Síndrome coronario agudo
Generalidades
Angina inestable (AI): isquemia
La causa más común de miocárdica en reposo o con mínimo
morbimortalidad en todo el mundo. esfuerzo en ausencia de necrosis aguda.
Se caracteriza por angina prolongada
Abarcan condiciones que incluyen (>20 min) en reposo; angina severa de
cambios en la clínica, síntomas o signos, nueva aparición; angina que aumenta en
con o sin cambios en el EKG y con o sin frecuencia, más larga en duración, o
elevaciones agudas en cTn. inferior en umbral; o angina que ocurre
después de un episodio reciente de IM.
El infarto de miocardio (IM) se asocia
con la liberación de cTn.
Paciente con
Diagnóstico Realizar pruebas
clínica sugestiva Diagnóstico final:
inicial adicionales: cTn,
realizar EKG en IAMCEST / SCASEST /
IAMCEST / angiografía o
los primeros 10 AI / descarta SCA
SCASEST. imagen.
minutos.
SCA con elevacion ST
Derivaciones V2-V3:
Si se presenta depresión ST en V1-V3 (más si la onda
≥ 2,5 mm en varones < 40 años.
T es positiva) y/o la elevación ST en V7-V9 son
≥ 2 mm en varones ≥ 40 años. sumamente indicativas de una oclusión coronaria
≥ 1,5 mm en mujeres cualquier edad en las posterior (más de la circunfleja izquierda).
≥ 1 mm en otras derivaciones (en ausencia de HVI La elevación ST en V3R y V4R es muy indicativa de
o BRI) isquemia ventricular derecha en curso.
Con sospecha de IAMCEST inferior se La depresión ST ≥ 1 mm en ≥ 6 derivaciones de
recomienda registrar V3R y V4R. superficie (depresión ST inferolateral), acompañada
de la elevación ST en aVR y/o V1, indica isquemia
coronaria multivaso u obstrucción coronaria
Sospecha de IAMCEST posterior, (síntomas en
izquierda, particularmente en pacientes con
evolución y ECG no concluyente), registrar V7-V9. compromiso hemodinámico.
SCA sin elevacion ST
IAM SEST cTn inicial
Un tercio de los pacientes puede no sin indicacion y control
tener alteraciones en el EKG.
de angiografia en 1 o 2 h.
inmediata.
O tener cambios como la depresión
ST y cambios en la onda T Inicial muy Sin criterio Inicial
(especialmente ondas T bifásicas u baja + para elevada o
ondas T negativas grandes [signo de control = sin ninguna baja con
Wellens, relacionadas con estenosis elevar. vía. elevación
proximal significativa en la arteria en el
descendente anterior izquierda]). Vía de descarte. Vía de control.
observación.
Vía de
confirmación.
Manejo
IAMCEST
Monitorización electrocardiográfica.
Oxígeno en pacientes con saturación < 90%. IAMCEST requieren tratamiento inmediato
Manejo de dolor: morfina, 5-10 mg. de reperfusión.
Metoprolol: en IAMCEST sometidos a ICP primaria
que no presentan signos de insuficiencia cardíaca Tiempo meta actualizado:
aguda, con una presión arterial sistólica (PAS) > 120 Diagnóstico-a-balón ≤ 90 min si ICP en
mmHg y sin otras contraindicaciones. el mismo hospital.
IAMCEST requieren tratamiento inmediato de Diagnóstico-a-balón ≤ 120 min si
reperfusión (ICP o fibrinolisis si no es posible realizar requiere traslado.
la ICP en menos de 120 min del diagnóstico). Si no se logra, fibrinólisis dentro de 30
SCASEST: se recomienda una estrategia invasiva min del diagnóstico.
durante la hospitalización. Inmediata sí tiene riesgo
muy alto (<2h). Temprana (primeras 24 h) cuando
exista cualquier característica de riesgo alto.
Tratamiento antiagregante
SCASEST Farmaco Dosis
Estratificar el riesgo con GRACE 3.0 y
Dosis de carga de 150-300 mg, seguida de 75-100 mg al día. En
TIMI.
pacientes con alto riesgo de sangrado, considerar
ASA desescalamiento o suspensión de ASA después de 3 meses,
Muy alto riesgo: angiografía continuando monoterapia con ticagrelor o clopidogrel.
inmediata (<2 h).
Alto riesgo: dentro de las 24 h.
Dosis carga de 300-600 mg, seguida de 75 mg al día. Fibrinolisis:
Riesgo intermedio-bajo: puede Clopidogrel 300 mg (75 mg > 75 años).
optarse por manejo conservador
con reevaluación.
Carga de 60 mg, seguida de 10 mg al día. Para < 60 kg, 5 mg. Para
Prasugrel ≥75 años precauciones y 5 mg al día. Contraindicada en ictus
previo.
Ticagrelor Carga de 180 mg, seguida de 90 mg 2 veces al día.
Bolo i.v. de 25 mcg/kg durante 3 m e infusión de 0,15 mcg/kg/min
max 18 h. Para un AclCr ≤ 60 ml/min: infusión de 0,075
Tirofibán mcg/kg/min. Contraindicado en hemorragia intracraneal previa,
ictus isquémico (30 días), fibrinolisis o plaquetas < 100.000/mm3.
Tratamiento anticoagulante
Farmaco Dosis
Inicial: bolo i.v. 70-100 U/kg, infusión i.v. ajustada para
HNF alcanzar un aPTT de 60-80 s. Durante la ICP: bolo i.v. de
70-100 U/kg o según el aCT en caso de pretratamiento.
Inicial: 1 mg/kg c/12 h SC mínimo 2 días. Para AclCr < 30
ml/min 1 mg/ kg una vez al día. Durante la ICP: última
Enoxaparina dosis de enoxaparina <8 h antes de la dilatación del
balón no dar más dosis. Si > 8 h bolo i.v. de 0,3 mg/kg.
Durante la ICP primaria: bolo i.v. de 0,75 mg/kg e
infusión i.v. de 1,75 mg/kg/h por un máx. de 4 h. Para
Bivalirudina AclCr < 30 ml/min infusión de 1 mg/kg/h. Preferir sobre
HNF en ICP primaria si riesgo hemorrágico elevado.
Inicial: 2,5 mg/día SC. Durante la ICP: se único bolo de
HNF. Evite fondaparinux en AclCr < 20 ml/min.
Fondaparinux fondaparinux solo si no se planea intervención
inmediata, y evitar su uso exclusivo durante ICP (debe
combinarse con bolo de heparina no fraccionada)
Objetivos en el seguimiento
PAS < 130 mmHg y PAD < 80
mmHg (si se tolera).
Bibliografía: Basado en la Guía ESC 2023 y actualizado con las
cLDL < 55 mg/dl. recomendaciones ACC/AHA 2025 para Síndrome Coronario
HbA1c < 7%. Agudo (JACC, enero 2025).
No tabaco.
Actividad física.
Alimentación balanceada.
Adherencia a tratamientos y
seguimientos.