DENGUE

DEFINICIÓN

El dengue es una enfermedad viral infecciosa, sistémica de carácter endémico-

epidémico, transmitida por el mosquito Aedes Aegypti hembra, se le considera
un arbovirus.

ETIOLOGÍA

Pertenecen a la familia Flaviviridae, al género Flavivirus.

Es un virus ARN, constituido por cuatro serotipos virales (Dengue 1, 2, 3 y 4)

cualquiera de estos puede causar dengue severo (los serotipos 2 y 3 están
asociados a casos graves y fallecidos).

EPIDEMIOLOGIA

 Distribución: Áreas tropicales y subtropicales. Alrededor de 100 países

han reportado, casos de dengue y/o dengue hemorrágico y más de 60 lo
hacen regularmente todos los años
 Vector: Mosquito Aedes Aegypti “hembra”.
 Reservorio: Incluye al ser humano y al mosquito Aedes Aegypti.
 Periodo de incubación: De 3 – 14dias.
 Periodo de transmisibilidad: De 3 - 7 días. El mosquito se vuelve
infectante de 8 – 12 días, la hembra puede vivir hasta 45 días.

FISIOPATOLOGIA

El virus se distribuye en la mayoría de los tejidos (bazo, hígado, medula),

causando una respuesta inflamatoria, con liberación de citosinas y mediadores
vasoactivos, llevando a una Coagulación intravascular diseminada y ↑
permeabilidad vascular con fuga plasmática.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

Después de un período de incubación (4-10dias) la enfermedad comienza

abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases:

 Fase febril
 Fase Critica
  Fase de Recuperación

FASE FEBRIL

La fase febril aguda dura de 2 a 7 días.

 Fiebre
 Enrojecimiento facial
 Erupción eritematosa (2dia)
 Mialgias y artralgias (fiebre “rompe huesos”)
 Cefalea intensa
 Dolor retro-ocular.
 Náuseas y vómitos.
 Congestión de piel y mucosas
 Diarrea y/o dolor abdominal
 Epistaxis, petequias y sangrados leves.
 Odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas.

FASE CRÍTICA

Dura de 48 a 72 horas.
  La fiebre desaparece y la temperatura ↓ a 37°C
 A partir del 3º al 7º día de la enfermedad
o ↑ la permeabilidad capilar
o Extravasación de plasma al tercer espacio (el grado de extravasación
determinará la hemoconcentración, la hipotensión y el choque en los
casos graves)
o ↑ del hematocrito.

Los pacientes con mayor permeabilidad capilar pueden llegar a presentar

signos de alarma por la pérdida de volumen plasmático.

Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la

permeabilidad capilar.

Signos de alarma

 Dolor abdominal continúo e intenso.

 Vómitos persistentes.
 Derrames serosos en peritoneo, pleura o/y pericardio.
 Sangrados de mucosas
o Epistaxis
o Gingivorragia
o Metrorragia
o Hipermenorrea.
o Melena
o Hematemesis.
 Somnolencia o irritabilidad
 Hepatomegalia mayor de 2 cm.
 Laboratorio: ↑ hematocrito + ↓recuento de plaquetas.
 Entre las niñas y niños es importante el estado mental (irritabilidad o
letargo) taquipnea y taquicardia.

Dengue severo

 Shock hipovolémico por extravasación del plasma o vasoplejia.

o ↓ Tº corporal (debajo de lo norma).
o Hipoperfusión de órganos
 o Acidosis metabólica
o Coagulopatía de consumo.
o Hemorragias graves = ↓hematocrito, leucocitosis.
 aparato digestivo (hematemesis, melena),
 pulmones
 el sistema nervioso central
 cualquier otro órgano.
 Sangrado severo (>20%).
 Daño severo de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis, nefritis).
 El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura
de 24 a 48 horas

FASE DE RECUPERACIÓN

Es la reabsorción gradual del líquido extravasado, el cual regresa del

compartimiento extravascular al intravascular.

 Disminución y desaparición de los derrames

 Mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas

gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico.

 Cesan los sangrados.

 Aumento de la diuresis

 Exantema tardío (6to - 10mo día) asociado a prurito

 Laboratorio:

o El hematocrito se estabiliza.

o Aumento de glóbulos blancos.

o La recuperación en el número de plaquetas.

La dificultad respiratoria, el edema pulmonar, el derrame pleural,

insuficiencia cardiaca congestiva y la ascitis masiva se dan por la
administración excesiva o prolongada de líquidos intravenosos durante la
fase crítica o la de recuperación.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD DEL DENGUE

 Los pacientes que mejoran después de la caída de la fiebre se

consideran casos de Dengue sin signos de alarma.
 Los que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de
alarma, son casos de Dengue con signos de alarma. Estos pacientes
casi siempre se recuperan con la rehidratación intravenosa temprana.
 No obstante, a pesar del manejo adecuado; algunos pacientes pueden
deteriorarse progresivamente y se consideran como casos de Dengue
grave.

DENGUE DEL RECIÉN NACIDO Y LACTANTE

Pacientes menores de 1 año de edad pueden cuadros de intensidad leve o

moderada e, incluso, enfermedad grave.

El escape de plasma del espacio intravascular se manifiesta inicialmente por

edema palpebral y podálico.
Los trastornos hidroelectrolíticos son frecuentes en el lactante, en las(os)
menores de 1 año de edad la hepatomegalia y la esplenomegalia.

El choque en los niñas y niños de corta edad se expresa principalmente como

hipotermia, irritabilidad o letargo, extremidades frías y taquicardia.
Posteriormente la presión arterial media tiende a descender.

Cuando se produce transmisión vertical los recién nacidos pueden permanecer

asintomáticos o pueden desarrollar fiebre, exantema, petequias,
trombocitopenia, hepatomegalia y evolucionar sin complicaciones.

Sin embargo, existe un grupo que llega a desarrollar síntomas graves y

presentar un cuadro clínico semejante al de sepsis con hipotermia en lugar de
fiebre, derrame pleural sangrado digestivo, insuficiencia circulatoria,
hemorragia intracraneal y muerte.

El tratamiento de estos últimos casos consiste en la administración de

soluciones poli electrolíticas balanceadas con el fin de mantener la presión
arterial media dentro de los límites normales para la edad y sexo.

DIAGNOSTICO

 Prueba de torniquete
o Método: Inflar el manguito del tensiómetro hasta una presión media
entre la presión diastólica y la sistólica, mantenerlo por un periodo de
hasta 5 minutos (o menor si se hace positiva).
o Interpretación: Positiva si aparecen 3 o más petequias por cm2 o
veinte (20) o más petequias por pulgada cuadrada (2.5x2.5 cm) en el
brazo o antebrazo. El shock grave puede afectar la prueba (falso
negativo).
 Manifestaciones clínicas: epistaxis anterior, petequias y equimosis en
sitios de punción o trauma.
 El hígado aumentado de tamaño y doloroso a la palpación.
 Disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos
 ELISA: Anticuerpos IgM e IgG.
 Pruebas de la inhibición de la hemaglutinación
 Fase crítica: Aumento de Hto y disminución recuento de plaquetas.
COMPLICACIONES

 Shock por dengue

 Distrés respiratorio
 Sangrado severo
 Daño severo de órganos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 Fase febril:
o Influenza
o Sarampión
o Mononucleosis
o Rubeola
o Fiebre escarlatina
o Infección meningocócica
o Rotavirus
o Malaria
o Fiebre tifoidea.
 Fase crítica:
o Gastroenteritis aguda
o Leptospirosis
o Hepatitis viral
o Choque séptico
o Leishmaniasis visceral.
o Otros: apendicitis, colecistitis, CAD.

DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN DE LA FASE Y SEVERIDAD DE LA

ENFERMEDAD

 ¿Es dengue?
 ¿Qué fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
 ¿Existen signos de alarma?
 ¿Cuál es el estado de la hemodinamia e hidratación?
 ¿Tiene choque?
DECISIONES DE MANEJO

En dependencia de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el

paciente puede:

 Ser enviado a su casa – Grupo A

 Ser hospitalizado – Grupo B
 Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C

Notificación de la enfermedad

GRUPO A – ¿Quiénes pueden ser enviados a su casa?

 Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral

 Orina por lo menos una vez cada 6 horas
 No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre
 El hematocrito es estable
 No hay otras condiciones coexistentes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar

progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que
estén fuera del periodo crítico.

TRATAMIENTO

1. Reposo en cama

2. Líquidos

 Adultos: líquidos abundantes por vía oral (por lo menos, cinco vasos o
más al día, para un adulto promedio)
 Niños: líquidos abundantes por vía oral (leche, jugos de frutas
naturales, con precaución en diabéticos), suero oral (sales de
rehidratación oral) o agua de cebada, de arroz o agua de coco. Hay
que tener precaución con el uso de agua sola, ya que puede causar
desequilibrio hidroelectrolítico. Escribir la cantidad prescrita: en vasos
(250 ml), onzas o en litros

3. Paracetamol:
  Adultos: 500 a 1.000 mg por vía oral cada cuatro a seis horas, dosis
máxima diaria de 4 gramos.
 Niños: dosis de 10 a 15 mg/kg cada seis horas, escribir la cantidad en
cucharaditas de 5 ml o el número de tabletas
 Baños con esponja mojada en agua tibia.
 Recomendaciones:
o buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus
alrededores.
o Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos.
o Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidado de
dengue.

4. Debe evitarse

Los medicamentos paraevitar el dolor y la inflamación, por ejemplo, AINE’s

(ácido acetilsalicílico, dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc.) o esteroides,
antibióticos y anticoagulantes orales.

Está contraindicada la administración de medicamentos por vía

intramuscular y rectal.

Recomendar a la o al paciente que, si aparece alguno de los siguientes

síntomas o signos debe consultar al médico de inmediato:

 Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis,

melena, metrorragia o poli menorrea, hematuria macroscópica, etc.
 Vómitos.
 Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen.
 Somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones. Manos o
pies pálidos, fríos o húmedos.
 Dificultad para respirar.

GRUPO B – quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario

Los pacientes con cualquiera de los siguientes:

 Signos de alarma
  Condiciones coexistentes como embarazo, lactancia o senilidad,
obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
crónicas, etc.

Circunstancias sociales tales como paciente que viven solo, viven lejos de
servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.

TRATAMIENTO

Dengue con signos de alarma:

 Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos)

antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe
retrasar el inicio de la hidratación.
 Administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la
primera hora; puede ser solución salina normal (SSN) al 0,9% o lactato
de Ringer.
 Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presión
arterial.
 Evalúe nuevamente al paciente cada hora si no existe mejoría clínica y
la diuresis es menor de 1ml/kg en una hora, y repita la carga una o dos
veces más.
 Evalúe nuevamente al paciente si hay mejoría clínica y la diuresis es de
1ml/kg o mayor por hora. Reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en
las siguientes dos a cuatro horas, y continúe reduciéndolo
progresivamente.
 Evalúe nuevamente el estado clínico del paciente y repita el
hematocrito.
 Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del
hematocrito después de tres cargas, maneje el caso como si fuera un
choque.

Dengue sin signos de alarma

Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe o

bebe poco, o está deshidratado, se debe comenzar la terapia con líquidos
intravenosos (según la fórmula de Holliday y Seagar), con solución salina
normal al 0,9% o lactato de Ringer con dextrosa al 2% o sin ella, en la fase de
mantenimiento; se debe reiniciar la vía oral tan pronto sea posible.

GRUPO C: Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser

referidos de urgencia

Dengue severo

 Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con

distrés respiratorio.

 Sangrado severo

 Daño severo de órgano/s

o Daño hepático

o Alteración de la conciencia

o Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de

ventrículo izquierdo

TRATAMIENTO

Tratamiento del choque

 Inicie la rehidratación intravenosa con cristaloides a razón de 20 ml/kg

en 15 a 30 minutos. Observe la evolución del paciente; si
desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de líquidos
a 10 ml/kg en una hora, por una a dos horas, y repita el hematocrito.
 Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito
disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratación a
razón de 5 a 7ml/kg por hora durante seis horas; en adelante,
mantenga la hidratación de acuerdo con el estado del paciente.
 Si, por el contrario, después del primer bolo de hidratación, el paciente
continúa con signos de choque, repita la dosis de volumen de
cristaloides a razón de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra
para hematocrito. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora,
desaparece el choque y disminuye el hematocrito, continúe con el
 aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente
con evolución favorable.
 Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación intravenosa,
el paciente continúa inestable y el hematocrito continúa alto
comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a
igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejoría clínica,
disminuya progresivamente los volúmenes de hidratación intravenosa,
tal como se ha referido anteriormente.
 Si el paciente no mejora, evalúe nuevamente su condición
hemodinámica (signos vitales)
o Valore la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) y defina
el uso de aminas.
o Valore las condiciones médicas concomitantes (cardiopatías,
neumopatías, vasculopatías, nefropatías, diabetes, obesidad,
embarazo). Logre, en lo posible, la estabilización de la condición
de base.
o Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta),
y trátelas.
o Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque
persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el
de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el
momento de valorar la administración excepcional de solución
coloide a razón de 10 a 20 ml/kg por hora, en 30 minutos.
o Evalúe al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay
mejoría clínica y el hematocrito disminuye, cambie a solución
cristaloide a razón de 10 ml/kg por hora durante una a dos horas
y continúe la disminución progresiva de acuerdo con la evolución
del paciente.
o Si no mejora, continúe con coloides hasta una segunda dosis,
10-20 ml/kg en una hora, y evalúelo nuevamente.
o Pueden necesitarse otros bolos de solución hidratante durante
las próximas 24 horas. La velocidad y el volumen de cada bolo
debe valorarse según la respuesta clínica. Los pacientes con
 dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en áreas
de cuidados intensivos.

Además, es necesario evaluar la función de la coagulación del paciente (tiempo

de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y
fibrinógeno). Si el fibrinógeno es menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la
transfusión de crioprecipitados 0.15 U/kg (1 u/10 kg). Si el fibrinógeno es mayor
de 100 mg y la TP, TPT es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se
debe considerar la transfusión de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30
minutos.

La trombocitopenia en el Dengue no es necesariamente un factor predictor de

sangrado, por lo cual no está indicado el uso profiláctico de plaquetas. Se debe
considerar la transfusión de plaquetas en caso de:

Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque con

factores de coagulación corregidos y con trombocitopenia y tiempo de sangría
mayor de 1,5 veces el normal.

Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado. El recuento de

plaquetas debe ser mayor de 50.000 mm3 y en cirugía ocular y neurocirugía, el
recuento de plaquetas debe ser mayor de 100.000 mm3.