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Tuberculosis: diagnóstico, tratamiento

y estudio de contactos
Carles Llora,* y Ana Moragasb
aMédico de Familia. Centro de Atención Primaria Via Roma. Barcelona. España.
bMédico de Familia. Universidad Rovira i Virgili. Centro de Atención Primaria Jaume I. Tarragona. España.
Correo electrónico: [Link]@[Link]

Puntos clave

● La tuberculosis sigue siendo una causa importante de deberá realizarse un estudio de sensibilidad a fármacos de
morbilidad y mortalidad a pesar de décadas de tratamiento segunda línea.
efectivo.
● En todos los casos nuevos de tuberculosis, en los que no
● Las prioridades en el control de la tuberculosis deben exista contraindicación para alguno de los fármacos, la
perseguir el diagnóstico precoz y el inicio de una terapia pauta administrada es una fase de inducción durante
antituberculosa, y descubrir y tratar a los portadores de la 2 meses con isoniazida, rifampicina, etambutol y
infección tuberculosa susceptibles de recibir tratamiento pirazinamida (una vez confirmada la sensibilidad a
preventivo de la enfermedad. isoniazida, rifampicina y pirazinamida, entonces se puede
dejar de administrar etambutol) seguida de una fase de
● El diagnóstico estándar de la infección tuberculosa latente consolidación con isoniazida y rifampicina durante 4 meses
es la prueba de la tuberculina. Las pruebas IGRA deben más.
realizarse en caso de sospecharse un falso negativo
(infectado por virus de la inmunodeficiencia humana, antes ● En pacientes con tuberculosis pulmonar se aplicarán las
de un trasplante, antes de instaurar un tratamiento normas de aislamiento respiratorio durante un mínimo de
biológico) o un falso positivo (vacunado por BCG, trabajador 3 semanas. En los casos bacilíferos podrá ampliarse este
sanitario). período hasta obtener tres muestras de expectoración de
días distintos con baciloscopia negativa.
● En todos los pacientes con sospecha de tuberculosis deben
estudiarse muestras de la localización clínica mediante ● Deberán estudiarse, mediante la prueba de la tuberculina,
tinción ácido-alcohol resistente (Ziehl-Neelsen, auramina) y los contactos de los pacientes tuberculosos de acuerdo con
cultivo. En los cultivos deberán emplearse siempre medios el principio de los círculos concéntricos.
líquidos automatizados, y es recomendable añadir también
un medio sólido. ● El tratamiento de la infección tuberculosa latente se
iniciará una vez descartada la enfermedad y en los casos en
● Deberá realizarse antibiograma a fármacos de primera línea que mejor se ha demostrado su efectividad. El tratamiento
a todos los aislados de M. tuberculosis. Ante la aparición de más estudiado y con eficacia demostrada es con isoniazida
resistencias a isoniazida y rifampicina (multirresistencia) durante 6 meses.

Palabras clave: 5VCFSDVMPTJT
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Introducción 9,6 millones de casos cada año1. En España, según datos de la

Red de Vigilancia Epidemiológica2, en función de declaracio-
La tuberculosis es la enfermedad infecciosa más frecuente en nes individualizadas obligatorias, se notificaron 5.018 casos
el mundo y es la segunda causa mundial de mortalidad de ori- de tuberculosis en 2014; de estos, 3.933 fueron clasificados
gen infeccioso después del sida. Causó en el año 2014 un total como tuberculosis respiratoria, lo que corresponde a una tasa
de 1,5 millones de fallecimientos, con aproximadamente de incidencia de 10,80 casos por 100.000 habitantes. Sin em-

FMC. 2016;23(10):575-86 575

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LLor C y Moragas A. Tuberculosis: diagnóstico, tratamiento y estudio de contactos

bargo, un estudio recientemente llevado a cabo por el Progra- Prueba de la tuberculina

ma Integrado de Investigación en Tuberculosis de la Sociedad Se trata de la prueba estándar para el diagnóstico de la infec-
Española de Neumología y Cirugía Torácica3 muestra que ción tuberculosa. En la prueba de la tuberculina se usa un
existe una importante subnotificación que varía de unos cen- extracto obtenido del filtrado del cultivo de bacilos tubercu-
tros sanitarios a otros (entre el 0% y el 40%), con una media losos, esterilizado y concentrado. La técnica más común pa-
del 14,4%. Algunas circunstancias dificultan el esfuerzo de ra realizarla es la intradermorreacción, conocida como técni-
los organismos internacionales para controlarla, como la mo- ca de Mantoux. La lectura se realiza a las 48-72 h, midiendo
vilidad geográfica relacionada con la inmigración, el hacina- el diámetro transversal respecto al eje longitudinal del ante-
miento de la población más desfavorecida en las grandes ciu- brazo exclusivamente de la induración. Para considerar una
dades, la coinfección por el virus de la inmunodeficiencia prueba de la tuberculina como positiva e indicativa de infec-
humana (VIH), el incremento de la resistencia a fármacos y el ción tuberculosa se debe tener en cuenta la probabilidad de
aumento de tratamientos inmunosupresores y biológicos. que el individuo se haya infectado por el bacilo tuberculoso
El número de pacientes con tuberculosis tanto a nivel y el riesgo que tenga para desarrollar la enfermedad. En Es-
mundial como nacional se asocia con problemas económicos paña, la prueba se considera positiva cuando la induración es
y sociales, y además acarrea costes directos referidos a gas- igual o superior a 5 mm en las personas que no han sido va-
tos sanitarios, así como gastos indirectos (fundamentalmente cunadas previamente7.
pérdidas de días de trabajo), e incluso pérdida de años de vi- El derivado proteico purificado contiene una mezcla de
da. Recientemente, en un estudio que recogía todas las series más de 200 antígenos que comparten micobacterias distintas
comunicadas en la Unión Europea se observó que el coste a M. tuberculosis e incluye la cepa vacunal Mycobacterium
medio por paciente en tuberculosis sensible fue de 10.282 € bovis Calmette-Guérin (BCG) y la mayoría de las micobac-
y de 57.213 € para la tuberculosis multirresistente, un 77% terias no tuberculosas. Por consiguiente, las personas previa-
derivado de costes directos4. En otro trabajo reciente publi- mente vacunadas o sensibilizadas por una exposición previa
cado en España, este coste medio era de algo más de
10.000 €5. En la tabla 1 se describen los grupos de mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa.
TABLA 1. Grupos de mayor riesgo para presentar infección
Hay que distinguir la infección tuberculosis latente de la tuberculosa
tuberculosis activa. La primera es la infección por Mycobac-
terium tuberculosis, pero el paciente no se siente mal ni tie- t
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enfermedad tuberculosa
ne síntomas. En hasta un 90% de los casos infectados, las
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bacterias se mantienen controladas por el sistema inmunita- QSFWBMFODJB
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rio del huésped en un estadio latente durante la vida. Estas FTUBT
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personas con la infección de tuberculosis latente no son con- t
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tagiosas. Aproximadamente en un 5-10% de los casos infec- prisiones, albergues para personas sin recursos económicos o
centros sociosanitarios de todo tipo
tados, si no reciben tratamiento, el huésped con una in-
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fección tuberculosa latente no es capaz de contener la infec- IBO
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ción y las bacterias tuberculosas empiezan a replicarse, cau- t
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san una tuberculosis activa y se convierten en bacilíferas, PMWJEBS
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pudiendo infectar a otras personas6. Para las personas con
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sistemas inmunitarios debilitados, especialmente las que tie- pacientes con tuberculosis activa
nen la infección por el VIH, el riesgo de enfermarse de tu- t
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berculosis es considerablemente mayor que para las perso- BOUJHVB
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nas con sistemas inmunitarios normales. t
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Diagnóstico de la infección el VIH, enfermedades autoinmunes, situación postrasplante)
o personas tratadas con corticoides u otros inmunodepresores
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Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente no FOGFSNFEBE
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existe una prueba de referencia con un rendimiento idóneo. antagonizan el factor de necrosis tumoral alfa
Las pruebas que se utilizan para la identificación de la infec- t
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ción tuberculosa son la prueba de la tuberculina y las prue- VO
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bas de determinación de la producción de interferón a (inter- tumores, como los de cabeza y cuello
feron gamma release assay [IGRA]).

576 FMC. 2016;23(10):575-86

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a micobacterias no tuberculosas pueden responder a la prue- tajas adicionales respecto a la prueba de la tuberculina, ya
ba de la tuberculina. Otra limitación importante es la falta de que son objetivas, la determinación puede repetirse en caso
sensibilidad de la prueba en algunas poblaciones como, por necesario, se elimina la visita de lectura, se evita la pérdida
ejemplo, pacientes inmunodeprimidos o niños menores de de individuos que no acuden a dicha visita, son fáciles de es-
5 años. Es necesario tener en cuenta también que un resulta- tandarizar y aplicar en el laboratorio, permiten la inclusión
do negativo en la prueba de la tuberculina poco después del de controles positivos para detectar a los pacientes anérgicos
inicio de una infección por M. tuberculosis no descarta la in- y, al realizarse en el laboratorio, se respeta la intimidad del
fección, puesto que pueden transcurrir hasta 8 semanas para individuo. El principal inconveniente de las IGRA es su ma-
obtener un resultado positivo (período ventana). También yor coste económico. También había muchas esperanzas de
hay que recordar que, si se realiza más de una vez, la prueba que estas pruebas pudieran alterar radicalmente el diagnósti-
de la tuberculina puede actuar como estímulo en personas co y el manejo de la infección tuberculosa, pero no ha sido
que se infectaron anteriormente por M. tuberculosis, en las así, ya que los estudios realizados hasta ahora no son con-
que con el paso del tiempo se ha debilitado, pero no desapa- cluyentes9. En un reciente metaanálisis de estudios que com-
recido, la capacidad de respuesta a esta. Este fenómeno se pararon la validez de estas pruebas junto con la prueba de la
conoce como efecto booster y puede conducir al error de in- tuberculina, tanto para el diagnóstico de la infección tuber-
terpretarlo como conversión de la tuberculina. Los resulta- culosa latente como para la tuberculosis activa, se observó a
dos negativos de la prueba de la tuberculina pueden deberse partir de 9 estudios usando el QuantiFERON®-TB-Gold, 12
a errores de la técnica o de la lectura o a situaciones que estudios con [Link]® y 16 estudios con la prueba de la
comporten inmunodepresión. tuberculina, que cualquiera de las dos IGRA es mejor para
diagnosticar infección tuberculosa que la prueba de la tu-
IGRA berculina10 (tabla 2). La validez de estas pruebas es más al-
Estas técnicas se basan en la detección del interferón a en ta para realizar el diagnóstico de infección tuberculosa
sangre, una citocina fundamental en el control de la infec- latente que para el diagnóstico de tuberculosis activa. Aun-
ción tuberculosa, que se libera como respuesta a la estimu- que la especificidad es mejor para las IGRA, no hay duda
lación in vitro de las células T sensibilizadas con antígenos de que el porcentaje de falsos positivos es todavía alto, lo
específicos de M. tuberculosis. Las técnicas IGRA permiten que puede conllevar muchos tratamientos innecesarios y lo que
discriminar a los individuos infectados por M. tuberculosis ello comporta en forma de efectos secundarios y resisten-
de los vacunados por BCG y de los infectados por otras mi- cias10,11.
cobacterias. Además, incorporan controles para detectar Los IGRA estarían especialmente indicados en pacientes
anergia y excluir, así, a los falsos negativos. Por otra parte, con infección por VIH (principalmente con la prueba
pueden repetirse inmediatamente sin el riesgo de estimula- T-SPOT.TB12), en general, todos los pacientes con inmuno-
ción de la inmunidad, con lo que se evita el efecto booster. depresión (trasplantados, tratamientos biológicos y con cor-
Existen dos técnicas comercializadas: el Quanti FERON®- ticoides), vacunados con la vacuna antituberculosa, tubercu-
TB-Gold (un valor igual o superior a 0,35 UI/ml se consi- losis extrapulmonar y niños, principalmente menores de
dera positivo) y el [Link]®8. Las IGRA presentan ven- 5 años13. En este último caso, deben realizarse las dos prue-

TABLA 2. Validez de las distintas pruebas en el diagnóstico de la infección tuberculosa (infección tuberculosa latente y tuberculosis activa)a

Prueba diagnóstica Sensibilidadb, Especificidadc, Razón de probabilidad Razón de probabilidad

% (IC 95%) % (IC 95%) positivad, % (IC 95%) negativae, % (IC 95%)

QuantiFERON®-TB-Gold 0,842 0,745 3,652 0,212

(0,811-0,870) (0,715-0,775) (2,180-6,117) (0,109-0,414)

[Link]® 0,840 0,658 2,196 0,246

(0,814-0,864) (0,621-0,693) (1,727-2,794) (0,161-0,377)

Prueba de la tuberculina 0,665 0,633 1,825 0,556

(0,635-0,693) (0,605-0,661) (1,351-2,464) (0,385-0,804)

aLos estudios demuestran una mayor validez en el diagnóstico de la infección tuberculosa y menor en el diagnóstico de la tuberculosis activa.
bProbabilidad de obtener un resultado positivo teniendo infección/tuberculosis.
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Tomado de Lu P, et al.10.

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Prueba de la tuberculina

Negativa Positiva

a
Inmunocompetente Infectado por VIH Vacunado con BCG No vacunado

Antes de un trasplante Trabajadores sanitarios

EIA antes de terapia

biológica

b
Descartar falso negativo Descartar falso positivo

c
Negativo IGRA Positivo

No infectado Infectado

Figura 1.
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a para el diagnóstico de

la infección tuberculosa en personas mayores de 5 años.
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QBSP-
tiditis, tuberculosis grave, fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra); vacunación con virus vivos (sarampión, parotiditis, poliomielitis); insufi-
ciencia renal crónica; desnutrición grave; enfermedad de órganos linfoides (linfomas, leucemias, sarcoidosis); corticoterapia prolongada
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BCG: bacilo de Calmette-Guérin; EIA: enfermedad inflamatoria crónica; IGRA: técnicas de determinación del interferón a; VIH: virus de la in-
NVOPEFGJDJFODJB
IVNBOB

bas (prueba de la tuberculina e IGRA), independientemente El diagnóstico oportuno y el inicio del tratamiento pueden
de si el menor ha recibido o no la vacuna BCG. afectarse por el retraso del paciente a contactar con el siste-
ma sanitario y por el retraso del propio sistema sanitario14.
Protocolo de actuación Está documentado que hay un retraso importante desde el
El protocolo de actuación se describe en la figura 1. Como inicio de los primeros síntomas hasta que el paciente busca
se ha comentado, la prueba estándar es la prueba de la tuber- la ayuda de un profesional sanitario15. Los pacientes que tar-
culina, y en los casos en que puedan existir falsos positivos o dan más son principalmente aquellos más adictos a drogas,
falsos negativos deberá acompañarse de una prueba IGRA más pobres, los que viven principalmente en el medio rural,
que se aconseja realizar en la misma fecha de la lectura de la tienen menos acceso a la atención médica y tienen menos
prueba de la tuberculina. Las indicaciones para llevar a cabo conocimiento sobre la tuberculosis16. Después de un primer
estas pruebas se resumen en la tabla 3. contacto con el sistema de salud, en los países ricos se tarda
una media de 3 semanas para que el paciente sea diagnosti-
cado microbiológicamente de tuberculosis15. Varios factores
Diagnóstico de la tuberculosis tienen que ver con este retraso diagnóstico, entre los que se
incluyen la coexistencia de otra enfermedad pulmonar, la
El diagnóstico de la tuberculosis viene definido por la pre- presencia de síntomas menos graves como falta de hemopti-
sencia de síntomas y/o hallazgos en la exploración física de sis, tuberculosis extrapulmonar, una infraestructura sanitaria
tuberculosis activa, junto con la obtención de muestras ade- pobre, y la carencia de instrumentos diagnósticos apropia-
cuadas en las que se demuestre el crecimiento de colonias de dos. Es más difícil el diagnóstico de la tuberculosis en edad
M. tuberculosis. pediátrica y de la tuberculosis extrapulmonar, debido a la di-

578 FMC. 2016;23(10):575-86

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TABLA 3. Indicaciones de la prueba de la tuberculina o IGRA

estudios se han realizado en áreas de alta incidencia de tu-
berculosis y no puede extrapolarse a la realidad española. El
t
$POWJWJFOUFT
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DPOUBDUPT
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UVCFSDVMPTPT principal inconveniente de la detección de los síntomas es su
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escasa sensibilidad. En un estudio efectuado en Estados Uni-
enfermedad tuberculosa
dos se observó que, entre los pacientes con tuberculosis pul-
t
1FSTPOBT
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JNÈHFOFT
monar confirmada microbiológicamente, el 75% tenía una
compatibles con tuberculosis inactiva
tos de cualquier duración y el 52% tenía tos durante más de
t
1FSTPOBT
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TJ
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JOGFDUBEBT
UJFOFO
NBZPS
SJFTHP
QBSB
FM

desarrollo de enfermedad tuberculosa: infección por el VIH, 2 semanas; el 58% tenía fatiga; el 50%, fiebre subjetiva; el
FYUSBOKFSPT
QSPDFEFOUFT
EF
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DPO
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46% tenía sudoración; el 43%, pérdida de peso; el 41% do-
B
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lor torácico, y el 23% hemoptisis22.
t
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JONVOPTVQSFTPSBT
MFVDFNJB
MJOGPNB
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y otras La recomendación actual de la Organización Mundial de
t
5FSBQJB
JONVOPTVQSFTPSB
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CJPMØHJDPT
DBOEJEBUPT

la Salud (OMS) para el cribado de la tuberculosis es evaluar
a trasplante y corticoterapia prolongada a los pacientes con tos de cualquier duración con fiebre, su-
t
1FSTPOBT
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dores nocturnos, hemoptisis y pérdida de peso o tos aislada
desarrollan una tuberculosis activa: personal sanitario, personal de más de 2 semanas de duración1,14.
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Radiografía de tórax y técnicas de imagen
antituberculosos En el diagnóstico de sospecha de la tuberculosis pulmonar
debe realizarse una radiografía simple de tórax. En pacientes
inmunocompetentes es raro que un individuo con tuberculo-
ficultad en obtener esputo o una muestra apropiada para el sis pulmonar tenga una radiografía de tórax normal. En un
examen microbiológico. estudio canadiense se observó un porcentaje de radiografías
La epidemia del VIH también ha complicado el diagnósti- normales del 4,8% entre pacientes con tuberculosis23. Esta
co de la tuberculosis. La tuberculosis sigue siendo la princi- alta sensibilidad se contrarresta con una especificidad muy
pal causa de muerte en pacientes con infección con VIH a baja. Algunos patrones de anormalidad radiológica se consi-
nivel mundial. Dentro del primer año de la infección, las deran más típicos de enfermedad tuberculosa, como la pre-
personas que viven con el VIH tienen un mayor riesgo de sencia de infiltrados de los lóbulos superiores o las lesiones
contraer la tuberculosis17,18. El rendimiento de la mayoría cavitadas24. Los hallazgos radiológicos habituales en el ni-
de los métodos diagnósticos tiende a ser más pobre entre los ño, adolescente y adulto joven suelen ser infiltrados u opaci-
infectados por VIH debido a las presentaciones más atípicas dades parenquimatosas, adenopatías sobre todo paratraquea-
y la menor carga bacilar de la enfermedad en la presenta- les e hiliares, atelectasia segmentaria, derrame pleural que
ción. En estos momentos se están diagnosticando casos de suele ser unilateral o una tuberculosis miliar, menos frecuen-
tuberculosis en pacientes que están recibiendo terapias bio- temente. En adultos y ancianos es más frecuente encontrar
lógicas para el tratamiento de enfermedades inflamatorias condensaciones de tipo bronconeumónico, cavitación, única
crónicas, principalmente con infliximab y adalimumab19. o múltiple, de diversos tamaños, con o sin nivel hidroaéreo,
que se suele localizar en segmentos posteriores de lóbulos
Síntomas y signos superiores, derrame pleural secundario a fístula broncopleu-
La tuberculosis debe sospecharse ante la presencia de una ral, diseminación miliar, tuberculomas (nódulos o masas
serie de síntomas y signos característicos. No obstante, en seudotumorales de diverso tamaño con calcificaciones) y fi-
un reciente metaanálisis de estudios realizados en países de brosis.
baja incidencia de infección por VIH y alta incidencia de tu- Sin embargo, aun considerando estas anomalías típicas, la
berculosis se observó que la sensibilidad de una tos de más especificidad sigue siendo baja. En un estudio norteamerica-
de 2 semanas de duración para un diagnóstico de tuberculo- no con pacientes sospechosos de tener tuberculosis se obser-
sis fue del 24%, con una especificidad del 96%. La sensibili- vó una especificidad de solo un 63% para estos cambios ra-
dad de una tos de cualquier duración aumenta al 56%20. Sin diológicos típicos. Al limitar los sospechosos a aquellos con
embargo, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amé- infiltrados típicos, la sensibilidad bajó al 73%24. Incluso en-
rica (IDSA por sus siglas en inglés) y los Centers for Disea- tre radiólogos y neumólogos experimentados existe una alta
se Control and Prevention recomiendan que la tuberculosis variabilidad interobservador25. Por tanto, aunque algunos
debería sospecharse en cualquier paciente que presenta tos hallazgos radiológicos pueden ser indicativos de tuberculo-
persistente durante más de 2 a 3 semanas u otros signos y sis, la radiografía de tórax sigue siendo un método poco sen-
síntomas compatibles21. sible y poco específico.
La utilidad del cribado de otros síntomas o combinación En los pacientes inmunodeprimidos, cuando la depresión
de síntomas es difícil de caracterizar porque la mayoría de inmune es intensa, la radiografía puede incluso ser normal.

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Las pruebas radiológicas más complejas (tomografía compu- la cadena de transmisión de la enfermedad. Por ello, todo
tarizada, resonancia magnética) son de gran utilidad en las paciente sospechoso de tuberculosis debe ser estudiado me-
formas de tuberculosis extrapulmonar. En la tuberculosis diante tinción. Tradicionalmente se realizan tres cultivos de
pulmonar se han de reservar para los casos en los que haya esputo en diferentes días por la mañana. Sin embargo, un re-
sospecha clínica y los resultados de la radiografía simple y ciente metaanálisis muestra que, aunque se recojan el mismo
la microbiología no lleven a un diagnóstico. día, la sensibilidad y la especificidad son parecidas31. Esto
hizo que la OMS cambiara su recomendación y recomiende
IGRA actualmente recoger solo dos cultivos para evaluar para tu-
Existe un interés en usar los IGRA para valorar la presencia berculosis32. Siempre ha existido mucho interés en obtener
no solo de infección latente, sino también en la tuberculosis tres muestras en un intento de incrementar la sensibilidad,
activa. Sin embargo, en una revisión sistemática de estudios pero el rendimiento que se consigue con la tercera muestra
de pacientes con sospecha de presentar una tuberculosis ac- es muy bajo, solo del 2-3%33. En un estudio con pacientes
tiva, la prueba más válida, el [Link], presentó una sen- que habían tenido dos cultivos negativos, se observó que se
sibilidad global del 83% y una especificidad del 61%. La tenían que examinar entre 122 y 796 terceras muestras para
coinfección con el VIH disminuyó la sensibilidad al 60%26. encontrar un caso de tuberculosis positivo con la tercera
Basándose en estos datos, la OMS recomienda que ni los muestra, dependiendo del ámbito34.
IGRA ni la prueba de la tuberculina se usen para hacer el En las presentaciones clínicas extrapulmonares, el rendi-
diagnóstico de la tuberculosis activa27. La sensibilidad es miento de la microscopia está en relación con la muestra ob-
demasiado baja para detectar de forma certera enfermedad, tenida. Aparte de su papel fundamental en el diagnóstico, la
mientras que la especificidad es demasiado baja para que microscopia es esencial para realizar un seguimiento de
una prueba negativa pueda excluirla de forma fehaciente ni la eficacia del tratamiento. En este sentido, deben obtenerse
en pacientes inmunocompetentes ni en inmunodeprimi- muestras para baciloscopia y cultivo coincidiendo con las vi-
dos28. sitas de seguimiento. El número de bacterias presentes en la
tinción disminuirá si el tratamiento es eficaz, aunque la con-
Técnicas de microscopia versión de la tinción puede tardar en función de la carga ba-
La demostración de los bacilos ácido-alcohol resistentes ha cilar inicial de las lesiones.
sido la piedra angular del diagnóstico de la tuberculosis. Tie-
ne la ventaja de que es barata, sencilla, accesible y rápida y Técnicas de cultivo
no se necesita mucho aparataje técnico. Permite la detección Se debe realizar el cultivo para micobacterias en todo pa-
en muestras clínicas de todos los miembros del género My- ciente con sospecha de tuberculosis. El cultivo, considerado
cobacterium, pero para que sean detectables debe existir una la prueba de referencia, posee mucha mayor sensibilidad
carga mínima de 10 4 bacilos/ml 25 . La sensibilidad de que la tinción, y es capaz de detectar 10 2 bacilos/ml de
una única muestra de esputo comparado con el cultivo es muestra. Además, permite aislar la micobacteria presente en
de aproximadamente el 60%, aunque varía ampliamente de- la muestra, y hace posible su identificación de especie, dis-
pendiendo del estadio de la enfermedad cuando esta se diag- tinguiendo las micobacterias tuberculosas de las no tubercu-
nostica25. Por lo tanto, una baciloscopia negativa nunca des- losas. El principal inconveniente del cultivo es la lentitud en
carta la enfermedad. la obtención de resultados positivos en medios de cultivo só-
Las técnicas de tinción más empleadas son las de Ziehl- lidos (entre 4 y 6 semanas, dependiendo del número de bac-
Neelsen y la fluorescente de auramina-rodamina. Una revi- terias presentes en la muestra). El cultivo de M. tuberculosis
sión sistemática observó que la fluorescencia fue un 10% se ha realizado tradicionalmente sobre medios sólidos, gene-
más sensible que la tinción de Ziehl-Neelsen, con una espe- ralmente con Löwenstein-Jensen.
cificidad similar. La tinción fluorescente posee la ventaja de Con el objetivo de minimizar este período de incuba-
ser examinada con un menor número de aumentos, lo que ción se emplean ahora medios líquidos automatizados. Su
redunda en un menor tiempo de evaluación de cada exten- ventaja respecto al medio sólido tradicional es su mejora
sión, reduciendo el tiempo de lectura a 1 min para una única en la sensibilidad con un 10% más, pero también es más
muestra comparado con los 4 min de la tinción convencio- rápido para poder identificar M. tuberculosis, ya que per-
nal29. Existe bastante unanimidad interobservador. La OMS miten detectar la presencia de crecimiento bacteriano en-
ya recomendaba en el año 2009 que la microscopia conven- tre 7 y 10 días antes que los medios sólidos35. Sin embar-
cional fuese sustituida por la microscopia fluorescente30. go, dado que en algún caso el cultivo resulta positivo en el
La identificación de casos bacilíferos es de especial im- medio sólido y negativo en el medio líquido, en el mo-
portancia, puesto que se trata de los pacientes más contagio- mento actual se recomienda utilizar ambos medios. La ne-
sos, y su detección es prioritaria en todos los programas de gativización del cultivo es el principal criterio de curación
lucha contra la tuberculosis como paso esencial para romper microbiológica.

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Antibiograma sobre la morbilidad y la mortalidad a los 6 meses41,42. Hoy

Los sistemas de cultivo en medio sólido y líquido son capa- en día se considera que las técnicas de amplificación genéti-
ces de realizar también una prueba de sensibilidad 36. La ca son coadyuvantes de la baciloscopia y del aislamiento por
existencia de bacterias resistentes se debe a la elevada tasa cultivo y deben utilizarse únicamente en casos con sospecha
de mutaciones de resistencia que presentan frente a los dis- de tuberculosis moderada o alta para evitar resultados falsos
tintos antibióticos utilizados en el tratamiento. En el mo- positivos.
mento actual se recomienda la realización de antibiograma a Durante los últimos años se ha utilizado con éxito la iden-
fármacos de primera línea en todos los aislamientos de tificación empleando un método comercial basado en sondas
muestras iniciales de pacientes nuevos o tratados previamen- de hibridación quimioluminiscentes. Recientemente están
te, con el objetivo de conocer la respuesta de los aislados clí- teniendo difusión en los laboratorios diversos métodos de
nicos frente a los mismos y ajustar el tratamiento cuando sea identificación basados en hibridación con sondas inmovili-
necesario. Ante la presencia de resistencia, sobre todo a iso- zadas en tiras de nitrocelulosa y revelado enzimático (line
niazida y/o rifampicina, estará indicada la realización de an- probe assay) capaces de identificar 10-15 especies distintas,
tibiograma frente a fármacos de segunda línea. con especificidad cercana al 100%.

Métodos moleculares en el diagnóstico directo

Se basan en la amplificación de fragmentos genéticos espe- Tratamiento de la tuberculosis
cíficos de M. tuberculosis directamente en las muestras clí-
nicas. Actualmente su principal interés teórico es su poten- El porcentaje de recaídas con una pauta de antituberculosos
cialidad en el diagnóstico rápido de enfermedad tuberculosa durante 6 meses es del 5-8% de los casos43. Después de una
con una sensibilidad superior a la baciloscopia. Inicialmente terapia de 2 meses con una combinación de tratamientos, la
se desarrollaron toda una variedad de aparatos, con sensibili- mayoría de pacientes no tienen ya bacilos en el esputo, pero
dades muy variadas 37,38. Más recientemente, el sistema muchos necesitarán ser tratados durante 4 meses más para
Xpert MTB/RIF ha mejorado el panorama. Además, permite evitar una recaída. Desafortunadamente, es muy difícil iden-
simultáneamente identificar la presencia de M. tuberculosis tificar qué pacientes pueden ser tratados durante solo 2 me-
y conocer la resistencia frente a rifampicina. La resistencia a ses. Por ello, en el caso de la tuberculosis es importante tra-
rifampicina es un indicador potente para conocer también la tar durante 6 meses a todos los pacientes, aun sabiendo que
resistencia concomitante a isoniazida y, por tanto, saber si con ello estaremos sobretratando muchos casos. Estudios re-
la cepa es multirresistente39. El Xpert se ha analizado en es- cientes ponen de manifiesto que, en muchos pacientes, las
tudios aleatorios controlados multicéntricos con tamaños bacterias de M. tuberculosis se hallan secuestradas en com-
muestrales grandes, y se ha observado una sensibilidad glo- partimentos que son inaccesibles a la acción antibiótica, por
bal en muestras de esputo del 89% y una especificidad del ejemplo, en el interior de los granulomas, abscesos y cavida-
99%, siendo por tanto mucho más valido que la tinción áci- des44. Además, el grado de penetración depende del agente
do-alcohol resistente. Entre los individuos con baciloscopias antibacteriano. Otro tema es la inadecuada absorción de al-
negativas, la sensibilidad del Xpert disminuye a un 67%40. gunos fármacos; por ejemplo, las concentraciones de isonia-
Como pasa también con los otros métodos diagnósticos, la zida, rifampicina y pirazinamida disminuyen cuando se to-
sensibilidad del Xpert es también más baja en pacientes in- man con comida y las de las fluoroquinolonas se reducen
fectados con VIH, con una sensibilidad global aproximada cuando se toman concomitantemente antiácidos45.
del 80% cuando se compara con el cultivo, pero puede de-
tectar el 61% de los casos que no detecta la microscopia de Tratamiento estándar
tinción40. En las formas extrapulmonares, la sensibilidad El tratamiento estándar para una tuberculosis sensible a los
media oscila entre el 50% y el 70%, con especificidad cerca- antituberculosos incluye una fase de inducción que consiste
na al 90-95%, por lo que tiene un valor de exclusión escaso, en una combinación de fármacos con rifampicina, isoniazida
pero confirmaría la enfermedad con un alto grado de certeza. y pirazinamida, al que se añade etambutol como protección
Todas estas características hicieron que la OMS recomen- a una posible resistencia de uno de los tres fármacos anterio-
dara el uso de este método en 2011, lo que hizo que se ex- res. Una vez confirmada la sensibilidad a isoniazida, rifam-
pandiera su uso globalmente. Sin embargo, la evaluación del picina y pirazinamida, se puede dejar de administrar etam-
impacto en los programas de tuberculosis no ha sido muy butol. A continuación de la fase de inducción se realiza
satisfactoria. Dos ensayos clínicos aleatorios en los que se una fase de consolidación, que consiste en tomar rifampi-
comparaba el Xpert con la microscopia en la práctica habi- cina e isoniazida durante 4 meses más de tratamiento
tual mostraron que el Xpert presentaba una mejor sensibili- (2RHZE/4RH)7. El tratamiento en situaciones especiales se
dad y los pacientes podían iniciar de forma más rápida la te- describe en la tabla 4. Se recomienda utilizar siempre los
rapia antituberculosa, pero no se observó impacto alguno preparados farmacológicos en combinación fija. El trata-

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LLor C y Moragas A. Tuberculosis: diagnóstico, tratamiento y estudio de contactos

tes cumplan con el tratamiento completo. Se sabe que el 16-

TABLA 4. Tratamientos iniciales de la tuberculosis
49% de los pacientes no completan el tratamiento46. La
Situación Pauta toxicidad farmacológica es importante, con una incidencia
1VMNPOBS
Z
FYUSBQVMNPOBS 2HRZE/4HRa de reacciones adversas de un 15% aproximadamente, lo que
Tratamientos iniciales alternativos 2HRZS/4HR hace discontinuar el tratamiento a alguno de los fármacos47.
2HRE/7HR Los niños suelen tener una buena tolerancia a los fármacos.
4JUVBDJPOFT
FTQFDJBMFT
HPUB
IFQBUPQBUÓB
2HRE/7HR El efecto adverso más frecuente es la intolerancia digestiva
crónica grave) inicial, que puede inducir al abandono o cumplimiento irre-
Meningitis, tuberculomas 2HRZE/10HR gular si no se toman medidas para solucionarla.
Silicosis, espondilitis, tuberculosis con 2HRZE/7HR Generalmente es suficiente con repartir la medicación en
afección neurológica varias tomas durante unos días. También es frecuente la toxi-
aCuando el antibiograma demuestra sensibilidad a todos los fármacos se cidad hepática, presente en un 3-13% de los casos48, causa-
QPESÓB
SFUJSBS
&
4J
OP
FT
QPTJCMF
VUJMJ[BS
&
QVFEF
TVTUJUVJSTF
QPS
4

(2HRZS/4HR). da principalmente por isoniazida, rifampicina o pirazinami-
E: etambutol; H: isoniacida; R: rifampicina; S: estreptomicina; da. Cuando se presenta colestasis, el fármaco causante suele
Z: pirazinamida.
ser la rifampicina. En cambio, si hay citólisis, los causantes
suelen ser isoniazida y/o pirazinamida. La frecuencia y gra-
vedad de la toxicidad aumentan en presencia de factores de
miento en niños debe ser igual que en los adultos, ajustando riesgo hepático como son el abuso de alcohol y otras drogas,
las dosis al peso (tabla 5). Tampoco debe modificarse la pau- hepatopatías, consumo de fármacos hepatotóxicos y también
ta durante el embarazo o la lactancia; no obstante, debe evi- con la edad, aunque las formas graves pueden aparecer en
tarse en estos casos la utilización de aminoglucósidos. cualquier edad y momento del tratamiento. La toxicidad leve
El régimen prolongado presenta dos problemas: la posibi- se presenta sin clínica y con un aumento de las transamina-
lidad de toxicidad farmacológica y asegurar que los pacien- sas inferior a cinco veces, o de tres veces la fosfatasa alcali-

TABLA 5. Características de los fármacos antituberculosos

Fármaco Dosis (dosis máxima) Efectos adversos Interacciones Controles

Isoniacida (H) 
NHLH

NHEÓB Reacciones cutáneas, Anticoagulantes orales (monitorizar INR), 'VODJØO
IFQÈUJDB
IFQBUJUJT
QPMJOFVSJUJT
MBYBOUFT
EJTVMGJSBN
BOUJFQJMÏQUJDPT
DPOUSPMBS

MPT
OJWFMFT
EF
GFOJUPÓOB
Z
DBSCBNB[FQJOB
Rifampicina (R) 10 mg/kg Reacciones cutáneas, Anticonceptivos orales (recomendar métodos 'VODJØO
IFQÈUJDB

NHEÓB IFQBUJUJT
DPMFTUBTJT
BMUFSOBUJWPT
EF
BOUJDPODFQDJØO
IBMPQFSJEPM

TÓOESPNF
HSJQBM
BOUJBSSÓUNJDPT
RVJOJEJOB
WFSBQBNJMP

trombocitopenia, `CMPRVFBOUFT
DPSUJDPJEFT
FOBMBQSJM
MPTBSUÈO

insuficiencia renal benzodiacepinas y antidepresivos (subir dosis si
aguda FT
QSFDJTP
EJHPYJOB
BOUJFQJMÏQUJDPT

MFWPUJSPYJOB
TVCJS
EPTJT
TJ
FT
QSFDJTP

inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus)
DPOUSPMBS
OJWFMFT
IJQPMJQFNJBOUFT

sulfonilureas (subir dosis si es preciso), azoles
LFUPDPOB[PM
GMVDPOB[PM
JOIJCJEPSFT
EF
MB

QSPUFBTB
FYDFQUP
SJUPOBWJS
SJMQJSJWJOB

anticoagulantes orales (controlar INR),
metadona
Pirazinamida (Z) 25-30 mg/kg Reacciones cutáneas, "MPQVSJOPM
VSJDPTÞSJDPT 'VODJØO
IFQÈUJDB


NHEÓB fotosensibilidad, urato
IFQBUJUJT

IJQFSVSJDFNJB

artralgias
Etambutol (E) 25 mg/kga Reacciones cutáneas, "MPQVSJOPM
VSJDPTÞSJDPT Agudeza visual y

NHEÓB neuritis óptica, discriminación
IJQFSVSJDFNJB al color, urato
Estreptomicina (S) 15 mg/kg Reacciones cutáneas, Azoles, claritromicina "VEJPNFUSÓB


NHEÓBb) PUPUPUPYJDJEBE
función
OFGSPUPYJDJEBE vestibular,
función renal
aIniciodel tercer mes de tratamiento: 15 mg/kg.
bMenores de 50 años de más de 50 kg de peso: 1.000 mg/día.
INR: Índice internacional normalizado.

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na. En estos casos no está indicado suprimir la medicación, dad por pirazinamida, la pauta de tratamiento aconsejada es
pero sí aumentar la frecuencia de los controles clínicos y (2HRE+7HR), de 9 meses de duración, con la que se logra
analíticos para detectar precozmente un empeoramiento. Los una eficacia similar a la pauta estándar de 6 meses.
parámetros suelen normalizarse sin modificar el tratamiento. La tuberculosis multirresistente a los fármacos (tubercu-
En la toxicidad grave, que se acompaña de clínica de hepati- losis MDR), definida como la enfermedad causada por una
tis, con o sin ictericia, y alteración importante de la analítica, cepa de M. tuberculosis que es resistente tanto a rifampicina
después de descartar otras causas de hepatitis, debe retirarse como a isoniazida (y frecuentemente a otros fármacos tam-
toda la medicación durante una semana o sustituirla por fár- bién) es complicada y debe ser tratada por un médico experi-
macos no hepatotóxicos. Tras la mejora clínica y analítica, mentado51. En España, la incidencia de este tipo de tubercu-
se reintroduce progresivamente una pauta con fármacos de losis es muy baja y no llega al 2%50. Por los resultados de
primera línea, averiguando el fármaco causante y cambián- un metaanálisis retrospectivo, la OMS recomienda que el ré-
dolo por otro no hepatotóxico. La rifampicina induce de ma- gimen inicial para el tratamiento de la tuberculosis MDR in-
nera muy potente distintas isoenzimas del citocromo P-450. cluya cuatro fármacos para los cuales el aislado en el pacien-
Otros fármacos que se metabolicen por esta vía pueden ver te sea sensible (más pirazinamida) en la fase de inducción,
su catabolismo acelerado, con lo que disminuyen sus niveles que debería ser de 6 a 8 meses52.
en sangre. La asociación de rifampicina con estos fármacos Los pacientes que deben recibir tratamiento antirretroviral
da lugar a interacciones que son clínicamente significativas y antituberculoso de forma concomitante suponen una situa-
(tabla 5). ción especial por las interacciones de la rifampicina y los
La administración de corticoides se debe indicar en las fármacos antirretrovirales53. Al ser un potente inductor del
primeras semanas de tratamiento de las formas meníngeas y citocromo P450, la rifampicina acelera el metabolismo de
en la pericarditis. La dosis aconsejada es de 0,5-1 mg/kg/día muchos de los fármacos antirretrovirales, y disminuye signi-
de metilprednisolona durante 1 mes, con disminución pro- ficativamente los valores plasmáticos de estos. No hay inte-
gresiva hasta retirarla a los 2 meses. Como la isoniazida pue- racción con el uso de inhibidores de la transcriptasa inversa
de producir neuropatía periférica por déficit de esta sustan- análogos de nucleósidos, moderada interacción con los inhi-
cia, en ciertas situaciones es recomendable la administración bidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósi-
profiláctica de suplementos de piridoxina (10-50 mg/día) en dos (en cambio, no hay con efavirenz y poca con nevirapi-
pacientes alcohólicos, desnutridos, embarazadas, diabéticos, na), pero hay interacción importante con los inhibidores de
insuficiencia renal y en pacientes con coinfección por el la proteasa. Hay menos experiencia con las nuevas familias
VIH7. En pacientes candidatos a terapias biológicas, en caso de antirretrovirales como inhibidores de la fusión, inhibido-
de diagnosticarse una enfermedad tuberculosa activa, debe res de la integrasa y los antagonistas de correceptores
suspenderse el tratamiento biológico y no debe reiniciarse CCR554. Hoy se recomienda que el tratamiento de la tuber-
hasta que se haya completado todo el ciclo de tratamiento culosis en pacientes infectados por el VIH que deben recibir
antituberculoso19. tratamiento antirretroviral se realice con el esquema estándar
HRZE, siempre que se administren dos análogos de nucleó-
Pautas de tratamiento no estándar sido en combinación con efavirenz, nevirapina o enfuvirtida.
Hay menos evidencias para apoyar una recomendación con-
creta en el caso de una enfermedad resistente a los antitubercu- Control del tratamiento
losos. En el caso de resistencia a isoniazida (por toxicidad El control debe ser estricto, puesto que pueden aparecer nu-
inaceptable o presencia de efectos adversos asociados a su merosas incidencias que deben ser evaluadas y tratadas por
toma), debe cambiarse el tratamiento por un régimen están- equipos expertos. En pacientes de especial riesgo de abando-
dar de fluoroquinolonas de última generación (levofloxacino no precoz de la medicación (indigentes, presos, toxicóma-
o moxifloxacino). La combinación más estudiada en este ca- nos, etc.) y en todos los casos en que se sospeche la posibili-
so es la asociación de rifampicina, moxifloxacino, pirazina- dad de incumplimiento, es preciso aplicar un sistema de
mida y etambutol durante 2 meses seguido de rifapentina y tratamiento directamente observado (TDO), propugnado co-
moxifloxacino durante 4 meses más49. La resistencia a la mo clave en el abordaje de la tuberculosis en los países en
isoniazida en España, en un estudio efectuado en 32 hospita- desarrollo por las organizaciones internacionales y naciona-
les y un centro extrahospitalario en 2010 y 2011, fue del les de control de la enfermedad. El TDO, consistente en la
6,7%, principalmente entre población extranjera50. En cam- toma de la medicación observada por un sanitario, puede lle-
bio, la resistencia aislada a rifampicina es una situación in- varse a cabo en el hospital durante el ingreso del paciente,
frecuente que requiere una mayor duración del tratamiento en un centro sanitario al que acuda diariamente el enfermo o
para que este sea eficaz. En este caso, se debe sustituir la ri- en su domicilio o lugar de trabajo donde es visitado diaria-
fampicina por etambutol y mantener el tratamiento durante mente por el sanitario. Debe recomendarse su uso cuando el
18 meses. En cuanto a los pacientes con resistencia o toxici- incumplimiento es previsible o cuando el fracaso puede re-

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presentar un grave impacto para la comunidad. En enfermos ne que existe en la población. Si se detecta un nuevo en-
contagiosos que rechacen el tratamiento, debería procederse fermo entre los contactos, debe iniciarse otro estudio
al TDO obligatorio en un centro cerrado, ordenado por la de contactos paralelo (fig. 2). En el caso de que la prueba
autoridad sanitaria y ratificado por el juez, si es preciso, te- de la tuberculina inicial fuese negativa, esta se repetirá a las
niendo en cuenta las responsabilidades y los riesgos sanita- 8-12 semanas para detectar contagios que no hubiesen con-
rios y sociales de estos casos excepcionales. vertido aún dicha prueba en el primer estudio. El rendimien-
En pacientes con tuberculosis pulmonar se deben ampliar to potencial del estudio de contactos es variable en función
las normas de aislamiento respiratorio durante un mínimo de de la incidencia y la prevalencia de enfermedad en el entor-
3 semanas y en los casos bacilíferos puede ampliarse este no. En los países de baja incidencia se identifican menos ca-
período hasta obtener tres muestras de expectoración de días sos tanto de infección tuberculosa latente como de tubercu-
distintos con baciloscopia negativa. Actualmente no se reco- losis activa que en países con alta incidencia de tuberculosis,
mienda en España la vacunación masiva de la población pe- excepto en lo que hace referencia a los contactos dentro del
diátrica mediante la vacuna BCG. hogar del caso índice55.

Estudio de contactos Tratamiento de la infección

tuberculosa latente
El estudio convencional de los contactos de un enfermo de
tuberculosis (caso índice) tiene como objetivo cortar la El tratamiento de la infección tuberculosa latente es crucial
transmisión de la enfermedad mediante la identificación de si se quiere eliminar la tuberculosis en el año 205056. Antes
aquellas personas infectadas recientemente o ya enfermas. de iniciar el tratamiento preventivo (quimioprofilaxis secun-
En este sentido, es de especial relevancia el caso de la tuber- daria) es necesario descartar la existencia de tuberculosis ac-
culosis infantil, puesto que la mayoría de las veces el foco tiva. Si por la situación clínica se han indicado cultivos, es
de infección suele encontrarse entre los convivientes cerca- necesario esperar hasta que sean considerados negativos. El
nos. estudio de la posible infección debe hacerse con vistas a la
Al realizarse un estudio de contactos es necesario diferen- posibilidad de iniciar tratamiento en los casos en que mejor
ciar entre infección y enfermedad tuberculosa, por lo que se ha demostrado su efectividad: infección reciente (contac-
debe realizarse una radiografía de tórax y una prueba de la tos infectados y personas que presentan una conversión de la
tuberculina con o sin una IGRA. Para el estudio de contactos prueba de la tuberculina, infección por el VIH, lesiones resi-
debe seguirse el sistema de los círculos concéntricos inician- duales en la radiografía de tórax y sin tratamiento previo), y
do la investigación por los contactos de mayor riesgo (o pri- pacientes infectados que han de iniciar terapia biológica o
mer círculo). La radiografía de tórax debe realizarse de for- candidatos a trasplante.
ma sistemática a los contactos más cercanos del paciente; es En el caso de contactos íntimos y frecuentes con prueba
decir, entre aquellos que convivan con este un mínimo de 6 h de la tuberculina negativa se recomienda indicar la quimio-
diarias, en los niños menores de 5 años y en los inmunode- profilaxis primaria (tratamiento de personas no infectadas)
primidos. El estudio debe ampliarse hasta que la prevalencia en niños y adolescentes y en personas con infección por el
de la infección encontrada sea la existente o la que se supo- VIH e inmunodeprimidos por ser las más susceptibles a de-

Identificar
Fuente de infección Contacto expuesto Enfermos (casos secundarios)
Infectados
Aun no infectados

Primer círculo: contacto íntimo:

diario > 6 h, niños < 5 años,
inmunodeprimidos
Segundo círculo: contacto
1.o 2.o 3.o frecuente: diario < 6 h, resto de
niños
Tercer círculo: contacto
esporádico: mínimo una vez por
semana

Figura 2. Estudio de contactos.

584 FMC. 2016;23(10):575-86

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sarrollar tuberculosis grave y rápidamente progresiva. Debe 9. Koenig SP, Furin J. Update in tuberculosis/pulmonary infections 2015.
Am J Respir Crit Care Med. 2016;194:142-6.
repetirse la prueba de la tuberculina a las 8-12 semanas y
10. Lu P, Chen X, Zhu LM, Yang H. Interferon-gamma release assays for
continuar el tratamiento si se positiviza, y retirarlo si sigue the diagnosis of tuberculosis: A systematic review and meta-analysis.
siendo negativa. Lung. 2016;194:447-58.
El tratamiento más estudiado y con eficacia demos- 11. Simsek H, Alpar S, Ucar N, Aksu F, Ceyhan I, Gözalan A, et al. Compa-
rison of tuberculin skin testing and [Link] for diagnosis of latent
trada es con isoniazida a una dosis de 5 mg/kg (máximo de and active tuberculosis. Jpn J Infect Dis. 2010;63:99-102.
300 mg/día). Su efectividad es mayor si se utiliza 6 meses o 12. Mandalakas AM, Kirchner HL, Walzl G, Gie RP, Schaaf HS, Cotton
MF, et al. Optimizing the detection of recent tuberculosis infection in
más. Aumentaría la eficacia prolongar el tratamiento más de children in a high tuberculosis-HIV burden setting. Am J Respir Crit
6 meses (hasta 9 o 12 meses), si bien no está claramente de- Care Med. 2015;191:820-30.
mostrado en la práctica clínica. Tampoco está definida cuál 13. Santin M, García-García JM, Rigau D, Altet N, Anibarro L, Casas I, et
al; Grupo de expertos del Grupo de Estudio de Micobacterias (GEIM)
es la mejor duración del tratamiento con isoniazida en la de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
coinfección con el VIH, aunque la recomendación habitual Clínica (SEIMC) y la Sociedad Española de Enfermedades Respirato-
rias y Cirugía Torácica (SEPAR). Executive summary of the guidelines
es prolongarlo a 9 meses. En estos casos no hay que retrasar for the use of interferon-gamma release assays in the diagnosis of tu-
el uso de tratamiento antirretroviral ni tampoco retrasar el berculosis infection. Arch Bronconeumol. 2016;52:477-81.

inicio del tratamiento con isoniazida57. Una alternativa a la 14. Cudahy P, Shenoi SV. Diagnostics for pulmonary tuberculosis. Postgrad
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isoniazida es la rifampicina, especialmente cuando hay resis- 15. Sreeramareddy CT, Panduru KV, Menten J, den Ende JV. Time delays in
tencia a la isoniazida, siendo utilizada durante 4 meses. Por diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review of literature.
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último, existe la posibilidad de emplear rifampicina e isonia-
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zida durante 3 meses, con una eficacia similar a la pauta de diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health.
isoniazida y un mejor cumplimiento. En contactos de tuber- 2008;8:15.
culosis multirresistente no existe ningún esquema recomen- 17. Sonnenberg P, Glynn JR, Fielding K, Murray J, Godfrey-Faussett P,
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dado y demostrado efectivo, por lo que es recomendable losis start to increase? A retrospective cohort study in South African
mantener una vigilancia con visitas periódicas. gold miners. J Infect Dis. 2005;191:150-8.
Respecto a los controles a realizar durante el tratamiento, 18. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE, Vermund SH, Klein
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se debe vigilar al paciente clínicamente hasta su finaliza- nous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl
ción, observando la aparición de efectos secundarios de la J Med. 1989;320:545-50.

medicación. Los controles analíticos no son absolutamente 19. Mir Viladrich I, Daudén Tello E, Solano-López G, López Longo FJ,
Taxonera Samsod C, Sánchez Martínez P, et al. Consensus document
necesarios, aunque se recomienda realizarlos antes del inicio on prevention and treatment of tuberculosis in patients for biological
treatment. Arch Bronconeumol. 2016;52:36-45.
del tratamiento y al mes, y valorar repetirlos al finalizarlo y
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