PRÁCTICA 04
ELECTROCARDIOGRAFÍA
I. INTRODUCCIÓN
El electrocardiograma (ECG) es un estudio simple, no invasivo, que registra la
actividad eléctrica del corazón. Esta actividad es la suma de pequeños cambios en el
voltaje extracelular, producidos por el movimiento de corrientes a través de canales en
los miocitos cardiacos. El ECG puede utilizarse para detectar anomalías
anatomofuncionales, tales como alteraciones en el ritmo cardíaco, en el sistema de
conducción, isquemia e infartos miocárdicos, alteraciones en la excitabilidad
producidas por cambios en las concentraciones de electrolitos y efectos de diversos
medicamentos. También proporciona información acerca de la anatomía cardiaca, por
ejemplo, en casos de insuficiencia cardiaca, donde el corazón aumenta su tamaño.
Las células miocárdicas son células musculares estriadas que pueden contraerse
debido a la presencia de proteínas como actina y miosina que forman parte de la
unidad contráctil del músculo: el sarcómero. Los miocitos adyacentes tienen
continuidad en su citoplasma a través de discos intercalares (uniones tipo nexo) a
través de los cuales se puede transmitir un estímulo eléctrico, esto explica que el
músculo cardiaco funcione como un sincitio. Además de las células contráctiles del
corazón, existen células miocárdicas especializadas en generar y conducir los
estímulos eléctricos a todo el miocardio.
En condiciones normales, la generación del impulso eléctrico se origina en el nodo
sinoatrial (SA), el cual se propaga por los 3 haces internodales hasta alcanzar el nodo
atrioventricular (AV), después de un retraso de aproximadamente 100 ms, continúa por
el Haz de His y las Fibras de Purkinje que lo distribuyen hacia todo el miocardio
ventricular para poder producir la sístole ventricular. Conforme el impulso se propaga
por el corazón, la membrana de las células se despolariza y repolariza, lo que genera
dipolos eléctricos: regiones con diferencias de carga en la superficie de las células.
Los dipolos individuales se suman y generan vectores eléctricos que tienen magnitud,
dirección y sentido. Estos vectores representan corrientes que se conducen fácilmente
por el líquido extracelular y que podemos registrar en la superficie del cuerpo. El ECG
es la gráfica de estas corrientes respecto al tiempo.
Cuando un vector eléctrico se acerca a un electrodo de registro, se observará una
deflexión positiva en el trazo y cuando se aleja de este electrodo, se observará una
deflexión negativa. En el último caso, si el vector es perpendicular a la línea entre el
electrodo de registro y el de referencia, no se observará ningún cambio. En el ECG,
cuando un vector es horizontal y se dirige hacia el lado izquierdo de la persona se dice
que el vector está en 0°, a partir de este punto de referencia la escala de los vectores
rota en sentido de las manecillas del reloj.
Para registrar el vector eléctrico
generado por la actividad cardiaca,
se utiliza un sistema de
derivaciones en dos planos
perpendiculares entre sí, el plano
frontal hay 6 derivaciones de los
miembros y el plano transversal u
horizontal las derivaciones
precordiales (V1 – V6). Cada
derivación es un eje sobre el cual el
corazón proyecta su actividad
eléctrica, es decir, cada derivación
proyecta una cara del corazón:
▪ Septal: V1, V2
▪ Anterior: V3, V4
▪ Inferior: II, III y aVF
▪ Lateral superior: I, aVL
▪ Lateral inferior: V5, V6
El ECG de 12 derivaciones (3 bipolares, 3 monopolares extendidas y 6 monopolares
precordiales) se obtiene colocando al paciente decúbito supino y conectando 4
electrodos a las extremidades y 6 electrodos en la superficie del tórax. Para las
derivaciones bipolares, se utilizan los electrodos colocados en las extremidades
superiores y en la pierna izquierda, la derivación I mide la diferencia de potencial entre
ambos brazos, la derivación II compara el potencial en el brazo derecho con la pierna
izquierda y la derivación III mide la diferencia de potencial entre el brazo y la pierna
izquierdos (la pierna derecha sirve como referencia). Se puede ver que estas
derivaciones bipolares forman un triángulo equilátero (triángulo de Einthoven), con el
vértice en la ingle y los otros dos extremos en los hombros, dando como resultado las
derivaciones unipolares (Fig. 1), cuando estas se pasan a un plano cartesiano se
obtiene el sistema de referencia axial, también llamado círculo de Cabrera (Fig. 2).
Este sistema es útil cuando queremos conocer el eje de orientación del corazón.
Para las derivaciones monopolares (aVR, aVL, aVF y derivaciones precordiales
V1-V6), se mide la diferencia de potencial entre un electrodo de registro y la
combinación de los potenciales registrados en las otras derivaciones de las
extremidades. Así pues, con las doce derivaciones podemos “observar” vectores de
despolarización que se propagan en diferentes planos anatómicos del corazón, esto
nos proporciona información invaluable sobre la anatomía y la fisiología de los
sistemas de conducción y contracción del corazón.
Para la interpretación adecuada de un ECG lo primero que se debe saber es la escala
de tiempo y amplitud que se utiliza internacionalmente (Fig. 3).
El ECG (Fig. 4) está compuesto por segmentos (la línea que une una onda con otra sin
incluir ninguna de ellas, normalmente es isoeléctrica), ondas (las deflexiones positivas o
negativas características que se observan en el registro electrocardiográfico) e intervalos (la
porción del ECG que incluye un segmento además de una o más ondas).
Ondas P, QRS, T y U: La onda P representa la despolarización de los atrios, el complejo
QRS la despolarización de los ventrículos, la onda T la repolarización de los ventrículos, la
repolarización atrial queda enmascarada por la magnitud del voltaje del QRS y por último la
onda U que no siempre se observa y se genera por la repolarización de los músculos
papilares (Fig. 4).
Segmento ST: Es un periodo de inactividad que separa la despolarización ventricular de la
repolarización ventricular. Este segmento normalmente es isoeléctrico. Al punto de unión
entre el complejo QRS y el segmento ST se le llama punto J, el cual nos es de utilidad para
identificar cuando existe un desnivel en el segmento ST (Fig. 4).
Intervalo PR: Representa el retraso fisiológico, el cual se mide desde el comienzo de la
onda P hasta el inicio de la onda Q. Cuando dicho intervalo se encuentra acortado podemos
deducir que la conducción atrioventricular está acelerada, fenómeno que sucede en los
síndromes de preexcitación. En contraste, si está alargada la conducción se encuentra
enlentecida, es decir, existe bloqueo de la conducción aurículo-ventricular (Fig. 4).
Intervalo QT: Representa la sístole ventricular o el conjunto de la despolarización y
repolarización ventricular. Este intervalo depende de la frecuencia cardiaca; se acorta
cuando existe taquicardia y se alarga en las bradicardias (Fig. 4 y Tabla 1).
Intervalo RR: distancia entre dos ondas R sucesivas, en un ritmo sinusal, este intervalo
tiende a permanecer constante, la medida de éste determinará la frecuencia cardiaca (Fig.
4).
Antes de analizar la secuencia, morfología, duración y amplitud de estos elementos, para
realizar una interpretación electrocardiográfica correcta se deben analizar el ritmo, la
frecuencia y el eje cardiacos.
Ritmo: El ritmo normal del corazón es el ritmo sinusal, para poder considerar que es sinusal
debe cumplir con las siguientes características:
1. Que exista onda P en todas las derivaciones
2. Ondas P positivas en DI, DIII y aVF, negativa en aVR y difásica en aVL.
3. Una onda P antecede a un complejo QRS.
4. El intervalo RR debe ser constante
Frecuencia cardiaca (FC): existen diferentes métodos para calcular la frecuencia cardiaca.
En este caso explicaremos el más utilizado: El papel del electrocardiograma corre a una
velocidad de 25 mm/s lo que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes
de 0.5 cm y que en un minuto hay 300 de estos cuadros, para calcular la frecuencia
buscamos una onda R, la cual, de ser posible se encuentre en las líneas gruesas de la
cuadrícula, y a partir de aquí contamos el número de cuadros que hay hasta la siguiente
onda R. Por simple regla de tres si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos R habrá los
cuadros calculados, por lo que dividiendo 300 entre el número de cuadros que hay en un
intervalo RR obtendremos la frecuencia cardiaca. Puede suceder que la distancia que hay
en un intervalo RR no tenga un número exacto de cuadros grandes, en este caso se
dividirán entre 1500 los cuadros chicos en un intervalo RR, es importante recordar que este
método solo aplica para cuando existe un ritmo sinusal.
Eje del QRS: el vector medio del QRS puede estimarse a partir de las derivaciones estándar
y monopolares aplicando el sistema hexaxial en el plano cartesiano: se localiza la derivación
más isobifásica, es decir, cuya amplitud es igual a cero, en este caso el vector medio QRS
se encontrará en la perpendicular de la derivación más isobifásica. De esta manera, si el
complejo QRS es isobifásico en aVF, la perpendicular es D1 y en esta derivación el valor
neto del QRS es positivo el eje estará en 0°, pero si es negativo estará en 180° (Fig. 2). El
valor normal del eje cardíaco para un adulto sano es de 0° a 90°.
II. OBJETIVOS
1. Comprender los fundamentos físicos del electrocardiograma.
2. Conocer la importancia de una correcta lectura del electrocardiograma.
3. Analizar el significado de las ondas, intervalos, segmentos y complejo QRS en el
electrocardiograma.
III. MATERIALES
1. Electrocardiógrafo
2. Papel milimétrico para ECG
3. Cables conductores
4. Electrodos de superficie
5. Gel de conducción
6. Papel toalla
7. Camilla
8. Estudiantes voluntarios con consentimiento
IV. PROCEDIMIENTOS
Se tomará un registro electrocardiográfico a los voluntarios con previo consentimiento. Los
voluntarios se descubrirán la región torácica y se colocarán en decúbito dorsal sobre la mesa
de exploración, posteriormente se procederá a colocar los electrodos de acuerdo con los
estándares internacionales (Fig. 5).
Presione en el equipo el botón [ON/OFF] en el teclado para encender o apagar el equipo, a
continuación, ingresar los datos de los voluntarios. Revise que la calibración del equipo se
encuentre a una velocidad de 25 mm/s y 10 mm/mV; por último, presione la tecla [PRINT]
para comenzar la impresión del registro.
1. Con el registro obtenido, determina si los valores son normales de las ondas P, Q, T y
U; complejo QRS, intervalos PR, QT y RR; y los segmentos PR y ST.
1. ONDAS
- Onda P: Es visible antes de cada complejo QRS, indica un ritmo sinusal.
- Onda Q: No se observan ondas Q patológicas (profundas o anchas).
- Onda T: Es concordante con el QRS, positiva en la mayoría de las derivaciones
(excepto en aVR, lo cual es normal), no se observa inversión ni ondas T
picudas.
- Onda U: No es visible, su ausencia es común y normal
2. COMPLEJO QRS: Se encuentra dentro de los límites normales,
aproximadamente entre 0.08 s y 0.10 s (2 a 2.5 cuadraditos). No hay evidencia
de bloqueos de rama (QRS estrecho).
3. INTERVALOS
- Intervalo PR: Se encuentra dentro del rango normal (0.12 s - 0.20 s).
- Intervalo RR: Es regular, lo que confirma un ritmo rítmico.
- Intervalo QT: Es de aproximadamente 0.36 s. Al corregirlo por la frecuencia
(QTc), se mantiene dentro de los rangos normales (generalmente < 0.44 s).
4. SEGMENTOS
- Segmento PR: Se observa isoeléctrico (al nivel de la línea basal), sin infra o
supradesnivel.
- Segmento ST: Es isoeléctrico en prácticamente todas las derivaciones.
2. Haz un análisis del registro electrocardiográfico considerando los siguientes pasos:
▪ Análisis del ritmo
▪ Cálculo de la frecuencia cardiaca
▪ Cálculo del eje eléctrico del QRS
▪ Análisis de la morfología, duración y amplitud de cada segmento, intervalo y onda
3. Elabora y entrega un reporte
Se sugiere analizar algunos ejemplos de registros electrocardiográficos obtenidos de
internet o de algún hospital, a pesar de que algunos de ellos sean patológicos, el
objetivo de estos es únicamente para realizar el cálculo de frecuencia cardíaca, ritmo,
eje y medición de las diferentes ondas, intervalos y segmentos.
V. RESULTADOS
VI. CONCLUSIONES
VII. DISCUSIONES
VIII. REFERENCIAS