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La planilla de inscripción es para un diplomado de formación docente, con modalidad a distancia y acreditable. Incluye datos personales del solicitante, como nombre, edad, nacionalidad y contacto. También se solicita información sobre estudios y datos laborales del solicitante.

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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

1- INDIQUE LA MODALIDAD DE ESTUDIOS:


CONFERENCIA___ SEMINARIO___ COHORTE: NÚCLEO:
PRESENCIAL___
TALLER___ CURSO___ NÚCLEO DISTRITO CAPITAL
SEMI PRESENCIAL___
ADIESTRAMIENTO___ DIPLOMADO_X_
A DISTANCIA_X_
OTRO___
2- IDENTIFIQUE, EL NOMBRE DE ESA MODALIDAD: NO ACREDITABLE___
No. CRÉDITOS: 3
DIPLOMADO DE FORMACIÓN DOCENTE ACREDITABLE_X_

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES GÉNERO EDAD FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
FERNÁNDEZ TOVAR LISSETH DEL VALLE FEMENINO 32 27-10-1993 SOLTERO(A)
NACIONALIDAD CÉDULA DE IDENTIDAD PAÍS DE ORIGEN
VENEZOLANO 21312661
DIRECCIÓN
AV GUZMÁN BLANCO COLINAS DEL PINAR CASA #17
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
DISTRITO CAPITAL MP. BLVNO LIBERTADOR EL PARAISO
TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO TWITTER
(0414) 031-8111 LISSETHFERNANDEZ245@[Link]
PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN
DIPLOMADO DE FORMACIÓN DOCENTE

UBICACIÓN DOCENTE
ASIC (ÚNICAMENTE PARA SER LLENADO A
ESTADO MUNICIPIO
MANO POR LA SECRETARÍA DOCENTE)
DISTRITO CAPITAL MP. BLVNO LIBERTADOR

NÚCLEO DOCENTE (ÚNICAMENTE PARA SER


PARROQUIA LLENADO A MANO POR LA SECRETARÍA FP:
SAN JUAN DOCENTE) DIPLOMADO DE FORMACIÓN DOCENTE

ESTUDIOS
ESTUDIOS REALIZADOS, SIN FINALIZAR: ULTIMO NIVEL CURSADO Y APROBADO:
CURSANDO ESTUDIOS: NIVEL: INSTITUCIÓN:
ESTUDIOS FINALIZADOS: INSTITUCIÓN:
TÍTULOS OBTENIDOS: AÑOS:

DATOS LABORALES
LUGAR DE TRABAJO : AÑOS DE SERVICIO:
CARGO ACTUAL: ACTIVIDAD LABORAL QUE REALIZA:
LUGAR DE TRABAJO COMUNITARIO: ACTIVIDAD COMUNITARIA QUE REALIZA:

FIRMA
FIRMA DEL SOLICITANTE: FIRMA DE RECEPCIÓN DE SOLICITUD: FECHA:

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