SINDROME COMPARTIMENTAL
DRA. FRANCY NIEVES
Síndrome compartimental
Hay disminución de la perfusión en una extremidad y solamente tenemos 6 horas para
salvarla.
Definición: Es una elevación de la presión intracompartimental (intersticial), por arriba de
la presión de perfusión capilar dentro de un compartimento osteofacial cerrado, con
compromiso del flujo sanguíneo en músculo y nervio, lo que condiciona daño tisular.
Puede ser ocasionado por causas internas, externas o ambas.
Causas internas (desde el compartimento): Extravasación de líquidos, por ejemplo:
● Cuando se necesita hidratar a un paciente rápidamente, le administran los líquidos
por fuera de la vena y ocurre la extravasación.
● Mordedura de serpiente: La necrosis que ocurre en el músculo debido al veneno
produce un marcado edema y extravasación de líquidos.
● Fracturas
Causas externas:
● Vendajes y yesos apretados: Producen incapacidad de la distensión del edema
normal.
● Quemaduras: La formación de escaras secas no permiten la elasticidad de la piel,
se comportan como una especie de banda externa.
Ese aumento de la presión intersticial, al afectar la perfusión capilar, produce una
isquemia, que va a generar al mismo tiempo más liberación de sustancias, lo cual
perpetúa el aumento de la presión, generando primero una isquemia muscular y nerviosa,
y finalmente una compresión sobre las arterias, que produce isquemia total. Produce
DAÑO MUSCULAR IRREVERSIBLE, porque ocasiona fibrosis muscular, incapacidad
funcional, disminución de elasticidad, de la movilidad y de la fuerza normal. Igualmente
sucede para los nervios, donde la isquemia llega a ser tan fuerte que produce una lesión
completa, por tanto se genera HIPOESTESIA O ANESTESIA TOTAL de la zona del
nervio afectado.
Historia:
● Descrito por Volkman (1881). Observación de secuelas luego de tener un
torniquete por largo tiempo. Describió casos de niños que presentaron secuelas de
una fractura del miembro superior, que consistían en una mano totalmente en
flexión por contractura de los músculos flexores, la función de esos músculos se
perdió por la fibrosis e igualmente se perdió la sensibilidad del nervio radial y
mediano, generando hipoestesia, quedando una mano totalmente inútil sin función
ni sensibilidad.
● Bardenheuer (1911) describe la primera fasciotomía como técnica de tratamiento.
● En 1940, se describe las 6P para ayuda diagnóstica del síndrome compartimental.
Epidemiología:
● La incidencia es mayor en hombres, 7 veces más.
● La fractura de tibia es la más involucrada.
● Síndrome compartimental del corredor o del deportista, es de baja energía debido
a impacto constante diario, se produce edema muscular a consecuencia de un
ejercicio físico excesivo el cual puede producir un aumento de la presión interna y
desencadenar un síndrome compartimental.
● Si hay heridas o se sospecha fractura abierta, no descartarían el desarrollo del
síndrome, se daña la fascia, pero muy poco. Esto también aplica para la cirugía,
no sirve una fasciotomía pequeña.
Etiología
● Por aumento del volumen interno.
o Sangre.
o Edema.
o Fluidos.
● Por disminución en el tamaño del compartimento.
o Vendajes externos.
o Suturas a tensión.
o Escara de quemaduras.
Fisiopatología:
S.C.A: Síndrome compartimental agudo.
Son 2 las estructuras que se dañan: El músculo y el nervio. El paciente presenta DOLOR
(PRIMER SÍNTOMA, es intenso, persistente a pesar del manejo analgésico adecuado)
producido por la isquemia muscular y ALTERACIÓN EN LA SENSIBILIDAD (disestesias,
parestesias) producido por la isquemia nerviosa.
Esta situación no es como una elongación del nervio por una fractura, donde el paciente
queda con una paresia pero al cabo de 8 meses se recupera; en el síndrome
compartimental es como si se hubiese cortado el nervio, por lo tanto la recuperación es
muy poco probable porque no hay camino por donde continuar las fibras de recuperación
del nervio. El nervio se recupera de la siguiente manera: hay un camino donde permanece
el nervio y ocurre el proceso de cicatrización, de forma tal que las dendritas siguen
creciendo a través del mismo camino que había allí, y puede llegar a producir otra vez su
función pero se demora muchos meses, porque el nervio se repara 1 mm/ día.
Clínica: 6P. Suceden en el siguiente orden:
1. Parestesias.
2. Pain (dolor).
3. Presión.
4. Palidez (tardía).
5. Parálisis (tardía).
6. Pulseless (ausencia de pulsos).
Uno puede jugarse 5 horas a ver si de pronto el síntoma persiste, revisar si el paciente
está inmovilizado adecuadamente, si se le han puesto los analgésicos adecuadamente,
pero si el dolor está presente después de 3-4 horas, tiene una fractura importante o tuvo
un traumatismo, no niegue la fasciotomía.
La palidez, la parálisis y la ausencia de pulsos es lo más tardío. En un paciente con
ausencia de pulsos ya pasaron las 6 horas y no hay nada que hacer.
Diagnóstico:
● Clínico.
● Exploración física.
● Medir presión intracompartimental.
o < 10 mmHg = normal.
o > 35 – 40 mmHg puede ser indicación de fasciotomía.
o < 30 mmHg entre presión arterial y del compartimento.
o Si esta presión se mantiene durante 6 horas se producen lesiones celular
El diagnóstico es clínico. Medir la presión intracompartimental, es el diagnóstico con
ayuda, pero en el eje cafetero no es posible, el síndrome compartimental se diagnostica
cuando la presión intracompartimental es mayor de 40 mmHg o cuando hay una
diferencia entre la presión arterial y del compartimento menor de 30 mmHg. Es necesario
realizar esta medición en aquellos pacientes que tienen alteración del estado de
conciencia porque no van a referir dolor.
Dispositivos para medir presión intracompartimental:
El catéter intratisular es el más
“hechizo”. Estos sistemas son
similares a los que se usaban
anteriormente para medir la presión
venosa central, posteriormente
apareció el catéter Swan Ganz que es
más seguro.
Se administra un líquido en la
extremidad, luego se cierra la llave, el
compartimento empuja el líquido y
marca un número en el aparato que
indica la presión en mmHg.
● Si el diagnóstico es dudoso se realiza fasciotomía profiláctica.
● Para el paciente con bajo nivel de conciencia es trascendental medir la presión
intracompartimental o hacer fasciotomía profiláctica como en el caso de
diagnóstico dudoso. LA FASCIOTOMÍA PROFILÁCTICA NO ES TRATAMIENTO
ES PROFILAXIS ya que no está tratando el síndrome compartimental porque el
paciente NO lo presenta, usted lo sospecha o cree que le va a dar, y antes de que
le dé, porque no se puede realizar el diagnóstico clínico como en el caso de
pérdida de la conciencia, se realiza la fasciotomía profiláctica. NO SE REALIZA
FASCIOTOMÍA PROFILÁCTICA EN EL PACIENTE QUE TIENE SÍNDROME DE
COMPARTIMENTO DIAGNOSTICADO Y ESTABLECIDO.
Tratamiento:
● Retiro de todo lo que pueda generar aumento de la presión. En los pacientes que
se sospecha síndrome de compartimento por un yeso apretado éste debe ser
retirado.
● Fasciotomía: Tiempo de oro antes de la 6 horas.
INDICACIONES DE FASCIOTOMÍA
ABSOLUTAS RELATIVAS
Síndrome compartimental al ingreso. Isquemia > 6 horas.
Grave maceración de tejidos o fracturas. Choque prolongado.
Lesión combinada arterial y venosa. Ligaduras venosas.
Técnicas de fasciotomía: No es del alcance de ustedes.
Fasciotomia en pierna: El primer sitio más frecuente de síndrome compartimental en
extremidades es la pierna. (por la tibia)
● Se hacen dos incisiones, una lateral y una medial.
● Son 4 compartimentos que hay que abrir.
Líneas puntadas: Compartimentos que hay abrir.
Líneas continuas: Incisión.
La herida de la incisión es muy grande, va desde la parte superior de la tibia y
peroné hasta el maléolo medial o lateral. Al abrir, sale el músculo y así se queda,
porque es muy difícil volver a cerrar.
Fasciotomía en antebrazo: El segundo sitio más frecuente de síndrome compartimental
en extremidades es el antebrazo.
● Se hacen dos incisiones, una por la zona volar, anterior o palmar, se abren dos
compartimentos; y otra por la zona dorsal o posterior, se abre un compartimento.
Fasciotomías profiláctica:
Fracturas complejas de extremidad: Ante esta fractura el ortopedista puede y está
indicado poner un tutor externo y hacer una fasciotomía.
Reimplante de extremidades: Casi siempre que hacen un reimplante de extremidades
hacen fasciotomía profiláctica, porque prácticamente es una lesión combinada de arteria y
vena.
Tomar la decisión de una fasciotomía profiláctica es mucho más difícil que la toma de
decisión para hacer una fasciotomía, porque estamos frente a un paciente que NO TIENE
síndrome compartimental. A veces por el bien del paciente hay que ser exagerado, pero
no cogerlo de rutina y a todo paciente con trauma de extremidades hacerle fasciotomía.
Cierre de la fasciotomía:
● Sutura primaria.
● Injertos de piel.
● Sistema de cordón de zapato: Esta es una técnica que se utiliza, no está
disponible en Colombia, el cirujano coloca unos ganchos con un arito y pone un
hilo en forma de nudo de zapato, medio suelta y apreta el hilo, y así va cerrando la
herida.
En ocasiones primero se sueltan los “cositos” que están pegados a la piel antes de
cerrar, si esto sucede, eso no va a cerrar, el músculo empieza a granular y se
tienen que poner injertos de espesor parcial para cerrar.
En ocasiones se logra hacer la fasciotomía a tiempo donde no había marcado
edema, entonces se quita ese proceso de edema propio de la presión intraluminal,
además se fija la fractura con un tutor externo, o sea que disminuye otro sitio de
sangrado; y la fasciotomía va cediendo, porque el edema baja mucho, se puede
empezar a intentar hacer el cierre, en ocasiones se puede cerrar la fasciotomía a
los 10 días. Si usted nota que está muy desedematizado y apretando puede lograr
cerrar, lo hace; por otra parte, si le gana la granulación al cierre, toca realizar un
injerto para cerrar, porque se intenta afrontar y no se logra porque el músculo está
granulado.
Complicaciones:
● Contractura isquémica tipo Volkman: La extremidad queda totalmente
paralizada porque el músculo no responde ya que no hay nervio o porque el
músculo está completamente fibroso y no se mueve.
● Infección: Puede llevar a sepsis.
● Amputación de la extremidad.
Preguntas:
¿La fasciotomía se puede hacer en primer nivel? En primer nivel no hay nada, es
básicamente consulta externa y se pueden hacer pequeños procedimientos. En segundo
nivel hay especialista, pero hay pocos antibióticos, solo penicilina y oxacilina, no hay
ciprofloxacina ni clindamicina. Entonces son lugares en los que es difícil trabajar. Para
realizar la fasciotomía se requiere un anestesiólogo, entonces se necesita como mínimo
un segundo nivel para hacer este procedimiento. Por ejemplo, si usted está en el Vaupés
o en el Guaviare, que es un segundo nivel, el avión se demora mucho en trasladar al
paciente a un tercer nivel, puede hacer la fasciotomía si se siente capaz para salvar la
pierna y le pone una férula, posteriormente remite al paciente para manejo de tejidos
blandos que se infectan frecuentemente, y si además hay fractura asociada debe ser
valorado por el ortopedista para fijar con un tutor externo.
Recordar: La fasciotomía es el tratamiento del síndrome compartimental diagnosticado y
establecido, por el contrario la fasciotomía profiláctica se hace en un paciente que usted
cree que le va a dar un síndrome compartimental (por el trauma, por una ligadura de
lesión venosa mayor, entre otras), pero NO lo tiene.
¿La técnica de la fasciotomía y la fasciotomía profiláctica es la misma?
Sí, la técnica es la misma.
Hay fasciotomías percutáneas, y de pronto se puede hacer fasciotomía profiláctica
percutánea. La fasciotomía percutánea es aquella que con una tijera grande y con buen
conocimiento de anatomía, se hace una incisión cada 5 – 10 cm, se une las dos heridas y
se deja gran parte de la piel sin abrir, no se va a tener el problema de que se salga el
músculo porque el paciente no tiene síndrome compartimental y el músculo no está
edematizado. Después de hacer la fasciotomía profiláctica, y que pase el evento agudo
que le hizo sospechar que de pronto le iba a causar un síndrome compartimental al
paciente, se lleva a cirugía y se cierra la herida, esa herida se deja cerrar muy fácil porque
nunca estuvo a tensión ni salió el músculo a través de ella.
Por eso la fasciotomía profiláctica se hace en reimplante de manos, porque no se va
hacer un reimplante y dejar abierto; lo mismo en una herida donde solamente se lesionó
la arteria, el cirujano vascular ve la necesidad de hacer una fasciotomía profiláctica
porque duró mucho tiempo la cirugía, realiza este procedimiento de manera percutánea
porque de pronto el paciente hace un síndrome compartimental, y si quiere cierra o deja
abierta la herida.