Caso Clínico
R1 MI Juan Carlos Trujillo
Ficha de
Identificación
Femenina, 78 años, viuda (desde febrero de
78
2024), vive sola, sin alergias conocidas,
exfumadora.
Años
Antecedentes Personales
No Patológicos
Inmunizaciones contra Habita en casa propia con Dieta regular y
SARS-CoV-2 (4 dosis). todos los servicios básicos balanceada. Higiene: baño
Biomasa: negado. de urbanización, no en diario, lavado dental y
Actividad física: sedentaria. hacinamiento. muda de ropa diaria.
Zoonosis: negado. COMBE: negado.
Antecedentes
Gineco-obstétricos
Menarca: 13 años Gesta: 3 PAP y Mastografía (hace
Menopausia: 50 años Partos: 3 1 año): Normales
Cesáreas: 0 ETS: Negado
Abortos: 0 Anticonceptivo: Negado
Antecedentes Personales
Patológicos (Crónicos)
HAS (Dx 2011) Hipotiroidismo (Dx Dislipidemia (Dx 2016)
Tratamiento: Losartán 2014) Tratamiento:
50 mg Tratamiento: Atorvastatina 20 mg
Levotiroxina 75 mcg
Antecedentes Personales
Patológicos
Fibrilación Auricular (Dx Síndrome Ansioso- Quirúrgicos: Prótesis de
2021) Depresivo (Dx Febrero cadera derecha (2022)
Apixabán 2024) por coxartrosis.
Metoprolol Sertralina Tabaquismo:
Exfumadora (IT 15).
Motivo de Consulta y
Padecimiento Actual
MOTIVO DE CONSULTA
Caídas de repetición y movimientos involuntarios.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 78 años de edad, quien inicia su padecimiento actual hace aproximadamente 5 meses (coincidiendo con el
fallecimiento de su cónyuge en febrero de 2024). El cuadro clínico se caracteriza inicialmente por caídas de repetición, las cuales la
paciente atribuye a una sensación de inestabilidad en las piernas y a una aparente espasticidad en el pie derecho.
De manera progresiva y subaguda, se agregan episodios de movimientos involuntarios rápidos (descritos como espasmos o
"contracciones") localizados en la hemicara derecha (área oro-mandibular) y en el brazo derecho, los cuales se presentan de forma
paroxística y sin pérdida del estado de alerta.
Asimismo, los familiares refieren alteraciones en las funciones mentales superiores, destacando una pérdida de memoria a corto plazo
de instauración reciente y cuadros de labilidad emocional.
Nota clínica: Debido a la cronología de los síntomas tras el duelo, la paciente fue valorada inicialmente por los servicios de psiquiatría y
neurología externa, donde se catalogó el cuadro como un "síndrome conversivo" y se inició manejo con antidepresivos (sertralina). Sin
embargo, ante la falta de mejoría y el incremento en la frecuencia de las crisis (presentando hasta 3 episodios de espasmos por
semana), acude a nuestro centro para revaloración.
Exploración Física
Signos Vitales
TA 120/75 mmHg Temp 36.5 °C SatO2 96%
FC 78 lpm
FR 16 rpm
Paciente tranquila, activa y reactiva, cooperadora,
Exploración orientada en persona y espacio. Tegumentos con
Física
palidez, mucosas con buena hidratación. Ojos
simétricos con pupilas isocóricas normorreflexicas.
General Cráneo normocéfalo, cuello cilíndrico sin
ingurgitación yugular ni adenomegalias. Tórax
normolíneo, campos pulmonares con buena
entrada y salida de aire, sin estertores ni sibilancias.
Ruidos cardiacos con buen tono; abdomen blando
depresible con peristalsis presente. Extremidades
superiores simétricas e íntegras. Extremidades
inferiores íntegras, con presencia de espasticidad
en el pie derecho.
Exploración Neurológica
Paciente consciente, con Glasgow de 15 puntos (O4, V5, M6). Orientada en persona y espacio, desorientada
en tiempo. Presenta alteración de funciones mentales superiores, específicamente memoria inmediata y
reciente. Atención, juicio y abstracción conservados para su edad.
Par craneal Hallazgos
I. Olfatorio Sin alteraciones.
II. Óptico Agudeza visual conservada. Reflejo pupilar directo y consensual presentes.
III, IV y VI. Oculomotores Pupilas isocóricas y normorreactivas. Movimientos oculares completos, sin nistagmo.
V. Trigémino Sensibilidad facial y fuerza de músculos masticatorios conservadas.
Cierre palpebral y fruncimiento de frente simétricos. Se observan episodios intermitentes de
VII. Facial
espasmos involuntarios en hemicara derecha.
VIII. Vestibulococlear Audición conservada, sin vértigo.
IX y X. Glosofaríngeo y vago Reflejo nauseoso presente. Úvula centrada.
XI. Accesorio Fuerza conservada en esternocleidomastoideo y trapecio bilateral.
XII. Hipogloso Lengua en línea media, sin fasciculaciones.
Exploración Neurológica
Área evaluada Hallazgos
Fuerza muscular conservada en las cuatro extremidades, Daniels 5/5. Durante la
Motor exploración se presencian crisis distónicas facio-braquiales, caracterizadas por
movimientos breves e involuntarios en brazo derecho sincronizados con la cara.
Sensibilidad Conservada en modalidad superficial y profunda en las cuatro extremidades.
Coordinación y marcha Pruebas cerebelosas dedo-nariz y talón-rodilla sin dismetría. Marcha inestable.
Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos (++). Reflejo plantar en flexión
Reflejos
bilateral, Babinski negativo.
Signos meníngeos Ausentes. Rigidez de nuca negativa. Signos de Kernig y Brudzinski negativos.
Laboratorio
BH Resultado
Eritrocitos 3.75 millones/µL
- Biometría
Hemoglobina 10.9 g/dL
Hematocrito 33%
Hemática
VCM 88 fL
HCM 29 pg
CHCM 33 g/dL
RDW 13.20%
Plaquetas 250,000/µL
Leucocitos 7,500/µL
Neutrófilos 62%
Linfocitos 28%
Monocitos 6%
Eosinófilos 3%
Basófilos 1%
Laboratorio
Química Sanguínea
Glucosa Urea Creatinina
95 mg/dL 30 mg/dL 0.8 mg/dL
INTEGRE:
DX SINDROMÁTICOS
DX NOSOLOGICOS