LICENCIATURA EN ENFERMERIA
PRACTICA CLINICA DE ENFERMERIA MEDICO-
QUIRURGICA
GRUPO:
7ºD
DOCENTE:
Apodaca Leal Maria De Jesus
ACTIVIDAD:
GUIA DE VALORACION
ALUMNO:
Garcia Chipres Kevin Guadalupe
LUGAR Y FECHA: 18/NOVIEMBRE/2023
UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO PROFESIONAL CAMPUS HERMOSILLO SONORA
1
INDICE No. Pagina
1 INTRODUCCION 3
2 OBJETIVOS (GENERAL Y ESPECIFICOS) 4
3 METODOLOGIA 5
4 HISTORIA DE ENFERMERIA 6
5 VALORACION DE LOS PATRONES (ANAMNESIS Y 7
EXPLORACION FISICA)
6 DOCUMENTACION 13
7 LISTA DE DIAGNOSTICOS 16
8 PLANES DE CUIDADO 17
9 CONCLUSION 21
10 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 22
ANEXOS
2
INTRODUCCION
El proceso de atención de enfermería es un método sistemático y organizado para
administrar cuidados individualizados de acuerdo con el enfoque básico de cada
persona, que responda de forma distinta ante una alteración real o potencial de
salud.
Este proceso de atención de enfermería es un trabajo formal por el cual se redacto
el orden que realiza la enfermería para así llegar al bienestar o bien detectar
alguna
anomalía en el paciente, planteado en los pasos que conlleva todo el proceso.
Este trabajo se vera desarrollado las etapas para llevar a cabo el proceso, las
cuales
son cinco: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.
Comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continua a
través
de la relación enfermera-paciente.
Llevamos a cabo lo que es exploración física la cual centra en: determinar en
profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una
base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las
actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. Se
utilizan cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y
auscultación.
Se omitió la parte de laboratorios debido a que el usuario no se le realizo ningún
examen de laboratorio en el transcurso de mi turno hospitalario.
A continuación, y por medio de la presente, se llevará a cabo el Proceso de
Atención
de Enfermería realizado por ELEN. Kevin Guadalupe Garcia Chipres, para la
asignatura Proceso de Enfermería, el cual se llevó a cabo a lo largo del
cuatrimestre
para presentarse como trabajo y evaluación final.
3
OBJETIVOS
General:
1. Evaluar las necesidades reales y potenciales del paciente, así como detectar
alguna anomalía, como también, trazar objetivos y actividades evaluables.
Especifico:
1. Identificar factores influyentes en la salud del paciente
2. Conocer el medio de información, procedimientos a seguir y
recomendaciones del personal de salud.
4
METODOLOGIA
1.1 LUGAR
Hospital General del Estado de Sonora
1.2 PERIODO
04 de octubre del 2023 al 18 de noviembre del 2023
1.3 UNIVERSO DE TRABAJO
Usuario R.V.V.E
1.4 RECURSOS
1.4.1 HUMANOS
ELEN. Kevin Guadalupe Garcia Chipres
1.4.2 MATERIALES
Guía de valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon, apoyo de escalas
de valoración, termómetro digital, Baumanómetro, estetoscopio, reloj segundero,
frascos con aromas, carta de Snellen, diapasón, libro de apoyo Esneda Martínez,
pluma de color azul BIC, Laptop.
Bell, NANDA, NIC Y NOC.
1.4.3 FINANCIEROS
Todos los recursos para materiales de examen físico fueron financiados por el
autor
del presente trabajo (Kevin Guadalupe Garcia Chipres) y los materiales propios de
la atención del usuario fue proporcionados por el autor del presente trabajo.
5
HISTORIA DE ENFERMERIA
DATOS SOCIALES BASICOS
R.V.V.E femenina de 37 años de edad, nacida el 26 de febrero del 1986. Tiene
domicilio al norte de la ciudad de Hermosillo, Sonora, México. El usuario propone
a A.C.G para contactar
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: Fistula derecha, inflamación de la bilis (colecistitis)
NO PATOLOGICOS: R.V.V.E refiere no tener todas sus vacunas completas en la
Cartilla Nacional de Vacunación.
HEREDOFAMILIARES
El usuario es la primero de tres hijos. Refiere tener antecedentes heredofamiliares
por línea materna sobre padecimientos de hipertensión lo cual esta en tratamiento
diario.
6
VALORACION INTEGRADA POR LOS PATRONES DE SALUD.
1. PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCION DE LA SALUD
R.V.V.E menciona que su estado de salud es regular debido a que suele
enfermarse no muy seguido, su estado de salud en este momento percibe un dolor
en la parte del epigastrio en el abdomen. Menciona lavarse los dientes dos o
menos veces al día, se baña a diario y suele cambiarse de ropa cada vez que
realiza su baño corporal, mantiene su lavado de manos diario antes y después de
comer y de ir al escusado.
Usuario menciona no consumir tabaco, refiere ya no consumir bebidas
alcohólicas.
R.V.V.E indica que no realiza revisión dental desde hace 2 años y medio, después
de verse realizado una extracción del tercer molar.
CONDICIONES DE VIVIENDA
El material de vivienda del usuario nos hace mención que es de concreto,
realizada con sus respectivos materiales (grava, arena, etc). Refiere que cuenta
con ventilación artificial, indica que el número de habitaciones es de 6 contando
cocina, sanitario, sala y sus 2 habitaciones para descansar, la iluminación utilizada
es artificial. Nos menciona que la ubicación del sanitario se encuentra dentro del
hogar, la cual cuenta con drenaje. Nos refiere asear su hogar diariamente para
eliminar la suciedad que se puede presentar tanto vectores como cucarachas y
moscas utilizando insecticidas para su eliminación.
2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
DESAYUNO COMIDA CENA
Huevo (2 huevos) Pollo (120 gramos aprox) Papas 2
Licuado de frutos (300
ml)
Papas (2) Carne roja (100 gramos Chorizo 80 gramos aprox
Rebanadas de jamón (2) aprox)
Frijoles (1 cucharada) Pescado (150 gramos Frijoles 1 cucharada
aprox)
7
Indica R.V.V.E no degradarle ningún alimento, ingiere 2 litros de agua a diario y
una taza de café de 200 ml aproximados cada mañana al despertar. Refiere
que su apetito se encuentra normal hasta el momento, indica que en sus
últimos 3 meses ha subido la cantidad de 3 kg en la estancia, Niega dificultades de
deglución, no presenta ningún tipo de problema.
Examen físico:
Temperatura corporal de 36.2 ºC en el área axilar derecho, con un peso de 105kg
y una talla de 172cm. Piel de color clara, con heridas de cicatrización en la parte
inferior del muslo de la pierna izquierda y en la fosa iliaca derecha del abdomen.
Cabeza y cuero cabelludo
Cabeza de forma ovalada, de 56 cm de diámetro, simétrica. Cuero cabelludo
anormal (se ve resecación, grasoso) tiene puntas secas, buena implantación, color
negro.
Cara
De forma ovalada, proporcional al cuerpo, simétrica e integra. Sin movimientos
involuntarios (VII par craneal: facial), presencia de lunares en la zona maxilar y
frontal de la cabeza. Sensibilidad presente (V par craneal: trigémino).
Cavidad bucodental
Labios simétricos, sin dolor o zonas dolorosas, buen estado de maxilar, encías,
frenillo, faringe y arcos en estado normal, lengua con poco aspecto de color blanco
debido a falta de un correcto lavado bucal. El Aspecto de la dentadura es color
amarillento debido a que no hace lavado correcto. Presencia del reflejo nauseoso
(X par craneal: vago) sin obstrucción, buena protrusión de la lengua (XII par
craneal: Hipogloso).
Piezas dentales incompletas (31 dientes íntegros falta tercer molar). Sin presencia
de caries, sin molestias, sin dolor.
Abdomen globoso, con circunferencia de 111 cm, integras con presencia de
masas y dolor abdominal. Al percutir se logra escuchar sonidos estomacales en el
intestino delgado y grueso. Presencia de cicatriz en la parte de la fosa iliaca
derecha.
PATRON DE ELIMINACION
R.V.V.E nos indica que su evacuación intestinal es de 3 a 4 veces al día, nos
refiere que siempre a sido así. Da mención que su habito de evacuación urinaria
se encuentra normal sin ninguna dificultad para llevarla a cabo.
Examen físico:
8
Paciente indica que tiene evacuación urinaria de 4-5 veces por día, con
características tipo 3 en la escala de Armstrong presentando estar suficientemente
hidratado; tiene una evacuación intestinal diaria de 2 a 3 veces al día con
características tipo 6 según la escala de Bristol. Las defecaciones son blandas,
pastosas o acuosas.
PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Refiere cambios en función cardiaca como palpitaciones al realizar alguna
actividad, en ocasiones siente cambios en la respiración a causa de fatiga.
Menciona tener cambios en estado vascular periférico con la presencia de
cambios neuromusculares como calambres y dolor de piernas.
ACTIVIDAD 0 1 2 3 4
Baño/higiene X
Comer/beber X
Vestirse/arreglarse X
Evacuación X
intestinal
Evacuación X
vesical
Caminar X
Limpieza/arreglo X
del hogar
Ir de compras X
Cocinar X
Subir escaleras X
Movilizarse X
Trabajar X
independiente 0
Con aparato auxiliar 1
Ayuda de otros 2
Ayuda de otros y equipo 3
Dependiente/ 4
incapacitado
Exploración física:
Tórax
9
forma de normal en la caja torácica, integra y adaptada al cuerpo. Sin presencia
de masas, sin dolor y no hay deformidades en músculos torácicos. De color
proporcional al resto del cuerpo.
Pulmones
Frecuencia respiratoria de 16 x`, rítmico y normales.
Corazón
Pulso radial: frecuencia de 85 x`, lleno y rítmico y tensión media. Presión arterial
de 130/80 (Normotenso) mmHg.
Musculo-esquelético
Simetría normal en todas las partes del cuerpo, capacidad de movilización
completa. Fuerza en miembros superiores de 4 y miembros inferiores de 4 (donde
0 es sin contracción muscular y 5 arcos de movimiento completo y resistencia
fuerte). Sensibilidad, temperatura conservada, buena resistencia y color
proporcional al cuerpo.
Reflejos osteotendinoso bicipital presente, reflejo rotuliano presente, reflejo plantar
presente.
3. PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO
R.V.V.E refiere dormir 9 horas diarias de las 23:00 horas a 8:00 horas, suele tener
una siesta al día de aproximadamente 1 hora, el método que usa para relajación a
la hora de la siesta es escuchar música en su habitación.
4. PATRON COGNITIVO/PERCEPTIVO
R.V.V.E refiere la audición dentro de los límites de normalidad en ambos oídos,
suele percibir vértigo en algunas ocasiones del día. Indica no utilizar de apoyo
lentes para así realizar lectura de sus aparatos electrónicos.
Usuario menciona que el escuchar y leer es la manera más fácil de entender las
cosas, siendo así que puede recordar lo que se le indica. Se considera una
persona consiente y concentrada en todo lo que realiza.
Examen físico (pares craneales I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X,XI,XII)
Ojo
Aparato lagrimal permeable e integro; conjuntiva bulbar de color blanca y palpebral
rosada, ambas húmedas e integras. Cornea integra y transparente, sensibilidad
presenta. Iris de color negro, pupilas igualadas y redondas, reacción a la luz,
pupilas iguales y redondas. Con buen movimiento ocular.
10
Oído
Pabellón auricular: íntegros sin irritación ni malestar, situados en región temporal.
Conducto auditivo muestra paredes de piel lisa, sonrosada, con pelos en el
segmento inicial, alguna descamación córnea y cierto contenido de cerumen de
consistencia blanda.
Audición intacta con técnica de rose de dedos a una distancia de 12 cm, en
prueba de Rinne y Weber se encuentra por el momento sano.
Gusto
Sin problemas para detectar el sabor del café, ni de la menta. Sin alteración en la
sensibilidad en la prueba del tacto. (par craneal IX Y X).
Nariz
Nariz externa: proporcional a la cara, tabique recto, simétrico, sin presencia de
aleteo nasal, no hay presencia de dolor. Vestíbulo nasal con vellosidad, mucosa
pálida, tabique derecho, senos frontales sin masas ni secreciones. Detecto sin
problemas el olor del tabaco y algodón de azúcar.
Memoria intacta recuerda bien el pasado de su infancia y sus antepasados, dentro
de la escala de Glasgow obtuvo una puntuación de 13 (leve)
5. PATRON AUTOPERCEPCION Y CONCEPTO DE SI MISMO
Refiere no tener ninguna preocupación en relación de alguna enfermedad y/o
hospitalización debido a que menciona que confía en el personal que lo atiende y
Dios lo protegerá siempre.
R.V.V.E indica que tiene temor a causa del fallecimiento de su un familiar.
Menciona estar conforme a su forma de ser debido a ser una persona alegre, feliz
y solidaria. Comenta que no ha querido acabar con su vida esta conforme con lo
que siempre a vivido.
6. PATRON ROL/RELACIONES
Usuario menciona recibir apoyo de su familia, por el momento se encuentra en el
hospital general del estado siendo apoyada por los familiares. Indica que se le
facilita la comunicación con sus compañeros y con la persona que se le acerque,
menciona adaptarse al ambiente de su estancia.
7. PATRON SEXUALIDAD/ REPRODUCCION
11
Usuario indica llevar vida sexual activa en estos momentos, menciona cuidarse
con preservativo (condon).
Paciente indica estar satisfecho con el numero de hijos que tiene.
8. PATRON DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Usuario indica estar bien por el momento, ningún problema de estrés o ansiedad,
menciona que cuando presenta alguna situación suele caminar y leer para
confrontarlo.
9. PATRON DE VALORES Y CREENCIAS
Usuario refiere practicar la religión católica, menciona no tener ningún tipo de
restricción, suele no acudir a la iglesia, indica practicar los valores como respeto,
valor y amor hacia la creencia y religión.
12
DOCUMENTACION
2.4.1 DATOS DE IDENTIFICACION Y ANTECEDENTES PERSONALES
R.V.V.E femenina de 37 años de edad, nacida el 26 de febrero del 1986. Tiene
domicilio al norte de la ciudad de Hermosillo, Sonora, México. Se valora el día 04
de octubre del 2023.
1. MATENIMIENTO Y PERCEPCION DE LA SALUD
R.V.V.E tiene un estado de salud regular, por el momento percibe su estado de
salud bien, sin embargo, hablando del cuidado bucodental y higiénico general, no
conlleva las recomendaciones adecuadas según las recomendaciones de la OMS.
Respecto a toxicomanías, no consume alcohol, ni al consumo de tabaco. No es
alérgico a nada.
Respecto a las condiciones de vivienda, cuenta con el equipo y mobiliario para
satisfacer las necesidades básicas, la cual se asea cada día por completo. No
cuenta con ningún vector, por lo cual utiliza las medidas de control necesarias y no
tiene convivencia con animales domésticos.
Por lo anterior, este patrón se considera: FUNCIONAL
NUTRICIONAL METABOLICO
R.V.V.E no consume suplementos alimenticios. Su número de ingesta alimenticia
al día son 3 incluyendo desayuno, comida y cena, usuario con un consumo
moderado de grasas y carbohidratos, por lo cual su dieta no es balanceada según
el plato del buen comer. No le desagradan ningún tipo de alimento.
Al realizar examen físico se observa la piel y mucosas poco hidratada. No
presenta algún tipo de lesiones o heridas en proceso de cicatrización, presenta
drenes en la parte lateral del abdomen. En la cabeza y cuero cabelludo no se
encuentran anomalías, integro y sin alteraciones. Un índice de masa corporal de
27.3 que se considera sobrepeso según la NOM 008. En el cuello se puede palpar
la arteria carotidea sin ningún problema. Labios simétricos, gruesos de color
rosado claro, sin dolor o zonas dolorosas, buen estado de maxilar, encías, frenillo,
lengua, amígdalas, faringe y arcos en buen estado. Presencia del reflejo nauseoso
13
(X par craneal: vago) sin obstrucción, buena protrusión de la lengua (XII par
craneal: Hipogloso).
Por lo anterior, este patron se considera: DISFUNCIONAL
2. ELIMINACION
R.V.V.E tiene evacuación de 4-5 veces por día, con características tipo 3 en la
escala de Armstrong presentando no estar suficientemente hidratado, región
perineal sin alteraciones; tiene una evacuación intestinal diaria de 2-3 veces al día
con características tipo 6 según la escala de Bristol. Con presencia de
estreñimiento pero sin alteraciones. Región perianal sin alteraciones.
Por lo anterior, este patrón se considera: RIESGO DE DISFUNCION
3. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
No hay cambios en la función cardiaca y/o respiratoria del usuario (solo lo hay
cuando sale a caminar por varios minutos). El diafragma del usuario y la caja
torácica funciona de forma normal al inhalar y exhalar, cuenta con sus 24 costillas,
simétrica, integra y proporcional al cuerpo. La toma de signos vitales dentro del
rango de lo normal. Capacidad de movilización completa. Forma de normal en la
caja torácica (en las costillas falsas), integra y adaptada al cuerpo. Sin presencia
de masas, sin dolor y no hay deformidades en músculos torácicos. De color
proporcional al resto del cuerpo.
Por lo anterior este patron se considera: FUNCIONAL
4. SUEÑO DESCANSO
Usuario con horas de sueño dentro del rango de lo normal según la OMS (9 horas
de sueño) No necesita apoyos para dormir. No presenta alteraciones referentes al
llevar a cabo actividades cotidianas.
Por lo anterior, este patrón se considera: FUNCIONAL
5. COGNITIVO PERCEPTIVO
Usuario no tiene dificultad para percibir y distinguir los oles, sabores y sonidos. Sin
alteración alguna. Sin embargo requiere de limpieza dental correcta. Órganos
sensoriales íntegros, sin alteraciones Pares craneales sin alteraciones (I: olfatorio,
II: optimo, III: motor ocular común, IV: patético, V: trigémino, VI: motor ocular
externo, VII: facial, VII: auditivo).
14
Por lo tanto, este patron se considera: EN RIESGO DE DIFUNCION
6. AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
R.V.V.E se describe como una persona ALEGRE; suele estar conforme con su
imagen corporal y con la vida que lleva a cabo. En los últimos días no ha tenido
cambios importantes y sorpresivos en su vida. Lo que le ayuda a estar feliz y
relajado es leer y caminar.
Por lo anterior, este patron se considera: FUNCIONAL
7. ROL-RELACIONES
Usuario por el momento se encuentra en el HGE. Su sistema de apoyo es el
mismo y su familia, tiene una buena comunicación con enfermeros y familiares, no
presenta algun riesgo de comunicación.
Por lo tanto, este patron se considera: FUNCIONAL
8. SEXUALIDAD Y REPRODUCCION
Paciente refiere tener contacto sexual con una persona manteniendo su vida
sexual activa. Órganos genitales íntegros.
Por lo tanto este patron se considera: RIESGO DE DIFUNCION
9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Usuario menciona que presenta estrés de 1-2 veces al mes, llevando buenas
acciones para controlar el estrés y le es fácil recuperarse. Las acciones que
realiza para controlar la tensión o estrés son caminar o leer.
Por lo tanto, este patrón se considera: RIESGO DE DISFUNCION
10. VALORES Y CREENCIAS
La religión que practica es (católica) no tiene restricciones para seguir indicaciones
medicas o de enfermería. Lo mas importante y lo que mas le da consuelo en su
vida es estar bien de salud.
Por lo anterior, este patrón se considera: FUNCIONAL
15
LISTA DE DIAGNOSTICOS
Dominio 12 clase 21
Dolor agudo r/c cólico biliar m/p expresión verbal
Dominio 11 clase 1
Riesgo de infección r/c colostomía m/p higiene inadecuada a la herida
16
17
18
19
CONCLUSION
Paciente con siglas R.V.V.E llego a consulta por su propio pie con motivo de
chequeo y valoración del estadio de salud, se le detecto colecistitis de acuerdo
con la guía de valoración de Marjory Gordon, se le recomienda al paciente realizar
pruebas de laboratorio para ayudarlo a conservar su estado de salud como
recientemente se encuentra, por otra parte, realizar cirugía para retirar vesícula
biliar debido a su problema presentado acabo.
21
20
BIBLIOGRAFIA
Valoración del estado de salud; atención primaria; ESNEDA MARTINEZ G.
JULIA LERMA G. UNIVERSIDAD DEL VALLE [Link] edición Washinton D.C 1990
SEGOB. “NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la
obesidad, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2016, Para
el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.” (25 de enero del 2017).
ANEXOS
Guia de valoración de los patrones funcionales de Marjory Gordon
Escalas utilizadas:
Escalas de Brisol
Escalas de Armstrong
Plato del buen comer
Jarra del buen beber
Recomendaciones de la OMS
NANDA
NIC
NOC
22
21