ENFERMEDAD DE CUSHING
Conjunto de signos y síntomas clinicos secundarios al exceso de glucocorticoides, que puede deberse , por exceso de producción de
glucocorticoides por la corteza suprarrenal o por administración mantenida de glucocorticoides
ETIOLOGIA:
SD. CUSHING Administración de glucocorticoides en dosis supraterapéuticas (forma más común de síndrome de
EXOGENO Cushing).
- Tumores suprarrenales autónomos: adenomas o carcinomas suprarrenales, con
secreción excesiva de cortisol; atrofia del tejido suprarrenal fuera del tumor; posible
hiperplasia nodular.
INDEPENDIENTE - Hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria: mutación de ARMC5 y
DE ACTH expresión anómala de receptores hormonales (GIP, catecolaminas, vasopresina, etc.).
SD. CUSHING
- Hiperplasia suprarrenal micronodular: displasia pigmentada primaria; puede formar
ENOGENO
parte del síndrome de Carney(mixomas, lentiginosis, tumores testiculares, otros
trastornos endocrinos) o ser esporádica.
- Enfermedad de Cushing: producción excesiva de ACTH por un adenoma hipofisario
DEPENDIENTE
(causa más frecuente).
DE ACTH
- Secreción ectópica de ACTH o CRH: por tumores no hipofisarios (menos frecuente).
CLINICA
SISTEMA MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aumento de peso no explicado
Obesidad centrípeta
Facie de luna llena (cara redondeada y enrojecida por acúmulo de grasa y vasodilatación)
GENERAL Giba de bufalo y relleno de huevos supraclaviculares por acumulo de grasa
Hirsustismo
Calvicie androgena
Elevación de la presión ocular
Atrofia cutánea
Telangiectasias y purpuras
Eritema facial central
CUTANEO
Estrias violacas abdominales > 1 cm
Acne y dermatitis perioral
Acantosis nigricans
Debilidad muscular, baja tolerancia al esfuerzo.
OSTEOMUSCULAR Atrofia muscular en extremidades y tronco.
Dolores óseos (osteoporosis, fracturas vertebrales, costales, pélvicas).
Fatiga, irritabilidad, ansiedad, falta de concentracion y perdida de memoria
Cambios en el apetito, alucinaciones
NEUROLOGICO
Vértigo, cefaleas
Depresión
Disminucion de las defensas y respuesta inflamatoria
INMUNOOGICO
Suceptibilidad a infecciones oportunistas
HTA
CARDIOVASCULAR Enf. tromboembolica venosa (efecto protrombótico de glucocorticoides).
Edema de miembros inferiores
Ulceras pépticas
GASTROINTESTINAL
Pancreatitis aguda
Hiperglicemia, dislipemia, hipokalemia con alcalosis metabolica, ↓ T3 y T4 con TSH normal,
METABOLICO
hiperalaninemia
Oligoamenorrea o amenorrea
REPRODUCTOR
Disminucion del libido
DIAGNOSTICO
PRUEBA PROCEDIMIENTO INTERPRETACIÓN COMENTARIOS
Recolectar orina de 24 hs. >100 μg/24hs sugiere SC. Se Confirma hipercortisolismo.
Cortisol libre urinario
VN: 10–100 μg/24hs. recomienda repetir 2 veces. Falsos (+) si hay insuficiencia
(CLU/24hs)
renal o recolección incorrecta.
Administrar 1 mg de DXM Si el cortisol ≥1.8 μg/dl (50 Test de tamizaje. Puede dar
Supresión con 1 mg de
oral a las 23 hs, tomar nmol/L), es sugestivo de SC. Falsos (+) en estrés,
dexametasona (Test de
cortisol sérico a las 8 hs del alcoholismo, depresión,
Nugent)
día siguiente. obesidad.
Muestra a las 23 hs. Elevado → pérdida del ritmo No invasivo, útil como
Cortisol salival nocturno
circadiano → sospecha de SC. screening ambulatorio.
Muestra en sangre a las 22– Normalmente bajo. Si está Útil en combinación con otras
Cortisol sérico a las 23 hs 23 hs. elevado, indica pérdida del ritmo pruebas.
circadiano.
Test de supresión con Administrar 0.5 mg de DXM Si el cortisol no se suprime → Prueba clásica. Actualmente
dexametasona 2 mg/48 c/6 hs durante 2 días. sospecha de SC. menos usada por
hs (Test de Liddle I) incomodidad.
Administrar 8 mg de DXM a Supresión ≥50% → Enfermedad Útil para diagnóstico
Test de supresión con
las 23 hs. Dosar cortisol a las de Cushing (hipofisaria). Si no hay diferencial de causas ACTH-
DXM 8 mg (Test de Liddle
8 hs. supresión → SC ectópico o dependientes.
II)
suprarrenal.
ACTH plasmática: diferencia SC ACTH dependiente vs. Independiente.
× ACTH baja → origen suprrrenal
× ACTH alta → origina hipofisario o ectopico
RMN de hipófisis con gadolinio: Si ACTH alta y se sospecha enfermedad de Cushing ,
TAC de torax, abdomen y pelvis: sospechas de SC ectopico ( tumor productor de ACTH)
Cateterismo de senos petrosos: si RMN es (-) o poco concluyente
Gammagrafía con Octreotide (111-In): si se sospecha SC ectopico
TRATAMIENTO
Primera línea de tratamiento: cirugía
- Resección quirúrgica del tumor causante:
× Si el problema está en la hipófisis (adenoma que secreta ACTH): se hace cirugía transesfenoidal (CTE).
× Si está en la glándula suprarrenal: se reseca ese tumor suprarrenal.
× Si hay un tumor ectópico (fuera del eje hipófiso-suprarrenal) que secreta ACTH (ej: en pulmón): también se trata
quirúrgicamente.
Si la cirugía transesfenoidal no tiene éxito:
Se pueden usar otras estrategias para controlar el exceso de cortisol:
- Radioterapia hipofisaria (RT): para destruir el adenoma hipofisario si no se pudo sacar completamente.
- Adrenalectomía médica con mitotano: mitotano es un fármaco que destruye progresivamente el tejido suprarrenal, bajando la
producción de cortisol.
- Adrenalectomía quirúrgica bilateral: se extirpan ambas glándulas suprarrenales (solo si no hay otra opción, porque deja al
paciente sin capacidad de producir cortisol).
- Fármacos que inhiben la síntesis de cortisol:
× Ketoconazol (antifúngico que inhibe enzimas esteroidogénicas).
× Metirapona, a veces combinada, también bloquea enzimas que producen cortisol.
Tratamiento sustitutivo (tras la cirugía o supresión de las suprarrenales):
- Si se hace CTE (cirugía hipofisaria):
× Se necesita corticoides de reemplazo durante 6 a 36 meses, porque la hipófisis puede quedar suprimida y no estimular bien
las suprarrenales.
- Si se hace adrenalectomía médica o quirúrgica bilateral:
× El paciente no puede producir ni glucocorticoides ni mineralocorticoides.
× Necesita reemplazo de por vida con:
× Corticoides (como hidrocortisona o prednisona) o
× Mineralocorticoides (como fludrocortisona).