ACV

Lesión adquirida en el cerebro causada por la oclusión de un vaso sanguíneo o por un suministro
inadecuado de sangre, que conduce a un infarto o hemorragia dentro del parénquima cerebral.

ETIOLOGÍA

Puede ser Isquémico (80-85%), Hemorragia Intracerebral Primaria y Hemorragia Subaracnoidea. El ACV
Isquémico puede ser de etiología cardioembólica, oclusión de pequeñas arterias, arterioesclerosis de
grandes arterias, causas como vasculopatías o causas no determinadas.

FACTORES DE RIESGO

 Modificables
 HTA
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 DBT
 Obesidad
 Sedentarismo
 Enfermedad cardíaca
 No Modificables
 Edad
 Sexo
 Raza

Propuestas como reducir el consumo de sal en comidas procesadas, reducción a la exposición al cigarrillo y
la disminución del consumo de alcohol y comidas rápidas se consideran fundamentales para la prevención
del ACV. Está demostrado que menos de 30g/día de consumo de carne procesada, ejercicio diario,
consumo de alcohol bajo a moderado, retiro completo de cigarrillo disminuyen el riesgo del ACV.

EVALUACIÓN CLÍNICA

 Alteración de la Marcha
 Dificultad en destrezas manuales
 Hipertonía
 Habla y Deglución
 Déficit Cognitivo (memoria, atención percepción visuoespacial)
 Afasia
 Disartria
 Incontinencia Urinaria
 Depresión

SIGNOS, SÍNTOMAS Y SÍNDROMES

Arteria Cerebral Media Izquierda  Hemiplejía derecha, afasia, hemianopsia homónima derecha.

Infarto Lacunar en Cápsula Interna Izquierda  Hemiparesia Derecha.

En el Síndrome de la Arteria Cerebral Media la alteración motora del MS suele ser más grave que la del MI.
Esta arteria es vulnerable a la enfermedad cardioembólica y a la trombótica.

En el caso de la Arteria Cerebral Anterior la hemiplejía suele ser con mayor debilidad en hombros y pies,
preservándose relativamente la función de antebrazo, mano y cara, ya que se afecta el lóbulo paracentral
de la corteza interhemisférica.

Las arterias del Sistema Posterior se destacan por presentar déficit sensorial, compromiso visual,
prosopagnosias, alexia sin agrafia y alteraciones de memoria.

SÍNDROME DE WALLENBERG MEDULAR O LATERAL  Ataxia ipsilateral, perdida de sensibilidad al dolor y

temperatura en región facial ipsilateral y hemicuerpo contralateral, Horner ipsilateral (miosis, ptosis y
anhidrosis), disfagia, disfonía y nistagmus.

EXAMEN FÍSICO

Se evalúa el estado mental, los pares craneales, el tono, la sensibilidad y los ROT. La fuerza muscular y
coordinación motora, así como la movilidad funcional (transferencias, sedestación).

 Hiperreflexia
 Hemiparesia contralateral
 Perdida sensorial variable
 Hipotonía en fase aguda
 Marcha hemipléjica (Hiperextensión de rodilla, circunducción)
 Contracturas en flexión plantar y en MMSS.

PERFIL TEMPORAL DE RECUPERACIÓN

La recuperación neurológica máxima se produce en los primeros 6 meses. Cinco años después del evento,
la funcionalidad de los pacientes es similar a la alcanzada 2 meses después del ACV.

La recuperación se produce a través de la combinación de eventos espontáneos, que incluyen la

Restitución (Restauración de funcionalidad el tejido nervioso), la Sustitución (Reorganización de vías
neuronales encargas de reaprender funciones perdidas), y la Compensación (Mejoría de la disparidad entre
habilidades afectadas y exigencias del entorno). La recuperación de funciones y actividades es predecible
en los primeros días después del evento.

La recuperación puede ser Neurológica (Reparación y Reorganización del cerebro) o Funcional (Influenciada
por la rehabilitación).

Los procesos locales del SNC conducen a una mejoría clínica inicial y es debido a la resolución del edema en
el área infartada y en las neuronas. Dicho proceso continúa 8 semanas. Si es un ACV Hemorrágico el edema
es mayor.

Reperfusión  La lesión isquémica focal consiste en un núcleo de bajo flujo sanguíneo, rodeado por una
región de flujo moderado (Penumbra Isquémica) que puede ser rescatable y por consecuencia recuperar la
funcionalidad.

Reorganización del SNC  Depende del sitio de lesión y las estructuras neurológicas distantes con
conexiones estructurales con el área lesionada. Cuanto mayor es el daño en la zona cortical primaria,
mayor será la plasticidad de las áreas corticales secundarias intactas. El aprendizaje y la experiencia
mediante prácticas repetitivas producen una expansión de la representación cortical.
 REHABILITACIÓN

A través de un equipo interdisciplinario y una reevaluación con el fin de obtener la independencia total del
paciente.

 Evaluación Funcional

Valorar de acuerdo a la CIF, midiendo las funciones

corporales, actividades y la participación.

La aplicación de escalas permite la formulación de objetivos

realistas y medibles, el seguimiento funcional del paciente y
la reformulación de nuevos objetivos.

Las escalas más utilizadas son la NIHSS (Conciencia, Parálisis

facial, movilidad en MMSS e MMII), Ashworth y otras.

La escala de Rankin sirve para clasificar y comunicar de

manera sencilla y rápida la condición funcional de un
paciente.

FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN E INTERVENCIONES

1) REHABILITACIÓN EN FASE AGUDA

La evaluación del paciente en la fase aguda permite establecer el pronóstico funcional. La presencia de
parálisis en la extremidad inferior en la primera semana es un mal pronóstico para recuperar la marcha.
Sólo el 5-10% de los pacientes con daño neurológico completo en la extremidad inferior recuperan la
marcha. La aplicación de la escala NIHSS permite evaluar de manera rápida, ordenada y completa la
condición clínica del paciente ofrece información para el pronóstico funcional. Los pacientes con un
puntaje +15 tienen una probabilidad menor del 20% de recuperar la independencia 6 meses después
del ataque.

En la evaluación inicial se deben explorar factores de riesgo para la posible reincidencia, la historia de
uso de anticoagulantes y la presencia de comorbilidades médicas.

La rehabilitación debe comenzar tan pronto como el estado médico del paciente lo permita. Pueden
presentar comorbilidades como infecciones
urinarias, neumonías escaras y dolores
musculoesqueléticos. Se recomienda la
movilización temprana y lograr la sedestación lo
antes posible. El inicio de la rehabilitación en las
primeras 24-72 horas no tiene efectos adversos y es
bien tolerada.

La rehabilitación en esta fase tiene como principal

objetivo la prevención y tratamiento de posibles
complicaciones inherentes al ACV o la inmovilización
(escaras, TVP, TEP, NMN, dolor, atrofia y
contracturas articulares). Es fundamental establecer
el pronóstico funcional a mediano y largo plazo para
definir las metas de tratamiento.
2) REHABILITACIÓN EN LA FASE DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL

Durante los 6 meses posteriores al ACV el paciente recupera progresivamente su funcionalidad hasta
alcanzar una condición estable. Puede lograr la marcha independiente y de forma gradual, las
actividades de autocuidado.

Desde el primer momento hay que educar a la familia y paciente con estrategias para prevenir
complicaciones, caídas, técnicas de alimentación, posicionamiento y traslados.

La familia afecta la adhesión al tratamiento, la realización de actividades de la vida diaria y la actividad

social. Los familiares o cuidadores deben tener una participación activa en el proceso de rehabilitación
desde las fases iniciales. El apoyo está asociado con más ganancia funcional, menor depresión, mayor
estado de ánimo e interacción social.

Se recomienda que el paciente reciba 5 sesiones

semanales de cada terapia durante los primeros
6 meses. En la fase de recuperación funcional y
en la crónica, el ejercicio siguiendo las guías de
los programas de rehabilitación cardíaca en
fundamental en pacientes con ACV. La actividad
física planeada, estructurada y repetitiva,
realizado dentro de los primeros 6 meses
después del ACV mejora la capacidad para la
marcha.

Esta fase abarca actividades hospitalarias y ambulatorias. En el egreso se debe identificar el entorno de
atencion, la tolerancia al tratamiento, las barreras en el domicilio y posibles comorbilidades.

3) REHABILITACIÓN EN LA FASE CRÓNICA

La recuperación funcional es mínima 6 meses después del ACV. En consulta se debe evaluar si el
paciente se beneficia de continuar con el manejo terapéutico. Ordenar sin objetivos puede ser
perjudicial para el paciente.

En esta fase se debe prescribir el ejercicio de

manera ordenada y siguiendo los principios
de la rehabilitación cardiopulmonar. Se
deben evitar complicaciones como fracturas,
osteoporosis, desnutrición, depresión, entre
otras.

Se debe prescribir un nuevo plan de

rehabilitación en la etapa crónica, si durante
la evaluación se encontró la presencia de alguna complicación y/o cambios en la funcionalidad del
paciente. Puede ser pertinente la aplicación de toxina botulínica para el manejo de la espasticidad o el
entrenamiento en el uso de órtesis. La aplicación periódica de toxina botulínica puede facilitar la
adaptación de la órtesis y mejorar la calidad de la marcha. Se debe documentar de manera objetiva los
beneficios del procedimiento.
 INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

 DISCAPACIDAD MOTRIZ

El entrenamiento en tareas repetitivas es una modalidad clave del manejo del ACV. Se refiere a una
secuencia motriz activa, realizada repetitivamente dentro de una sola sesión de entrenamiento, para
alcanzar un objetivo funcional.

La Terapia de Restricción de Movimiento forma parte de los programas de rehabilitación del paciente
con ACV. El programa original combinado con inducción del movimiento se lleva a cabo durante 2
semanas, en las que se ejecuta la restricción del miembro superior normal, durante el 90% de las horas
de vigilia. Esto se combina con el uso de la extremidad superior deteriorada, durante las actividades
orientadas a tareas, aproximadamente 6hs al día. Programas modificados limitan la extremidad intacta
durante 5hs al día por 5 días a la semana, realizando 3 horas de terapia 3 veces a la semana, durante 10
semanas. Esta terapia tiene beneficios en pacientes con características funcionales especificas (aquellos
capaces de extender parcialmente muñeca y dedos).

La estimulación eléctrica funcional del MS ha demostrados beneficios pequeños pero significativos.

Varía en cada paciente por lo que se deben hacer evaluaciones periódicas.

 ESPASTICIDAD

La espasticidad es una perturbación motora caracterizada por un aumento de los reflejos tónicos de
estiramiento (tono), es dependiente de la velocidad, resultante de la hiperexcitabilidad del reflejo de
estiramiento, como un elemento constitutivo del síndrome de la MNS.

El tratamiento de la espasticidad debe guiarse por su potencial impacto en la función y bienestar, y no

simplemente en la dificultad para el estiramiento muscular pasivo o pérdida de ROM. Otros factores
para considerar antes del manejo incluyen la duración de la condición, la respuesta anterior a terapias,
el compromiso topográfico, la respuesta a la medicación, etc.

Esta condición puede provocar la aducción y rotación interna del hombro, limitando las AVD y la
higiene. La espasticidad en los músculos flexores de muñeca y de los dedos interfiere con el agarre y
liberación de objetos. La deformidad en ‘’puño cerrado’’ puede llevar a la ruptura de la piel y a
sucesivas infecciones. En MMII la espasticidad puede limitar la deambulación. Durante la fase de apoyo
del ciclo de la marcha, la espasticidad de los músculos que realizan la plantilfexión lleva el pie a
equinovaro, produciendo inestabilidad y dolor de rodilla por el recurvatum.

A veces puede ayudar a la deambulación y transferencias debido a la extensión de rodilla, preservando

también la masa muscular y evitando el desarrollo de osteoporosis.

 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Depende de varios factores, ya que varios pacientes con secuelas de ACV tienen déficit cognitivo que
puede ser agravado por los efectos centrales que ejercen los medicamentos orales (baclofeno,
benzodiazepinas). Estos pueden reducir la espasticidad, pero su uso es limitado por los efectos
adversos.

Los bloqueos nerviosos pueden ser beneficiosos para la espasticidad focal (puede producir disestesias,
debilidad).
La toxina botulínica es apoyada por expertos para el tratamiento de la espasticidad focal en adultos y
niños. La elección adecuada de músculos y dosis individualizadas pueden mejorar la funcionalidad de
pacientes con ACV, lográndose una localización muscular adecuada por medio de ultrasonido y
electromiografía. Su principal ventaja es la menor aparición de efectos adversos.

El baclofeno intratecal se utiliza para la espasticidad general y la regional que no mejora con
medicación. Puede considerarse luego de 3-6 meses del ACV, si la espasticidad causa un impacto
funcional considerable o dificulta el progreso de la rehabilitación. Los efectos secundarios son menos
frecuentes ya que se requiere menos dosis para conseguir el efecto terapéutico.

 HOMBRO DOLOROSO

Común luego de 2-3 meses de ocurrido el ACV, y se asocia a una deficiencia motriz grave, discapacidad
sensorial, heminegligencia y espasticidad.

La capsulitis de hombro (Hombro congelado), se refiere a la disminución de ROM, especialmente en la

rotación externa y abducción, con dolor asociado. Hay correlación significativa entre la espasticidad y el
hombro congelado. Se presenta aducción y rotación interna en hombro por espasticidad de
subescapular y pectoral menor.

 SUBLUXACIÓN DE HOMBRO

La estabilidad de la articulación glenohumeral depende del soporte muscular. Suele producirse de

forma temprana en el ACV, como consecuencia de la hipotonía muscular que da soporte al hombro,
generando dolor en la articulación.

Se presenta en aproximadamente la mitad de los sobrevivientes del ACV, y muchos no tienen dolor.
Suele asociarse con neuropatía axilar y desgarros del manguito rotador. Podría causar dolor de forma
indirecta, por la predisposición a otras patologías.

 LESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR

Los tendones que lo componen se deterioran con el tiempo sin enfermedades subyacentes. En los
primeros días posteriores al ACV estos músculos presentan hipotonía. Los tendones son más
susceptibles a rupturas o desgarros por efecto de la gravedad, la manipulación pasiva incorrecta y la
tracción de la articulación.

Se deben tomar medidas preventivas y precoces luego del ACV. El posicionamiento correcto del
hombro hemipléjico ayuda a evitar la subluxación (rotación neutra, sin abducción. No traccionar del
brazo). El cabestrillo previene en caso de bipedestación o marcha.

 ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD Y DOLOR

El compromiso de la sensibilidad después del ACV puede tener un efecto significativo sobre la
protección de las articulaciones, el equilibrio, la coordinación y el control motor.

Debe estimularse por medio de la discriminación de texturas sin mirar, por la localización táctil y
reconocimiento de objetos en cajas cerradas por ejemplo. La terapia del espejo para la activación de
estas neuronas para reducir el dolor neuropático y recuperar la sensibilidad táctil. Se debe realizar
estimulación táctil en el brazo sano frente al espejo mientras el paciente observa el reflejo, intentando
evocar la sensación en el lado parético. Utilizar FES y Terapia de Restricción Motora.

 DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA

O síndrome hombro-mano, suelen involucrar además la muñeca. Los factores biomecánicos y los
microtraumatismos del hombro hemiparético contribuyen a la aparición de DSR. Se desarrolla
normalmente en:

1. Fase Inflamatoria  Aparición de dolor que aumenta con el movimiento articular, edema,
calor y eritema en mano y muñeca-
2. Segunda Fase  Cambios atróficos en la piel, pérdida progresiva de amplitud de movimiento y
reducción de la temperatura.
3. Fase Final  Atrofia muscular y de la piel, irreversible, con dolor de intensidad variable,
osteoporosis y disminución severa de la movilidad.

El diagnostico se basa en la clínica del paciente. Hay consenso en que el tratamiento debe ser
interdisciplinario con el objetivo de disminuir el edema, controlar el dolor, el mantenimiento de la
biomecánica de las articulaciones y músculos, y la restauración funcional. Se considera el ejercicio y la
administración de AINES y corticoides orales. Si el cuadro no se controla se pueden realizar medidas
invasivas como bloqueos cervicales de ganglios simpáticos. Utilizar terapia de espejo (Reducción de
dolor y mejoría en la función motora).

 DOLOR DE ORIGEN CENTRAL O SÍNDROME DE DEJERINE-ROUSSY

Dolor severo, persistente, paroxístico e intolerable del lado hemipléjico, que no cede con el
tratamiento analgésico. Conocido como dolor talámico también, debido a la participación de la vía
espinotalámica anterior y lateral. No todos presentan dolor central. Se ha observado en RNM lesiones
en tálamo lateral y posterior principalmente.

Describen dolor agudo tipo ardor, frio, quemazón, punzante, opresivo u hormigueo, cuando se exponen
a cambios de temperatura. A todo paciente con dolor neuropático se le deben prescribir fármacos.

TRASTORNOS DE COGNICIÓN, LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

o COGNICIÓN

Las deficiencias en el funcionamiento cognitivo son comunes después de un ACV (memoria, atención y
función ejecutiva). Es muy importante el tratamiento de la depresión.

Las intervenciones incluyen:

 Aumento de conciencia que hay déficit de memoria

 Mejorar aprendizaje con enseñanza sin errores y técnicas elaboradas (asociaciones,
nemotecnias)
 Uso de ayudas externas
 Estrategias ambientales
Las revisiones sistemáticas han demostrado beneficios de la rehabilitación cognitiva para mejorar la
atención.

o COMUNICACIÓN

La afasia global mejora en la segunda mitad del primer año después del ACV. El tratamiento en grupo
es lo más eficaz. Hay mejoría en la disartria sobre todo.

o DEGLUCIÓN

La disfagia es común después del ACV. El programa puede incluir:

a) Modificación de cantidad y textura de alimentos y líquidos. Bolos más pequeños y liquidos

espesos.
b) Educación respecto a posturas y maniobras para tragar.

o DEPRESIÓN

La tristeza, el dolor, la ansiedad, la desesperación, la frustración y la confusión son una variedad de

emociones que pueden transitar estos pacientes. Mejora con el apoyo familiar, del terapeuta.

o ALTERACIÓN DE LA MARCHA

La órtesis tobillo pie (OTP) se indica con el objetivo de mejorar el posicionamiento de pie y tobillo. La
prescripción de la misma depende de la fuerza y biomecánica del paciente durante la marcha. Se debe
considerar la estabilidad de la rodilla durante la fase de apoyo y balanceo, y el grado de flexión plantar
durante el contacto inicial.

Con la OTP y el uso de un bastón, el paciente mejora la estabilidad en el apoyo, la longitud del paso y la
velocidad de la marcha. El bastón puede ser convencional, canadiense, o de 4 puntos.

El tratamiento del pie caído con estimulación eléctrica ha demostrado buenos resultados.

RESUMEN

1. Áreas Críticas de Intervención

La evidencia científica se agrupa principalmente en cuatro pilares para mejorar la funcionalidad del
paciente:

 Capacidad aeróbica: Existe evidencia fuerte que respalda el entrenamiento físico para mejorar la
marcha y la capacidad aeróbica. Se recomiendan programas de intensidad moderada.

 Movilidad: Se han estudiado diversas intervenciones, destacando el uso de la estimulación del

nervio peroneo para el manejo del "pie caído".

 Destrezas manuales: Aunque la calidad de algunos estudios es moderada, los resultados son
prometedores.
 Comunicación: La mayoría de las guías actuales aún tienen contenido insuficiente o de baja calidad
sobre la rehabilitación del lenguaje, aunque se vincula el éxito con la cantidad de sesiones.

2. Técnicas con Resultados Promisorios

 Terapia de restricción de movimiento: Forzar el uso del lado afectado.

 Terapia de espejo: Útil para la recuperación motora y sensorial.

 Realidad Virtual: El uso de simulaciones de entornos cotidianos muestra beneficios en la función de

la extremidad superior.

 Tareas repetitivas de alta frecuencia: Fundamentales para la neuroplasticidad.

3. Conclusiones sobre el Plan de Manejo

 Inicio Temprano: La rehabilitación debe comenzar lo antes posible.

 Enfoque Multidisciplinario: Es vital un equipo que diseñe un plan basado en objetivos realistas y
cuantificables mediante escalas de evaluación.

 Factores de Éxito: No solo depende de la terapia, sino de las características del paciente (edad,
comorbilidades) y, muy importante, de su nivel educativo y red de apoyo social/familiar.

 Continuidad: Se recalca la necesidad de realizar seguimientos periódicos incluso después de

terminar el tiempo formal de rehabilitación para asegurar la mayor independencia posible.