Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 8 0 6 9 5 7 1 2
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
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0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
PALACIOS REMAYCUNA NEIDA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
10 01 2009
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento SAN MARTIN 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia EL DORADO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito SAN MARTIN Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2015 CASERIO EL TRIUNFO SAN MARTIN EL DORADO SAN MARTIN Apellido Paterno PALACIOS REMAYCUNA
Apellido Materno MONTALVAN LOPEZ
Nombres JOSE MELANIO ROSA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 05 11 1969 17 09 1978
Grado de Instruccion PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA
2FXSDFLyQ AGRICULTOR AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si No X Si No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 0759 0759 0759 0759 0759 0759 0383 SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE
JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS
&yGLJR0RGXODU 1 3 6 1 2 2 9 1 3 6 1 2 2 9 1 3 6 1 2 2 9 1 3 6 1 2 2 9 1 3 6 1 2 2 9 1 3 6 1 2 2 9 1 4 0 2 1 5 5 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7
Departamento 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 LORETO LORETO LORETO LORETO
Provincia EL DORADO EL DORADO EL DORADO EL DORADO EL DORADO EL DORADO EL DORADO ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS
Distrito 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y
UGEL EL DORADO UGEL EL DORADO UGEL EL DORADO UGEL EL DORADO UGEL EL DORADO UGEL EL DORADO UGEL EL DORADO
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ UNICA - UNICA UNICA UNICA UNICA UNICO UNICA SECCION LOS CREATIVO
UNICA UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
11 03 2015 01 03 2016 01 03 2017 15 03 2018 01 03 2019 06 04 2020 26 06 2021 09 03 2022 13 03 2023 01 03 2024 01 03 2025
PANDURO PINEDO TEOFILO BUQUES ZAMORA ERIKA VARGAS PINEDO CLINDER VARGAS PINEDO CLINDER QUINDE ROBLEDO ALIAGA ABANTO ARMANDO ACEVEDO ALTAMIRANO VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER
Apellidos y Nombres YSABEL MERCEDES JONNY NELSON
Cargo DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Apellido Paterno PALACIOS PALACIOS PALACIOS PALACIOS PALACIOS PALACIOS REMAYCUNA PALACIOS PALACIOS PALACIOS PALACIOS
Apellido Materno MONTALVAN MONTALVAN MONTALVAN MONTALVAN MONTALVAN MONTALVAN LOPEZ MONTALVAN MONTALVAN MONTALVAN MONTALVAN
Nombres JOSE MELANIO JOSE MELANIO JOSE MELANIO JOSE MELANIO JOSE MELANIO JOSE MELANIO ROSA JOSE MELANIO JOSE MELANIO JOSE MELANIO JOSE MELANIO
Parentesco con el Estudiante PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
05 11 1969 05 11 1969 05 11 1969 05 11 1969 05 11 1969 05 11 1969 17 09 1978 05 11 1969 05 11 1969 05 11 1969 05 11 1969
PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
INCOMPLETA INCOMPLETA INCOMPLETA
2FXSDFLyQ
AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AMA DE CASA AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR
Domicilio
EL TRIUNFO SAN EL TRIUNFO SAN EL TRIUNFO SAN EL TRIUNFO SAN EL TRIUNFO SAN EL TRIUNFO SAN EL TRIUNFO SAN EL TRIUNFO SAN EL TRIUNFO SAN EL TRIUNFO SAN
7HOpIRQR MARTI MARTI MARTI MARTI MARTI MARTI MARTI MARTI MARTI MARTI
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR