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El documento es un formulario de la Asociación de Moto Taxi 'Hábitat II' que recopila información sobre la propiedad, afiliación, y daños de un vehículo de moto taxi. Incluye detalles como el número de cuenta bancaria, nombre del banco, y una lista de daños con costos de reparación. También se adjuntan documentos relevantes como fotocopias y una declaración jurada.

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ASOCIACION DE MOTO TAXI

“HABITAT II”
PERSONERIA JURIDICA 2017/290
FORMULARIO #1

ITEM CONCEPTO DETALLE

1.- RUAT para demostrar la propiedad o documento de Fotocopia adjunta


transferencia

CERTIFICACION OTORGADA POR LA FEDERACION, NO aplica


2.- sobre su afiliación y custodia (solo si no se cuenta con el
requisito n#1)
SOAT
3.- Fotocopia adjuntada

NUMERO DE CUENTA BANCARIA/billetera móvil 974499-000-001


4.-
NOMBRE DEL BANCO o a nombre de quien sale el RONALD BARRANCO
5.- cheque CUELLAR
( AFECTADO)
Numero de celular del afectado
6.- 78048961
NOMBRE DE LA FEDERACION Federación de transporte de
7.- moto taxis “2 de septiembre”
D5(COTOCA)
TALLER MECANICO que repara el automotor (si aplica)
8.- TALLER DE MOTOS
“BELTRAN”
RECIBOS O FACTURAS de la reparación (si se cuenta
9.- con ellos) Documento adjunto

CATEGORIA DE DAÑOS: Moto BAJAJ 150 CC


10.- A) Daños leves (reparación de culata) PLACA 5525-UIY
B) daños graves (reparación de culata y de cilindro -medio C) DAÑOS GRAVISIMOS
paquete) FECHA DEL DAÑO 01/03/26
C) Daños gravísimos (reparación de motor completo) CARBURADOR 290 bs.
MEDIDOR DE COMBUSTIBLE
150 bs.
GUIA DE VALVULAS 360bs.
EMPAQUETADURA 115 bs.
ACEITE DE MOTOR 160 bs.
CDI 80 bs.
CILINDRO 955 BS
CADENILLA DEL MOTOR 220
CIGÜEÑAL 1050 BS
GRUPO DE CAJA 410 BS
GRIFO DE TANQUE 45 bs
CAMBIO DE VALVULA 280 bs.
TESADORES DE CADENILLA
95 BS

TRABAJO 450 bs.

TOTAL: 4210 bs.

DECLARACIÓN JURADA no notariada, ni confirma de


11.- abogacía Documento adjuntado

CARNET DE IDENTIDAD DEL AFECTADO


12 5340240 SC

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