DIARREAS
CONCEPTO.
Aumento de la frecuencia, el volumen o la fluidez (contenido acuoso supera el 70 % de la masa total y
disminuye su consistencia)de las deposiciones..
FISIOPATOLOGÍA.
El aparato gastrointestinal absorbe más del 98 % del agua que pasa a su través, proceso fundamental para el
mantenimiento del balance hídrico. La absorción y la secreción de agua son procesos pasivos, secundarios al
transporte de solutos y iones y dependientes de las características de la membrana en cada porción del
aparato gastrointestinal. El paso de agua desde la luz hacia la superficie serosa se efectúa por dos vías, una
paracelular y otra transcelular, esta última menos importante. Entre las células epiteliales intestinales,
próximas al polo apical, se sitúan las denominadas uniones estrechas. Se cree que éstas poseen unos poros
que constituyen un espacio intercelular denominado canal de agua. El tamaño de los poros es máximo en el
duodeno y el yeyuno y va disminuyendo a medida que se progresa en sentido distal; así, en el colon la
permeabilidad pasiva para el agua y los iones es mucho menor. El agua pasa a través de los poros a favor de
un gradiente osmótico generado por el transporte de solutos. El aumento de la presión hidrostática en el canal
de agua hace que ésta pase a los capilares. Al intestino delgado llegan aproximadamente 9-10 l de agua al
día, de los cuales se eliminan por las heces 100-200 ml. Alrededor de 2 l proceden de la dieta; el resto es
producido por las glándulas salivales, el estómago, el páncreas y el yeyuno. Más de 8 l de líquido se absorben
en el intestino delgado. Existe una tasa máxima de absorción de agua en el aparato gastrointestinal.
En el intestino delgado es de 12 l/día; cuando la cantidad de agua es mayor, el exceso se absorbe en el colon.
La carga máxima de líquidos que el colon puede absorber es de 5 l/día; si ésta es superada, aparece la
diarrea.
La absorción de sodio en el intestino es un proceso extraordinariamente eficaz. A los 250 mEq ingeridos se
suman 250 mEq segregados y, de todos ellos, se absorbe el 98 %.
El sodio se absorbe por cuatro mecanismos:
1. Vía paracelular en el yeyuno.
2. Asociado a otros solutos.
3. Por gradiente eléctrico, mediante una bomba ATPasa-Na+/K
4. Mediante intercambio acoplado anión-catión
El potasio se absorbe principalmente en el yeyuno mediante transporte pasivo. En el colon el potasio se
excreta mediante un proceso activo a cambio del sodio absorbido.
La secreción intestinal se lleva a cabo en las células de las criptas. Se conocen varios mecanismos secretores
intestinales:
1. Por mediadores químicos como el cAMP, el cGMP o el calcio
2. Por mecanismos colinérgicos, puesto que la actividad parasimpática estimula la secreción intestinal.
3. Por cambios en la presión hidrostática de la mucosa.
Por otro lado, existen otros mecanismos fisiopatológicos gastrointestinales que protegen frente a
microorganismos patógenos:
1. El ácido gástrico
2. La motilidad intestinal
3. La inmunidad celular y humoral tanto sistémicas como locales.
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CLASIFICACIÓN.
Clínicamente
o Aguda, cuando la duración es inferior a 2-3 semanas
o Crónica, cuando persiste durante más de 2-3 semanas.
Fisiopatologicamente:
o Osmótica
o Secretora
o Motora
o Exudativa-inflamatoria
o Mixta.
DIARREA CARÁCTERÍSTICAS ETIOLOGÍA
Osmótica Se produce por la elevada concentración Déficit de disacaridasas
intraluminal de solutos con atracción masiva Abuso de laxantes (lactulosa,
de agua, lo que condiciona un gran volumen sales de magnesio)
de heces (> 1.000 ml/día), con osmolaridad Poscirugía (gástrica, intestinal)
y eliminación normal de electrólitos. Cesa Clororrea congénita
con el ayuno y puede acompañarse de Síndromes de malabsorción o
distensión abdominal y/o irritación anal (pH maldigestión
ácido)
Secretora Está aumentada la secreción Infecciosas (cólera, Escherichia
hidroelectrolítica sin afectación orgánica de coli)
la mucosa y, en general, con preservación Laxantes (catárticos, senósidos,
de la capacidad absortiva de nutrientes. aceite de ricino)
Provoca un gran volumen de heces (> 1.000 Tumores (adenoma velloso,
ml/día), de baja osmolaridad, un contenido tumores endocrinos)
aumentado de electrólitos y un pH próximo Malabsorción de ácidos biliares
a 7. Persisten a pesar del ayuno, se (primaria, secundaria)
acompañan de hipopotasemia y acidosis
metabólica y no provocan irritación perianal.
Motora Generalmente participan no sólo trastornos Con aumento de la motilidad:
de la motilidad, sino también otros hipertiroidismo, síndrome de colon
mecanismos. El volumen de las heces es irritable, hiperserotoninemia
moderado (400 ml/día), no existen cambios Con disminución de la motilidad:
electrolíticos sistémicos, ni repercusión diabetes mellitus, esclerodermia,
ponderal amiloidosis
Exudativa-inflamatoria Está producida por la pérdida de la Infecciosas (Salmonella, Shigella)
integridad anatómica de la mucosa. Se Enfermedad inflamatoria intestinal
produce un déficit en la absorción de Colitis actínica
nutrientes, con escape de agua, electrólitos, Colitis colágena
proteínas, leucocitos, hematíes, moco, Colitis isquémica
sangre, etc.
Mixta En su aparición intervienen varios Cirugía gastrointestinal
mecanismos fisiopatológicos Diabetes mellitus, esclerodermia,
amiloidosis
Infecciosas (E. coli)
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DIARREA AGUDA
CONCEPTO
Es todo cuadro diarreico con una duración inferior a 2-3 semanas.
La diarrea debe diferenciarse de la seudodiarrea o diarrea paradójica que se observa en el estreñimiento por
impactación fecal. La seudodiarrea debe sospecharse en los pacientes inmóviles, encamados o ingresados en
residencias.
ETIOLOGÍA.
Una entidad que se ha de considerar es la «diarrea del viajero», proceso que afecta a turistas procedentes de
áreas con un alto nivel higiénico que viajan a países subdesarrollados o a zonas con malas condiciones de
higiene. Afecta al 60-70 % de los turistas provenientes de dichas zonas y se manifiesta generalmente a los 2 o
3 días de llegar a destino. Los microorganismos más frecuentes son Escherichia coli (60 %), Shigella (20 %) y
Salmonella (10 %), correspondiendo el 10 % restante a virus, protozoos u otras bacterias.
En pacientes hospitalizados la causa más frecuente de diarrea es la infección por Clostridium difficile, sobre
todo en pacientes con tratamiento antibiótico o quimioterápico. Otras causas frecuentes de diarrea en estos
enfermos son la impactación fecal y los fármacos.
En las personas mayores las causas más frecuentes de diarrea son yatrogenia, neoplasias, isquemia
mesentérica, impactación fecal y C. difficile.
Etiologías de la diarrea aguda
Infecciosas (enterotoxígena, invasiva, mixta)
Bacteriana (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile, Vibrio
cholerae, Staphylococcus, Tropheryma whippelii)
Vírica (rotavirus, agente Norwalk)
Parasitaria (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Balantidium coli, Dientamoeba fragilis)
Hongos (Candida, Histoplasma, Amanita)
Fármacos (penicilina, tetraciclina, lincomicina, clindamicina, neomicina, laxantes, digital, colchicina, tiroxina,
alcohol, quinidina, propranolol, salicilatos, sulfasalazina, colestiramina, antiácidos, teofilina y derivados, sales
de litio, meprobamato)
Metales pesados (arsénico, plomo, mercurio, cadmio, cobre, cinc)
Manifestación inespecífica de una enfermedad sistémica (uremia, acidosis, diabetes, esclerodermia,
amiloidosis, hipertiroidismo)
Expresión aguda de una diarrea crónica (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca)
Impactación fecal (seudodiarrea)
Alergia alimentaria
Peritonitis, diverticulitis, colitis isquémica
Tumores (tumor velloso del colon, endocrinos, linfoma)
CLASIFICACIÓN (Según su gravedad):
Leve, cuando el número de deposiciones diarias es inferior a tres, el dolor abdominal es escaso o nulo y no
hay fiebre, deshidratación o rectorragias
Moderada o grave, cuando hay fiebre elevada, deshidratación progresiva, elevado número de deposiciones
con rectorragia o sin ella, duración superior a 3 días, dolor abdominal grave e inmunodepresión.
DIAGNÓSTICO.
En todo paciente con diarrea es importante realizar una buena historia clínica y una exploración física
adecuadas.
Historia clínica. Ha de recoger los siguientes datos:
Forma de comienzo, ambiente epidemiológico, ingesta previa, intensidad de la diarrea, aspecto de las heces,
duración previa del proceso, fenómenos acompañantes (náuseas, vómitos, dolor, fiebre, erupción cutánea),
intervalo ingesta-cuadro diarreico (período de incubación), época del año, etc.
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COMPLEMENTARIOS
1. Pruebas analíticas. Deben efectuarse un hemograma y la medición de iones, urea, pH y creatinina.
2. Radiografía simple de abdomen. Permite valorar datos como la existencia de niveles, íleo
segmentario, sufrimiento parietal, entre otros.
3. Examen de las heces
4. Coprocultivo y parásitos en heces.
5. Aspirado duodenal
6. Rectosigmoidoscopia
TRATAMIENTO.
PROFILAXIS. La manipulación adecuada de los alimentos y una correcta higiene personal son las mejores
medidas para evitar gran número de diarreas.
Rehidratación
La fórmula estándar de la OMS contiene cloruro sódico (3,5 g/l), cloruro potásico (1,5 g/l), glucosa (20 g/l) y
citrato trisódico (2,9 g/l) o bicarbonato sódico (2,5 g/l), lo que supone 90 mmol/l de sodio, 80 mmol/l de cloro,
20 mmol/l de potasio, 111 mmol/l de glucosa y 10 mmol/l de citrato. Se tomarán 2-4 l de solución al día.
Entre las contraindicaciones a la hidratación oral se incluyen el íleo paralítico, la deshidratación grave con
inestabilidad hemodinámica y la pérdida superior a 10 ml/kg/hora.
Antibióticos.
Aunque se haya identificado el germen, no deben usarse antibióticos en los casos leves o en los graves que
van autolimitándose a no ser que el germen lo exija.
De forma empírica se recomiendan como fármaco de primera elección las quinolonas (ciprofloxacina
500 mg cada 12 horas) o trimetoprima/sulfametoxazol (160 mg/800 mg cada 12 horas). La doxiciclina, en
dosis de 100 mg cada 12 horas, también es útil pero presenta más resistencias que los anteriores.
DIARREA CRÓNICA
CONCEPTO
La diarrea crónica se caracteriza por mantenerse durante un tiempo superior a 2-3 semanas.
Puede ser una manifestación clínica acompañante de diversas enfermedades sistémicas o la expresión de un
trastorno gastrointestinal primario.
ETIOLOGÍA
Clasificación etiológica de las diarreas crónicas
Por malabsorción
1. Lesión parietal del intestino delgado
2. Esprue tropical
3. Enfermedad celíaca
4. Abetalipoproteinemia
5. Enfermedad de Crohn
6. Dermatitis herpetiforme
7. Linfomas
8. Hipogammaglobulinemia
9. Amiloidosis
10. Gastroenteritis eosinófila
11. Isquemia intestinal crónica
12. Obstrucción linfática
13. Linfoma intestinal
14. Linfangiectasia intestinal
15. Enfermedad de Whipple
16. Sobrecrecimiento bacteriano
17. Síndrome del asa ciega, estenosis, fístulas (poscirugía)
18. Anomalías estructurales (diverticulosis yeyunal, tuberculosis, enfermedad de Crohn)
19. Anomalías motoras (diabetes, esclerodermia, amiloidosis)
20. Poscirugía digestiva
21. Cortocircuitos y resecciones intestinales
22. Fístulas y estenosis
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Por maldigestión
1. Insuficiencia pancreática exocrina
2. Orgánica (pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, fibrosis quística, páncreas divisum, lipomatosis
pancreática, síndrome de Shwachman, enfermedad de kwashiorkor, resecciones pancreáticas)
3. Funcional
4. Poscirugía (Billroth II, gastroenteroanastomosis)
5. Alimentación parenteral prolongada, inactivación intraduodenal de enzimas (síndrome de Zollinger-
Ellison)
6. Déficit de enzimas pancreáticas
7. Insuficiencia biliar
8. Colestasis crónica intrahepática (cirrosis biliar primaria, colestasis benigna recidivante, colangitis
esclerosante, enfermedad de Caroli, carcinoma primitivo del hígado)
9. Colestasis crónica extrahepática (estenosis benigna de la vía biliar, neoplasias de la vía biliar,
parásitos, compresión extrínseca de la vía biliar)
Diarreas hídricas
1. Con tránsito rápido
2. Hormonales (hipertiroidismo, carcinoma medular de tiroides, síndrome carcinoide, cáncer medular de
tiroides, enfermedad de Addison)
3. Nerviosas (vagotomía troncular, neuropatía diabética, enfermedades del SNC)
4. Gastrointestinales (gastrectomía, déficit de disacaridasas, enfermedad inflamatoria intestinal,
gastroenterostomía)
5. Con tránsito normal
6. Lesiones colónicas (tumores vellosos, poliposis colónica familiar, amebiasis crónica, enfermedad de
Crohn)
7. Tumores endocrinos (síndrome de Zollinger-Ellison, síndrome de Verner-Morrison)
8. Malabsorción de ácidos biliares (enfermedad, resección o derivación del íleon)
Diarreas por malabsorción. Cuando existe una reducción de la absorción intestinal de principios inmediatos
debido a obstrucción linfática, sobrecrecimiento bacteriano, lesión parietal o resecciones intestinales.
Diarreas por maldigestión. Cuando existe un déficit de enzimas digestivas intraluminales o de la membrana
del enterocito.
Diarreas hídricas. No existe malabsorción ni maldigestión, sino únicamente un aumento en la frecuencia y la
fluidez de las heces. Se clasifican en dos grupos, que tienen una sintomatología y una patogenia totalmente
distintas:
1. Diarreas con tránsito rápido. Generalmente se presentan como diarreas posprandiales debidas a un tránsito
intestinal muy rápido. Pueden ser debidas a causas hormonales (dismotilidad con hipersecreción o sin ella),
nerviosas (por alteración en la motilidad) o por lesión parietal del intestino (mecanismos variados).
2. Diarreas con tránsito normal. Son de tipo secretor y pueden ser masivas, con volúmenes fecales superiores
a 1.000 ml/día. Cursan con eliminación fecal importante de potasio y bicarbonato, y con frecuencia se
acompañan de hipopotasemia, acidosis metabólica e, incluso, insuficiencia renal.
DIAGNÓSTICO
Para alcanzar un correcto diagnóstico etiológico debe realizarse una buena historia clínica y
una exploración física exhaustiva.
Historia clínica
Debe incluir antecedentes de cirugía abdominal, consumo habitual de medicamentos, enfermedades
asociadas y viajes a países tropicales.
Exploración física
Se debe valorar el estado de nutrición y de hidratación del paciente, así como descartar la existencia de
palidez, fiebre, edemas, hipotensión postural, adenopatías, hiperpigmentación cutánea o mucosa, neuropatía,
bocio, artritis, hepatomegalia, masa abdominal, impactación fecal o fístula anal, que orienten sobre la
enfermedad responsable de la diarrea crónica
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COMPLEMENTARIOS
Pruebas analíticas. En todo paciente con diarrea crónica deben practicarse hemograma completo,
proteinograma, estudio de coagulación y determinaciones analíticas que incluyan creatinina, urea, iones,
colesterol, triglicéridos y hierro.
En determinadas ocasiones se realizarán mediciones hormonales (hormonas tiroideas, cortisol, VIP,
prostaglandinas, calcitonina y otras hormonas gastrointestinales), por ejemplo, ante una diarrea secretora que
dura más de 4 semanas y volúmenes superiores a 1.000 ml/día.
Examen de las heces
1. Se debe realizar la investigación de sangre oculta en heces
2. La determinación en heces de sodio, potasio y la osmolaridad permite diferenciar una diarrea osmótica
y secretora
3. El examen microscópico en fresco
4. El coprocultivo
5. Grasa fecal con el colorante sudán
Pruebas de malabsorción.
1. Prueba de la D-xilosa para malabsorción.
2. Prueba de Van de Kamer para Maldigestión
Estudios radiológicos.
Radiografía simple de abdomen.
Para objetivar los niveles hidroaéreos y calcificaciones del cuerpo pancreático
Estudio gastroduodenal, tránsito intestinal y enema opaco con papilla baritada.
Ecografía y/o tomografía computarizada. Están indicadas cuando se sospecha que la diarrea crónica es
secundaria a pancreopatía o colestasis crónica.
Angiografía abdominal. Importancia en el diagnóstico de la colitis isquémica en los últimos años.
Estudios endoscópicos.
Rectosigmoidoscopia. Permiten la visión directa y la toma de biopsias cuando hay lesiones.
Colonoscopia. Su principal ventaja reside en la visualización de todo el marco cólico
Colangiografía retrógrada. Está indicada ante una esteatorrea por sospechar una colestasis, una pancreatitis
crónica o un cáncer de páncreas.
Biopsia yeyunal. Esta prueba ayuda a diferenciar la malabsorción (patológica) de la maldigestión (normal).
TRATAMIENTO
Dieta y aporte hidroelectrolítico. Se deben vigilar el equilibrio hidroelectrolítico y el pH sanguíneo. La
nutrición parenteral está indicada en casos de diarreas graves con intolerancia de los alimentos. Los
suplementos vitamínicos y minerales son útiles en los casos de malabsorción.
Antidiarreicos. Los más usados son los opiáceos y sus derivados (codeína, difenoxilato o loperamida). Su
principal mecanismo de acción es la reducción de la actividad propulsiva del intestino, aunque también
estimulan el transporte activo del cloro y poseen acción antisecretora. El subcitrato de bismuto es un
antidiarreico no opiáceo útil en las diarreas infecciosas.