Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 6 1 4 8 2 4 9 8
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
generado por
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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ
0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
+8,f$3, HUAMAN FLOY PATERSON H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
15 08 2008
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento LORETO 1~PHURGHKHUPDQRV 3 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia ALTO AMAZONAS Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito YURIMAGUAS Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2013 JEBERILLOS SAN ANTONIO LORETO ALTO AMAZONAS YURIMAGUAS Apellido Paterno +8,f$3, HUAMAN
DEJEBERILLOS
2012 JEBERILLOS JEBERILLOS LORETO ALTO AMAZONAS YURIMAGUAS Apellido Materno INUMA MACAHUACHI
Nombres PATERSON TESSY
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 07 03 1979 15 05 1986
Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ AGRICULTOR
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE
JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS
&yGLJR0RGXODU 1 3 0 8 6 9 1 1 3 0 8 6 9 1 1 3 0 8 6 9 1 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 0 2 0 2 6 8 9 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7
Departamento LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO
Provincia ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS
Distrito YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ A A LOS GATITOS Ò1,&$ A A A SECCION UNICA UNICA UNICA UNICA SECCION LOS CREATIVO
UNICA UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
28 03 2012 04 03 2013 27 02 2014 02 03 2015 16 03 2016 06 04 2017 12 03 2018 01 03 2019 01 03 2020 12 03 2021 01 03 2022 13 03 2023 01 03 2024 01 03 2025
VASQUEZ TORRES LINDER PANDURO ASPAJO MARIA UGAZ VILLACORTA PUA RUIZ HERICA GUABLOCHE CHUQUIZUTA RODRIGUEZ TENAZOA SINTI RUIZ RAFAEL DIMAS DIAZ FALCON TEOFILO VASQUEZ TORRES LINDER BARBARAN ESCUDERO ALEX VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER
Apellidos y Nombres HERLINDA MARIANELA DEL CARMEN PEDRO SEGUNDO CARLOS ALBERTO
Cargo DOCENTE DE AULA DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR COORDINADOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Apellido Paterno +8,f$3, HUAMAN +8,f$3, HUAMAN HUAMAN HUAMAN HUAMAN HUAMAN HUAMAN HUAMAN HUAMAN HUAMAN HUAMAN HUAMAN
Apellido Materno INUMA MACAHUACHI INUMA MACAHUACHI MACAHUACHI MACAHUACHI MACAHUACHI MACAHUACHI MACAHUACHI MACAHUACHI MACAHUACHI MACAHUACHI MACAHUACHI MACAHUACHI
Nombres PATERSON TESSY PATERSON TESSY TESSY TESSY TESSY TESSY TESSY TESSY TESSY TESSY TESSY TESSY
Parentesco con el Estudiante PADRE MADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
07 03 1979 15 05 1986 07 03 1979 15 05 1986 15 05 1986 15 05 1986 15 05 1986 15 05 1986 15 05 1986 15 05 1986 15 05 1986 15 05 1986 15 05 1986 15 05 1986
SECUNDARIA INCOMPLET PRIMARIA COMPLETA SECUNDARIA INCOMPLET PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
AGRICULTOR AGRICULTOR
Domicilio
JEBERILLOS DE JEBERILLOS JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS DE JEBERILLOS
7HOpIRQR LORETO/AL LORETO LORETO/AL LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR