. ACTUALMENTE
ASINTOMATICA. AL MOMENTO DE LA VALORACION, ALERTA AFEBRIL HIDRATADA, SINBAJO GASTO CON SIGNOS CLINICOS DE HIPOERFUSION TISULAR, ACEPTA
DOLOR PRECORDIAL Y/O EQUIVALENTE ANGINOSO, CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO VASOESPASMO, ACEPTA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA,
O SINTOMATOLOGIA URINARIA. AL EXAMEN FISICO CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE PARAMETROS DE ALTERACION, CON CAMBIOS CERVICALES. DADO
CLINICA DE PACIENTE DECIDIDO DAR EGRESO CON SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES EN GENERAL, YA CUENTA CON SEGUIMIENTO POR CONSULTA
EXTERNA.
SIGNOS DE ALARMA VOMITO Y DOLOR ABDOMINAL ALTO RIESGO: al presentar los síntomas mencionados cuando se sienten al tiempo debe hacer consulta
inmediatamente por urgencias. ACTIVIDAD ABDOMINAL : La presencia de fuertes dolores hace que el abdomen se ponga duro con dolores en el estomago y vomito
constante, se debe consultar si: Si se presenta con más de 2 semanas cada 3 min. por lo menos por 1 hora con una duración cada una de 30 segundos. si se presenta
antes de la semana 2 en un número mayor de 6 días o si se presenta cada vez más frecuentes, intensos y duraderas. Si estos no pasan después del tiempo
mencionado acceda a urgencias. Un de estos deberá ser soportado mínimo por 60 seg. VOMITOS Y dolores abdominales como esta mencionada debe ser tratada
aun mas cuando no se encuentra la causa.
Profesional: JOHN MAURICIO CORREDOR GARCIA
Registro Profesional: 79531789
Especialidad: MEDICINA GENERAL
LICENCIADO A: [ CLÍNICA NUEVA E.P.S.] NIT [860090566-1] Firma:
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