RUTOGRAMA
FSIHO-009
Yo, _______________________________________________________ , titular de la Cédula de Identidad No. _____________________, domiciliado en
__________________________, Estado _____________________, en mi condición de empleado de la empresa North American Blue Energy Partners
(NABEP) donde ejerzo el cargo de: ________________________________________, para efectos de lo establecido en el Art. 69 numeral 3 de la Ley
Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), por medio de la presente declaro:
PRIMERO: Mi dirección de habitación actual es:
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
SEGUNDO: Que mi horario de trabajo habitual es:
Horario normal
De ________________ desde las ___________ hasta las ___________ y desde las ___________ hasta las ___________
Horario Rotativo
Tipo de Rotación: ____________________desde las ___________ hasta las ___________ y desde las ___________ hasta las ___________
TERCERO: Que la ruta habitual, medios de transporte y lapsos de tiempo aproximados para acudir al centro de trabajo NABEP en el cual presto mis servicios
y que se encuentra ubicado en_______________________________________________________________________, Ciudad Ojeda, Estado Zulia,
en mi recorrido habitual son las siguientes:
Hora de salida (domicilio): ___________________________ Tiempo de viaje __________________ min aprox.
Medio de Transporte:
A pie Vehículo propio Transporte Público Taxi Transporte NABEP Otro: ___________________
Ruta Habitual (Describa su ruta habitual sin vías alternas)
CUARTO: Que la ruta habitual, medios de transporte y lapsos de tiempo aproximados para retornar desde mi centro de trabajo ubicado en
_________________________________________________________________________, Ciudad Ojeda, Estado Zulia hasta mi domicilio, en mi recorrido
habitual son las siguiente:
Hora de salida (centro de trabajo): ___________________________ Tiempo de viaje __________________ min aprox.
Medio de Transporte:
A pie Vehículo propio Transporte Público Taxi Transporte NABEP Otro: ___________________
Ruta Habitual (Describa su ruta habitual sin vías alternas)
Asimismo, me comprometo a notificar por escrito a mi empleador cualquier cambio en mi dirección de habitación o en mi recorrido habitual
desde o hacia mi centro de trabajo, dentro de las 24 horas siguientes a su ocurrencia; en consecuencia, mientras no cumpla con dicha
notificación se entenderá para los efectos legales como “mi recorrido habitual” el indicado en este documento. Igualmente declaro que los
datos expuestos en el presente documento son verídicos y autorizo a mi empleador para su verificación.
Nombre Supervisor Recibido y Enterado
Inmediato Trabajador (a)
Cédula Cédula
Fecha de Divulgación Fecha de Divulgación
Firma Firma
Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho
Rev. 0, 15-07-2025 NORTH AMERICAN BLUE ENERGY PARTNERS 1
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