CUERNAVACA,MORELOS, A ____________________ DE __________________________ 20_______
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
NACIONALIDAD:__________________________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: _____________________________ RÉGIMEN_____________________________________
OCUPACIÓN: ____________________________________________________________________________
DOMICILIO:CALLE: _______________________________________________________________ NÚMERO
COLONIA: __________________________________________________________ CP: _________________
DELEGACIÓN Y/0 MUNICIPIO: ______________________________________________________________
CIUDAD: __________________________________ ESTADO _____________________________________
R.F.C.: ____________________________________ CURP: _______________________________________
TÉLEFONO(S):FIJO: ____________________________ CELULAR: _________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: __________________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN VIGENTE (CREDENCIAL PARA VOTAR Y/0 PASAPORTE-QUE NECESARIAMENTE
DEBERA EXHIBIR EN ORIGINAL EL DIA DE LA FIRMA DE LA ESCRITURA): ________________________
FIRMA
EXP.NÚM.______________