Alumno, para HDA en consultorio tienes que tener una idea clara: aunque el paciente “llegue a
consulta”, si presenta melena, mareos, PA 86/52, FC 120, palidez intensa y piel fría, eso ya no es
una consulta ambulatoria; es una hemorragia digestiva alta con inestabilidad hemodinámica. En
consultorio debes reconocer gravedad, iniciar medidas básicas, canalizar/derivar y no retrasar
el traslado.
La pauta de HDA dice que el escenario es por dolor abdominal y sensación de cansancio, y que
debes hacer anamnesis dirigida, pedir funciones vitales, solicitar examen físico, análisis,
imágenes/procedimientos e indicar manejo en aproximadamente 15 minutos. Además, cita como
bibliografía guías ACG, ESGE y AGA sobre hemorragia digestiva alta no variceal. La PPT de semana
7 define HDA como pérdida de sangre digestiva alta con hematemesis, melena y signos de
hipovolemia, y resalta el daño mucoso por AINEs por inhibición de prostaglandinas y daño directo de
mucosa gástrica.
Base teórica y clasificaciones útiles
Punto Qué debes saber para simulación
Definición HDA es sangrado originado proximal al ligamento de Treitz. Se manifiesta como
hematemesis, vómito en “posos de café”, melena o, si es muy abundante, hematoquecia.
HDA no variceal La causa más frecuente es úlcera péptica. En este caso, el antecedente de naproxeno por 7
días + dolor epigástrico + melena orienta a úlcera gástrica/duodenal inducida por AINE.
HDA variceal Sospechar si hay cirrosis, ictericia, ascitis, telangiectasias, esplenomegalia, alcoholismo
crónico o antecedentes de várices. Cambia manejo: vasoactivo, antibiótico y endoscopia
urgente.
Gravedad inicial No te guíes solo por la cantidad de sangre. La gravedad se define por PA, FC, perfusión,
palidez, piel fría, llenado capilar, estado mental, Hb, urea y necesidad de transfusión.
Glasgow-Blatchford Sirve antes de la endoscopia para decidir riesgo. ACG sugiere que solo pacientes con GBS
Score 0–1 pueden considerarse de muy bajo riesgo y manejarse con seguimiento ambulatorio; este
caso no cumple eso porque tiene hipotensión, taquicardia, melena, anemia grave y urea
elevada. (Darmzentrum Bern)
Forrest Clasifica estigmas endoscópicos de úlcera sangrante. Ia: sangrado en chorro; Ib: sangrado en
babeo; IIa: vaso visible no sangrante; IIb: coágulo adherido; IIc: mancha plana pigmentada; III:
base limpia. Las lesiones Forrest I–IIa son de alto riesgo y requieren terapia endoscópica.
([Link])
Ojo con “Forrest IC” En el SINSIMU aparece “Forrest IC”, pero en la clasificación estándar no existe Forrest IC.
Probablemente quisieron decir Forrest Ib si había sangrado activo en babeo, o Forrest IIc si
era mancha plana pigmentada. En examen, dilo con cuidado: “Solicito precisar el Forrest
exacto porque IC no corresponde a la clasificación estándar”.
Tratamiento base Reanimación, NPO, vías venosas gruesas, cristaloides, transfusión si corresponde, IBP IV,
endoscopia en las primeras 24 h tras estabilización y suspensión de AINEs. La PPT coloca
estabilización con cristaloides, transfusión si Hb <7 g/dL, omeprazol 80 mg EV, endoscopia en
24 h, suspensión de AINEs y erradicación de H. pylori.
Cuadro maestro para resolver HDA en consultorio
Momento Qué debes preguntar, buscar o Por qué lo haces Qué esperarías Qué diagnóstico
pedir en este caso orienta
Apertura “Buenos días, soy el En HDA, primero reconoces Paciente con dolor Sospecha de
estudiante/médico que la va a gravedad. No puedes tratarlo epigástrico, HDA.
evaluar. Me dice que tiene dolor como gastritis simple. mareos y melena.
abdominal y cansancio/mareos.
Voy a verificar signos vitales
porque podría tratarse de sangrado
digestivo.”
Funciones PA, FC, FR, SatO₂, T°, estado Define estabilidad. PA baja + FC PA 86/52, FC 120, HDA con
vitales mental, llenado capilar, EVA. alta = hipovolemia/shock FR 22, T 36.5 °C, inestabilidad
inmediatas hemorrágico hasta demostrar lo SatO₂ 97%. hemodinámica.
contrario.
Caracterizar “¿Ha vomitado sangre?” “¿Vómito Diferencia hematemesis, melena Heces negras y Melena por HDA.
sangrado rojo o como café?” “¿Heces y hematoquecia. Melena sugiere malolientes, sin
negras, brillantes, pegajosas y sangrado alto, especialmente si hematemesis.
malolientes?” “¿Sangre roja por es negra y maloliente.
recto?” “¿Desde cuándo?”
Síntomas de “¿Mareos?” “¿Desmayo?” Miden repercusión Mareos, Shock
hipovolemia “¿Debilidad intensa?” hemodinámica. Mareo + cansancio, palidez hipovolémico/hem
“¿Palpitaciones?” “¿Frialdad?” hipotensión + piel fría = intensa, piel fría. orrágico.
“¿Orina menos?” hipoperfusión.
Dolor “¿Dónde duele?” “¿Es epigástrico?” Epigastralgia + AINEs + melena Dolor epigástrico Úlcera/gastropatía
abdominal “¿Desde cuándo?” “¿Tipo ardor o orienta a úlcera péptica de 1 día. por AINE.
punzada?” “¿EVA?” “¿Se relaciona sangrante. Irradiación a espalda
con comida?” “¿Irradia a espalda?” obliga a pensar pancreatitis o
perforación.
Fármacos “¿Tomó naproxeno, ibuprofeno, AINEs causan erosión/úlcera. Naproxeno por 7 Úlcera péptica por
diclofenaco, aspirina?” “¿Cuántos Anticoagulantes aumentan días. AINE.
días?” “¿Anticoagulantes?” sangrado. Hierro/bismuto pueden
“¿Clopidogrel?” “¿Corticoides?” simular heces negras, pero no
“¿Hierro o bismuto?” explican shock.
Factores de Edad, úlcera previa, H. pylori, La PPT menciona edad, Mujer de 50 años HDA no variceal
riesgo alcohol, tabaco, anticoagulación, antecedente de úlcera, con uso reciente probable.
corticoides, hepatopatía, anticoagulantes y corticoides de AINE.
enfermedad renal. como factores de riesgo.
Buscar causa “¿Tiene cirrosis?” “¿Alcoholismo Si sospechas varices, añades No se describe Variceal menos
variceal crónico?” “¿Ascitis?” “¿Ictericia?” terlipresina/octreótido + cirrosis ni ascitis. probable, pero no
“¿Várices previas?” “¿Vómitos con ceftriaxona y endoscopia urgente. olvidar.
sangre abundante?”
Buscar “¿Tuvo vómitos repetidos antes del Desgarro de Mallory-Weiss suele No hay Menos probable.
Mallory-Weiss sangrado?” “¿Arcadas intensas?” aparecer tras vómitos/arcadas, hematemesis ni
“¿Alcohol reciente?” con hematemesis más que vómitos previos
melena aislada. descritos.
Buscar “¿Bajó de peso?” “¿Anorexia?” Neoplasia puede sangrar No descrito. Diferencial, pero
neoplasia “¿Disfagia?” “¿Saciedad precoz?” crónicamente o agudizarse. no principal.
“¿Anemia previa?” “¿Antecedente
familiar?”
Examen Estado general, palidez, diaforesis, Evalúas perfusión y anemia. Palidez intensa, Hipovolemia/anem
general piel fría, mucosas, llenado capilar, piel fría, llenado ia aguda.
sensorio. capilar >2 s.
Examen Frecuencia, ritmo, pulsos Taquicardia compensatoria y FC 120, Shock
cardiovascula periféricos, PA ortostática si pulsos débiles sugieren pérdida hipotensión. hemorrágico.
r estable, soplos, perfusión. sanguínea.
Examen FR, trabajo respiratorio, SatO₂, Antes de transfusión/fluidos SatO₂ 97%. Sin hipoxemia.
respiratorio auscultación. debes tener base
cardiopulmonar; hipoxemia o
aspiración cambian manejo.
Abdomen: Distensión, cicatrices, equimosis, Circulación colateral/ascitis No se describe HDA no variceal
inspección hernias, circulación colateral. orienta a varices; distensión. probable.
distensión/peritonismo orienta
complicación.
Abdomen: Ruidos hidroaéreos. Ausentes o muy disminuidos con No consignado, Úlcera complicada
auscultación dolor intenso pueden sugerir debes pedirlo. si íleo/peritonismo.
abdomen agudo/perforación.
Abdomen: Timpanismo, matidez, dolor a la Dolor a percusión sugiere Dolor epigástrico Úlcera sangrante
percusión percusión. irritación peritoneal. sin datos de sin perforación
peritonismo. evidente.
Abdomen: Dolor epigástrico, defensa, rebote, Defensa/rebote cambia el caso a Dolor epigástrico. Úlcera/gastropatía
palpación masa, hepatomegalia, perforación/abdomen agudo. por AINE.
esplenomegalia. Hepatoesplenomegalia sugiere
portal.
Tacto rectal Inspección perianal, tacto rectal y En HDA con melena es clave: Melena y Hemorragia
punta de guante: melena, sangre confirma melena y descarta Thevenon positivo. digestiva alta
roja, heces marrones, masa. sangrado bajo evidente. activa o reciente.
Thevenon si se solicita.
Exámenes complementarios en orden de importancia e
interpretación
Orden Examen Justificación Si sale normal Si sale anormal
1 Funciones vitales Es el primer “examen”. Define shock, Estable: se calcula GBS y se PA 86/52 + FC 120 =
seriadas respuesta a fluidos y necesidad de traslado decide riesgo. inestabilidad; este paciente
urgente. no es ambulatorio.
2 Hemograma Cuantifica anemia, plaquetas y gravedad. Hb normal no descarta En SINSIMU hay anemia
completo sangrado muy reciente. grave. Si Hb <7 g/dL,
transfusión según
ACG/PPT; si shock, puede
transfundirse antes de
esperar equilibrio de Hb.
(Darmzentrum Bern)
3 Grupo sanguíneo, Debes preparar paquetes globulares si hay No cambia diagnóstico, pero Si no hay tiempo y está
Rh, pruebas shock/anemia grave. permite transfusión segura. inestable, se activa
cruzadas protocolo de transfusión de
emergencia según
disponibilidad local.
4 Urea y creatinina Urea elevada con creatinina normal apoya Urea normal no descarta En SINSIMU: urea elevada
HDA por digestión/absorción de sangre y/o HDA. con creatinina normal.
hipovolemia; además forma parte del GBS.
5 Electrolitos Vómitos, hipoperfusión o resucitación Permite manejo seguro. Alteraciones obligan
pueden alterar Na/K/Cl/HCO₃. corrección, sobre todo si
hay shock o arritmias.
6 Perfil de Busca coagulopatía, anticoagulación oculta, Coagulación normal: menor INR elevado: corregir según
coagulación: hepatopatía o riesgo procedimental. riesgo adicional. contexto, especialmente si
TP/INR, TTPa anticoagulado o hepatópata.
7 Perfil hepático Busca cirrosis/hipertensión portal si Baja probabilidad variceal si Bilirrubina/INR/plaquetas
sospechas sangrado variceal. no hay clínica. alteradas + estigmas
hepáticos: pensar varices.
8 Lactato/gases si Evalúa hipoperfusión y severidad. Menor hipoperfusión. Lactato alto = shock
shock significativo, requiere
manejo hospitalario.
9 ECG ± troponina Mujer de 50 años con hipotensión/anemia ECG normal reduce Cambios isquémicos
puede tener isquemia por demanda; dolor probabilidad cardiaca. modifican meta
epigástrico también puede simular SCA transfusional y prioridad.
inferior.
10 Thevenon En melena franca no es imprescindible, Negativo no descarta si Positivo con melena
pero en simulación confirma sangre oculta muestra inadecuada. refuerza sangrado digestivo.
si hay duda. En SINSIMU fue positivo.
11 Endoscopia Es el examen diagnóstico y terapéutico Si no encuentra lesión, En SINSIMU: úlcera
digestiva alta clave. La PPT menciona úlcera, erosión o buscar otra fuente o gástrica “Forrest IC”. Debe
sangrado activo; ACG recomienda sangrado ya resuelto. aclararse porque Forrest IC
endoscopia dentro de 24 h en pacientes no es estándar.
hospitalizados u observados por HDA.
12 Test de H. pylori Se hace en úlcera péptica y se trata si Si negativo, úlcera más Si positivo, erradicación y
positivo. La PPT indica erradicación de H. atribuible a AINE u otra confirmación posterior.
pylori. causa.
13 TAC abdomen No es rutina en HDA. Pedir si sospechas No descarta sangrado Aire libre, masa,
perforación, masa, abdomen agudo o si mucoso. complicación o causa
endoscopia no es posible/no diagnóstica. alternativa.
Diagnósticos sindrómicos
Síndrome Sustento
Síndrome hemorrágico digestivo alto Melena negra maloliente, Thevenon positivo, dolor
epigástrico y endoscopia con úlcera gástrica.
Síndrome anémico agudo/grave Cansancio, mareos, palidez intensa y anemia grave.
Síndrome de inestabilidad hemodinámica / PA 86/52, FC 120, piel fría, llenado capilar >2 s.
shock hipovolémico
Síndrome doloroso abdominal alto Dolor epigástrico de 1 día.
Gastropatía/ulceración asociada a AINE Uso de naproxeno por 7 días + clínica de HDA.
Diagnóstico principal y 4 diferenciales mejor justificados
Diagnóstico Por qué lo considero Qué dato lo apoya Qué lo confirma o descarta
Úlcera péptica Es el diagnóstico principal: AINE Naproxeno 7 días, dolor Endoscopia. Si es Forrest I–IIa,
sangrante reciente + epigastralgia + melena + epigástrico, melena, urea requiere terapia endoscópica; si es
inducida por AINE anemia grave + endoscopia con elevada con creatinina normal, IIc/III, riesgo menor.
úlcera gástrica. anemia grave, endoscopia con
úlcera.
Gastritis erosiva También puede producir melena y AINE reciente y dolor Endoscopia mostraría erosiones
hemorrágica por anemia, sobre todo con AINEs, epigástrico. múltiples sin úlcera profunda
AINE alcohol o estrés fisiológico. dominante.
Hemorragia Es peligrosa y no debes omitirla, HDA con inestabilidad puede Estigmas de cirrosis, plaquetas
variceal aunque sea menos probable si no ser variceal si hay hepatopatía, bajas, INR alto, endoscopia con
hay cirrosis. ascitis, ictericia o várices várices. Si se sospecha, iniciar
previas. vasoactivo + ceftriaxona.
Neoplasia gástrica En paciente con melena/anemia Melena, anemia, dolor Endoscopia con biopsia. Si la úlcera
sangrante puede debutar como sangrado epigástrico; subiría si hay gástrica tiene bordes irregulares,
digestivo. pérdida de peso, anorexia, debe biopsiarse y controlarse
saciedad precoz. cicatrización.
Síndrome de Lo considero menos probable, pero Si hubiese vómitos repetidos En contra: el caso no describe
Mallory-Weiss el SINSIMU lo incluye. Suele ser previos al sangrado. hematemesis ni vómitos previos.
hematemesis tras vómitos/arcadas Endoscopia muestra desgarro en
intensas. unión gastroesofágica.
Para examen, puedes decir: “Mis 4 diferenciales prioritarios son úlcera péptica por AINE, gastritis
erosiva hemorrágica, hemorragia variceal y neoplasia gástrica; Mallory-Weiss lo considero si me
refieren vómitos o arcadas antes del sangrado”.
Diagnóstico final más probable
Hemorragia digestiva alta no variceal secundaria a úlcera gástrica inducida por AINE,
complicada con anemia grave e inestabilidad hemodinámica.
En voz de simulación:
“Paciente femenina de 50 años con dolor epigástrico y mareos de 1 día, melena negra maloliente,
antecedente de naproxeno por 7 días, hipotensión, taquicardia, palidez intensa, piel fría y llenado
capilar prolongado. El tacto rectal muestra melena y Thevenon positivo. Los análisis muestran
anemia grave, urea elevada con creatinina normal, y la endoscopia evidencia úlcera gástrica
sangrante. Mi diagnóstico es HDA no variceal por úlcera péptica asociada a AINE, con shock
hipovolémico/anemia aguda.”
Tratamiento ordenado en consultorio
Prioridad Tratamiento Vía/dosis orientativa Por qué se indica
1 Reconocer que no Activar traslado a emergencia/SAMU. PA 86/52 y FC 120 = inestabilidad. No se
es ambulatorio Posicionar al paciente en decúbito, monitorizar maneja en casa ni solo con omeprazol VO.
PA/FC/SatO₂ y reevaluar perfusión.
2 NPO Nada por vía oral. Necesitará endoscopia y posible intervención.
3 Dos vías venosas 2 vías periféricas 16–18G si es posible. Permiten cristaloides, transfusión y
gruesas medicación IV.
4 Cristaloides IV NaCl 0.9% o Ringer lactato en bolos de Reanimación inicial mientras llega
500–1000 mL y reevaluación. En SINSIMU: sangre/endoscopia. Evitar sobrecarga;
suero fisiológico 0.9% IV, 1.5 L total. reevaluar PA, FC, pulmones y diuresis.
5 Oxígeno si Si SatO₂ baja, disnea, shock o compromiso de Optimiza transporte de oxígeno en
precisa conciencia. En este caso SatO₂ 97%, pero anemia/shock.
puede colocarse si hay shock o deterioro.
6 Solicitar sangre Grupo/Rh, pruebas cruzadas. Preparar Tiene anemia grave e inestabilidad.
concentrados de hematíes.
7 Transfusión SINSIMU: 2 paquetes globulares, meta Hb
>7–8 g/dL. ACG sugiere transfusión restrictiva
con umbral Hb 7 g/dL en HDA hospitalizada,
pero en hipotensión se puede transfundir antes
por inestabilidad. (Darmzentrum Bern)
8 IBP IV Omeprazol 80 mg IV bolo, luego infusión 8 En la PPT y SINSIMU se usa omeprazol 80
mg/h por 72 h; equivalente: pantoprazol 80 mg mg IV; ACG recomienda PPI de alta dosis por
IV bolo + 8 mg/h. 3 días tras hemostasia endoscópica, continuo
o intermitente. (Darmzentrum Bern)
9 Suspender AINE Suspender naproxeno y evitar AINEs. Usar El AINE es el principal desencadenante del
analgesia alternativa si necesita. daño mucoso.
10 Endoscopia Endoscopia terapéutica dentro de las primeras Diagnostica y trata. Si hay sangrado activo,
digestiva alta 24 h tras estabilización. vaso visible o alto riesgo, se realiza
hemostasia endoscópica.
11 Hemostasia Clips, coagulación térmica o inyección ACG recomienda terapia endoscópica en
endoscópica combinada. No usar adrenalina sola. úlceras con sangrado activo o vaso visible no
sangrante; epinefrina no debe usarse sola.
12 Si sospecha Terlipresina 2 mg IV cada 4 h o octreótido 50 Solo si hay datos de cirrosis/hipertensión
variceal mcg IV bolo + 50 mcg/h; ceftriaxona 1 g IV portal o sangrado variceal probable.
cada 24 h; endoscopia con ligadura.
13 H. pylori Test durante endoscopia o prueba no invasiva Reduce recurrencia ulcerosa. La PPT
posterior. Erradicar si positivo y confirmar menciona erradicación de H. pylori.
erradicación.
14 Seguimiento IBP VO, evitar AINEs, revisar necesidad de Evita resangrado y descarta malignidad en
post-control gastroprotección si requiere úlcera gástrica.
antiagregantes/anticoagulantes, control
endoscópico si úlcera gástrica.
Qué dirías en la simulación
“Estoy ante una paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta porque presenta melena, dolor
epigástrico, mareos y antecedente de naproxeno. Solicito funciones vitales completas. Como tiene
PA 86/52 y FC 120, está inestable; por tanto, aunque llegue a consultorio, activo traslado a
emergencia, dejo NPO, canalizo dos vías venosas gruesas, inicio cristaloide isotónico y solicito
hemograma, urea, creatinina, electrolitos, perfil de coagulación, grupo/Rh, pruebas cruzadas y perfil
hepático.”
“En el examen físico busco palidez, piel fría, llenado capilar, estado mental, signos de hepatopatía
crónica, dolor epigástrico, defensa o rebote. Realizo tacto rectal para confirmar melena y solicito
Thevenon si es parte de la estación. Mi diagnóstico principal es HDA no variceal por úlcera péptica
asociada a AINE, complicada con anemia grave e inestabilidad hemodinámica.”
“Indico NPO, cristaloides IV, transfusión de paquetes globulares según Hb e inestabilidad, omeprazol
80 mg IV en bolo seguido de infusión 8 mg/h, suspensión de AINEs y endoscopia digestiva alta
terapéutica dentro de las primeras 24 horas tras estabilización. Si la endoscopia reporta Forrest, debo
aclarar que Forrest IC no es una categoría estándar; si corresponde a sangrado activo o vaso visible,
requiere hemostasia endoscópica.”
Caso clínico exacto según SINSIMU parcial: HDA
“Paciente femenina de 50 años, comerciante. Dolor epigástrico y mareos de 1 día. Heces negras y
malolientes (melena), sin hematemesis. Antecedente: uso de naproxeno (AINE) por 7 días.
Funciones Vitales: PA 86/52 mmHg, FC 120 lpm, FR 22 rpm, T 36.5 °C, SatO₂ 97%.
Examen Físico: Palidez intensa, piel fría, llenado capilar mayor de 2 s, dolor epigástrico. Tacto rectal:
melena, Thevenon positivo.
Exámenes Auxiliares: Anemia grave; urea elevada con creatinina normal; endoscopia alta: úlcera
gástrica Forrest IC.
Síndromes: Anémico, hemorrágico digestivo alto, inestabilidad hemodinámica.
Diferenciales: Úlcera péptica por AINE (principal), hemorragia variceal, síndrome de Mallory-Weiss,
neoplasia gástrica.
Tratamiento: NPO; dos vías venosas gruesas; hidratación IV con suero fisiológico 0.9% (1.5 L total);
transfusión de 2 paquetes globulares (meta Hb >7–8 g/dL); omeprazol 80 mg IV en bolo seguido de
infusión continua de 8 mg/h por 72 h; endoscopía terapéutica.”
Pregunta de razonamiento: si esta paciente llega a consultorio con PA 86/52 y melena, ¿por qué
sería incorrecto darle solo omeprazol VO y citarla para endoscopia ambulatoria?