Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 6 1 5 5 9 3 1 6
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
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Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
CHAVEZ ABANTO ALDAIR H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
18 07 2008
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento AMAZONAS 1~PHURGHKHUPDQRV 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia LUYA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito OCUMAL Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2014 C.P. SAN JUAN DE RIO SORITOR SAN MARTIN RIOJA AWAJUN Apellido Paterno CHAVEZ ABANTO
Apellido Materno MONTANO CHAVEZ
Nombres JOVITO TEOLITH
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 12 02 1976 06 09 1988
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ AGRICULTOR SU CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 451 00911 00911 00911 00911 00911 00911 SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE SAN ANTONIO DE
JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS JEBERILLOS
&yGLJR0RGXODU 1 5 6 1 5 1 3 0 8 6 6 9 1 3 0 8 6 6 9 1 3 0 8 6 6 9 1 3 0 8 6 6 9 1 3 0 8 6 6 9 1 3 0 8 6 6 9 1 3 0 2 0 2 6 8 9 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7 1 5 3 4 0 0 7
Departamento 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO LORETO
Provincia RIOJA RIOJA RIOJA RIOJA RIOJA RIOJA RIOJA ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS ALTO AMAZONAS
Distrito NUEVA CAJAMARCA NUEVA CAJAMARCA NUEVA CAJAMARCA NUEVA CAJAMARCA NUEVA CAJAMARCA NUEVA CAJAMARCA NUEVA CAJAMARCA YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS YURIMAGUAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL ALTO AMAZONAS-Y
UGEL RIOJA UGEL RIOJA UGEL RIOJA UGEL RIOJA UGEL RIOJA UGEL RIOJA UGEL RIOJA
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ MANZANITAS UNICA UNICA UNICA CUARTO A UNICA UNICA UNICA UNICA SECCION LOS CREATIVO
UNICA UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
4 4 2020 0 2 0 2 6 8 9 SAN ANTONIO DE JEBERILLOS
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 2022 2023 2024 2025 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
23 03 2014 06 03 2015 01 03 2016 13 03 2017 12 03 2018 11 03 2019 16 03 2020 04 04 2020 03 03 2021 01 03 2022 13 03 2023 01 03 2024 01 03 2025
VILLAVICENCIO LOPEZ RODRIGUEZ ALTAMIRANO CHAUCA CACERES DAMARIS ZEGARRA CRUZADO JUAN MAS TORRES WALTER MAS TORRES WALTER CASTRO ARBILDO IRMA VASQUEZ TORRES LINDER BARBARAN ESCUDERO ALEX VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER VASQUEZ TORRES LINDER
Apellidos y Nombres DELICIA SILVIA +(50,7$f2
Cargo DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR COORDINADOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Apellido Paterno ABANTO ABANTO ABANTO ABANTO ABANTO ABANTO ABANTO CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ
Apellido Materno CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ CHAVEZ MONTANO MONTANO MONTANO MONTANO MONTANO MONTANO
Nombres TEOLITH TEOLITH TEOLITH TEOLITH TEOLITH TEOLITH TEOLITH JOVITO JOVITO JOVITO JOVITO JOVITO JOVITO
Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
06 09 1988 06 09 1988 06 09 1988 06 09 1988 06 09 1988 06 09 1988 06 09 1988 12 02 1976 12 02 1976 12 02 1976 12 02 1976 12 02 1976 12 02 1976
PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR
Domicilio
C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN DE C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN C.P. SAN JUAN
7HOpIRQR DE RIO DE RIO RIO DE RIO DE RIO DE RIO DE RIO DE RIO DE RIO DE RIO DE RIO DE RIO DE RIO
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR