Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 6 2 4 4 6 6 8 0
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
generado por
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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ
0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
CHOTA LOMAS JEY ADEMIR H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
24 03 2009
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento LORETO 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia ALTO AMAZONAS Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito JEBEROS Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2013 COLON 514 SAN ANTONIO LORETO ALTO AMAZONAS JEBEROS Apellido Paterno CHOTA LOMAS
DEJEBERILLOS
2012 JEBERILLOS JEBERILLOS LORETO ALTO AMAZONAS YURIMAGUAS Apellido Materno MOZOMBITE GOMEZ
Nombres ANDERSON ANGELICA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 25 09 1983 27 06 1992
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA
2FXSDFLyQ agricultor
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE
JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS
&yGLJR0RGXODU 1 3 0 8 6 9 1 1 3 0 8 6 9 1 1 3 0 8 6 9 1 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7
Departamento LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO
Provincia ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS
Distrito YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ A A LOS GATITOS Ò1,&$ A A A SECCION UNICA UNICA UNICA UNICA SECCION LOS CREATIVO
UNICA UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
03 04 2012 21 04 2013 27 02 2014 03 03 2015 14 03 2016 06 04 2017 12 03 2018 01 03 2019 01 03 2020 05 03 2021 01 03 2022 13 03 2023 01 03 2024 01 03 2025
VASQUEZ TORRES LINDER PANDURO ASPAJO MARIA UGAZ VILLACORTA PUA RUIZ HERICA GUABLOCHE CHUQUIZUTA RODRIGUEZ TENAZOA SINTI RUIZ RAFAEL DIMAS DIAZ FALCON TEOFILO VASQUEZ TORRES LINDER BARBARAN ESCUDERO ALEX VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER
Apellidos y Nombres HERLINDA MARIANELA DEL CARMEN PEDRO SEGUNDO CARLOS ALBERTO
Cargo DOCENTE DE AULA DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR COORDINADOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Apellido Paterno CHOTA CHOTA CHOTA CHOTA LOMAS CHOTA CHOTA CHOTA CHOTA LOMAS LOMAS LOMAS LOMAS LOMAS
Apellido Materno MOZOMBITE MOZOMBITE MOZOMBITE MOZOMBITE GOMEZ MOZOMBITE MOZOMBITE MOZOMBITE MOZOMBITE GOMEZ GOMEZ GOMEZ GOMEZ GOMEZ
Nombres ANDERSON ANDERSON ANDERSON ANDERSON ANGELICA ANDERSON ANDERSON ANDERSON ANDERSON ANGELICA ANGELICA ANGELICA ANGELICA ANGELICA
Parentesco con el Estudiante PADRE PADRE PADRE PADRE MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
25 09 1983 25 09 1983 25 09 1983 25 09 1983 27 06 1992 25 09 1983 25 09 1983 25 09 1983 25 09 1983 27 06 1992 27 06 1992 27 06 1992 27 06 1992 27 06 1992
PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
COMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA
2FXSDFLyQ
AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR
Domicilio
JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS
7HOpIRQR
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR