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NAC

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una inflamación del parénquima pulmonar causada por diversos microorganismos, afectando a diferentes grupos poblacionales con una epidemiología y pronóstico variables. La incidencia de NAC es difícil de establecer, pero se estima entre 1 y 10 casos por cada 1,000 habitantes, siendo más común en extremos de edad y en invierno, con tasas de mortalidad que varían según el tratamiento y la gravedad. Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más común, aunque otros patógenos también juegan un papel importante en la NAC, especialmente en poblaciones con factores de riesgo.

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La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una inflamación del parénquima pulmonar causada por diversos microorganismos, afectando a diferentes grupos poblacionales con una epidemiología y pronóstico variables. La incidencia de NAC es difícil de establecer, pero se estima entre 1 y 10 casos por cada 1,000 habitantes, siendo más común en extremos de edad y en invierno, con tasas de mortalidad que varían según el tratamiento y la gravedad. Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más común, aunque otros patógenos también juegan un papel importante en la NAC, especialmente en poblaciones con factores de riesgo.

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276 CAPITULO Neumonia adquirida en la comunidad Felipe Rodriguez de Castro y Rafael Zalacain Jorge CONCEPTO 1a neumonia es una inflamacisn del parénquima pulmonar 1.2 mg/dl. 0 nitrogeno ureico séioo > 20 mga ‘+ Lactato deshicrogenasa sérica 2 260 UML. ‘+ Abbimina plasmética disminuida (<3. ‘+ Homatocrito <30% o hemoglobina < 9 9/dL. ‘© PaO, <60 mm Hig 0 S20, < 90% respiranco aire ambiente ‘© Afectacién radilogica mutiobuler, cavitacion © ‘© Necesidad de ventilacion mac nica ‘© Desarrollo de un shock séptico ‘+ Insuficioncia renal aguda ‘¢ Tratamiento antibitico empiricoinicial inapropiado ‘© Répida ciseminacién radiol6gica de laneumonia -Enermadad pumanarobstuctva crénica nsficienela eardaca, Insufienciarenel cries epatopata, asbetes ments. “Tratamiento extoidoo aémico recite 6 con eHlotstens. ‘tes pla, meningitis, sc. [Link] CAPITULO 35 Neumonfa adquirida en la comunidad Puntos 71-90 | 91-190 | >130 Mortalidact 0,9-2,8% | 8,2-0,3% | 27-31% cee oy lI “Eda «50 aos, sin enfermedades de base y con constantes vitsles normals: (rival de conscionca, recusrcia respratoia< 30 respraciectminuto, fansén roi sists > 00 men Hg, temperatura > 5 °C o = 40°C, frecuencia cardaca 125 laidosrminat), FIGURA 35.3 “Excepto st exste una hipoxeria, Esratficanidn del iesgo a a neumoniaecnurida ‘fa comurided segun ol Proumania seat ax PS), per 283 Puntuacién de gravedad ‘ota pauta no eure los miororgenismos -aipices-. Consire ura Nuorequinclona fevotloxacino 6 mosilexacine) sie pacent iene ‘enfrmodades crénicas u otros factores asociados a un mayor rego de nfecién por un neuececaresstono los annicrbiancs ‘0 por una bacteria gramnagativa enterica, 0 si se desaa la cabertura Ge germanes satpicos». °Lvolloxscino, en desis de 750-1.000 mg/dl, a menos durante as prmeras 24-48 noras. “Cefoiaxima niravenosa (ta horas) o ceftriaxone nrevenosa (1-2 24 horse). “Amoxclna-Sido cavulrieo inravenso 1.000-2.000/200 mg/8 horas). *Cefciaxime nirsvennsa (2 g/-8 horas) c=fviaxona itravenosa 2 24 horas). FIGURA 35.4 raluacion dot gravedad, docsin sobre ol ingesohosptalaro y oplonastaapivticas un ls forms con una neunona aqui anf comunidad, [Link] {© Elsevier. Fotocopar sin sutoeacion es un dl SECCION V Infecciones respiratorias 284 ENFERMOS TRATADOS AMBULATORIAMENTE. F tratamiento debe dirigire sobre todo a cubrir el neumoco- 9, lo que se consigue con amoxicilina por via oral en dosis de 1 4/8 horas. Estas dosis son efectivas en las neumonias ‘ausadas por neumococos con una concentracién inhibitoria minima (CIM) igual o inferior a 2 nay, lo que en la actual: dad ocurte en la mayoria de losaislamientos. Los macrolidos (claritromicina oral, 500 mg/12 horas, o azitromicina oral, 500 mp/dia) son activos frente aM, preumoniae, . pneumonine, L pneumophila y otros mictoorganismos eatipicos» relevan- tes en la NACy no cubiertas por los farmacos Belactimicos. En este sentido, no hay que olvidar que, aunque en Espana las resistencias de los pat6genos principales en la NAC han ido disminuyendo en los titimos aftos y los puntos de corte ‘que definen la CIM se han modificad al alza, las resistencias sealto nivel deS. pneumoniaea macrolidos contintian siendo de alrededor del 25%. Ademas, existe evidencia clinica sobre los fiacasosterapeuticos que se proccen cuando la neumonia neu ‘maocécica se trata Solo con estos antimicrobianos. Una de as comitoversiasexistentes en la acualidad reside ensi, en este tipo de pacientes, puede administrarse un fllactimico en mono- ‘erapia, sin asociarlo con un macrdlido. En el ambito de la atenci6a primasia se aconseja la prescripcién de amoxicilina ex dosiselevadas en monoterapia y asociar un macrolidto solo ‘cuando puedan existir factores cle riesgo para L. pneumophila Existe un subgrupo de pacientes que puede tatarse ce forma ambulatoria, pero que tiene enfermedades crdaicas u otros {factores asoclados con un mayor riesgo de estar infectado por ‘un neumococo resistente a los antimicrobianos, por I. inftuen- ue (el 15-20% es productor de B-lactamasas) 0 por bacilos gramnegativos entéricos (¥. cuadto 35.3), Fn estos casos, el tratamiento de eleccién es una Nuoroquinolona antineumo: écica (levofloxacino oral, 300 mg/12 horas, o maxifloxacino ‘ral, 400 mgylia) que tambien estuna buena opeién si quieren ‘abrirse los microorganismos eatipicos» (en personas mas ave- res, en dleterminadas citcunstancias epidemiologicas ocuando | presentacion clinica es muy sugestiva). Como alternativa puede emplearse amoxicilina-icido clavulinico por via oral (675/125 mes horas 0 2.000125 mg/12 horas), sin olvidar su falta deatividad frentea los microorganismos vatipicass, EL cefditorena solo debe considerarse cuando no pueda adminis: trarse amoxicilina 6 una fluoroquinolona. ENFERMOS TRATADOS EN EL HOSPITAL, ise ha decidido la hospitalizacién del enfermo por motives lintcos, S. pneumoniae sigue siendo el patogeno causal mas frecuente, pero la probabilidad de que el individuo tenga algin ‘Betor asociado con un mayor riesgo de estar infectado por un ‘neumococo resistentea los antimicrobianos o por bacilos gram: ‘egativos es misalta(v, cuadro 35.3). Ademis, los agentes pats gens catipicos», incluida Legionella spp., pueden estar impli ‘aos en casi el 20% de las neumonias de causa conacida, Por ‘tanto, en estas circunstancias el tratamiento empitic inicial debe incluir cualquiera de los siguientes regimenes: cefalosporina de tercera generacion (cefotaxima intravenosa, 1-2 gf6-8 horas, 0 ‘oltiaxona intravenosa, 1-2 g/24 horas) oamaxiilina-dcido cla ‘alinico intravenosa (1.000-2,000/200 mg/8 horas), asociadlos ‘con un macrolide (claritromicina intravensa, 500 mg/12 horas, 6 adiuromicina intavenosa, 500 mg/dia). Hasta la fecha no se hhanencontado diferencias, encuantoa st efcacia clinica entre eswsregimenesy una quinolona en monoterapia (lvotlexacino inravenoso, 500 mg/12 horas, 0 moxiloacino intavenoso, 4400 mg/24 horas). En muchos pacientes puede uizarse la via oralcon combinaciones que incuyan un maalido y amoxiina ‘cido elavuldnico, o una flioroquinolona antineumocdcia en ‘monoterapia en las dosis mencionadas. Los pacientes que presentan tun cuadso inicial muy grave son un subgnupo mas seleccionado y homogeneo, que debe tuatarse con una eefalosporina de tercera generacin en desis altas (cefotaxima intavenosa, 2 g/6-8 horas, 0 celtiaxona inuavenosa, 29/24 horas), siempre asociada con un mact6li- do intravenoso. Sino puuieran adminisuarse macrolidos, se petra optar por a combinacién de un Pactimico con wna ‘yoroquinolona antineumocdciea (levloxacino intravenoso, 500 may 12 horas). Siexistenfctores de riesgo paratina infeccion por Raerginasa (. cuadeo 35.3), el enfermo debe someterse a una terapia combinada ftente a este patdgeno, sin olvidar la cobertura frente aun neumococo potencialmente resistentey frente 8 Legionella spp. Esto puede conseguirse con una cefalospoxina ddecuarta generacion (cefepima intravenosa, 1-2 g/8-12 hota), Piperaclinaazebactam intaenoso (000/500 nyf6-8 hors} imipenem 0 meropenem intravenosos (05-1 g/68 horas), asociados con una flaoroquinolona (ciproflosacino intaveno. $0, 400 mg/8-12 horas, o evoflaxacino inuavenoso, 500 mg) 12 horas). Uno de los fHactémicos sedalados, junto con un aminoglucésido (preferiblemente tobramicina o amsikacina) {yazitromicina, puede er otra altemativa, Cuando se sospecha luna neumonta comunitara por S. aureus resistente a la metic lina (x cuado 353), esprecso uiza linezolid ovancomicina asociada con levoflonacino. La monoterapia con glucopeptidos puede fracasar al no ser capaz deinhibirla produccin de toxi- nas, Las enterobacteras, un 10% de las cuales son productoras de Plactamasas, son causa de una pequefa proporcidn de las NAC (¥, cuadso 55.3), que debe tatarse con cazbapenmicos Cuando se piense quela NACse debea microorganismos anae- robicos (¥, cuadso 35.3), se recomienda la administracin de among en dosisclevadas coa éido clavulénico, enapenem, dlndamicina 9 moxifloxacino, 1a eleccin del antimicrobiano depende dea toleranciay la posbiidad de wilizar la via oral, ya. que con frecuencia se requieren tratamientos prolongados Hertapenem tendra la venta adicional de cub las entero bacterias productoras de Blactamasas. Via de administracién y duracién del tratamiento antimicrobiano 1a utilizacion de la via intravenosa viene determinada por la biodisponibilidad del antimicrobiano,la gravedad del cuadeo clinico, la dificultad para la deglucion o la sospecha de una :malabsorcion intestinal. En la mayor parte de los enfermos ingresados, el pasoaa la via oral puede realizarse al tercer dia del tratamiento, cuando el individuo ha mejorado desde un punto de vista clinico, no tiene insuficiencia respiratoria, se ‘mantiene hemodindmicamente estable, eupneico y afebril durante 24 horas, y no hay trastornos del nivel de consciencia ni otras infecciones activas. Como pauta general, 1 semana de [Link]

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