ARTROSIS
Concepto: también denominada osteoartrosis, osteoartritis, enfermedad articular degenerativa, es
una patología articular degenerativa caracterizada por producir el deterioro del cartílago, con una
reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la membrana sinovial
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, primero afecta a los tejidos
blandos y después al hueso y al tejido sinovial. Afecta principalmente a la columna vertebral,
rodillas, caderas, hombros y falanges de los pies
y de las manos. Se caracteriza por dolor,
deformidad y limitación de las funciones de la
articulación. Puede presentarse con o sin
inflamación. No hay anormalidades sistémicas,
hecho que la diferencia de otras enfermedades
de las articulaciones y de la artritis reumatoide
Factores de riesgo: debido a que no existe una
causa directa de la artrosis, se considera que la
presencia de sus factores de riesgo induce o
incrementa la posibilidad de padecer la
enfermedad o la causa una vez es diagnosticada
Fisiopatologia: el elemento clave en la homeostasis del cartílago es el condrocito, responsable del
metabolismo de la matriz cartilaginosa en el que la síntesis y la destrucción deben guardar un
equilibrio. El cartílago articular no tiene vasos sanguíneos, ni linfáticos, ni tejido nervioso. La matriz
rodea las células del cartílago normal. El contenido en agua de la matriz está en torno al 65-80%, la
mayoría de este agua existe en forma de proteoglicanos o colágeno y ocupa el espacio intrafibrilar,
el cual se intercambia libremente con el fluido sinovial. Una pequeña porción del agua del
cartílago se encuentra unido a los componentes de la matriz (proteoglicanos y colágeno tipo II).
Los proteoglicanos son cadenas largas de proteínas. Partes de estas cadenas se unen al ácido
hialurónico y por otro lado, interaccionan también con las fibras de colágeno. El colágeno tipo II es
el segundo componente mayoritario de la matriz, aunque el cartílago también contiene pequeñas
cantidades de colágeno de otros tipos (V, VI, IX, X y XI). Estas fibras de colágeno estan conectadas
a otros componentes de la matriz por pequeñas cantidades de fibronectinas, condronectinas e
integrinas.
Aunque la degradación del cartílago articular es lo primordial en la patogénesis de la artrosis,
tanto el hueso subcondral como la sinovial y demás elementos de la articulación participan en el
desarrollo de esta enfermedad. Determinados factores etiológicos (ya sean de tipo mecánico,
químico, inmunológico, genético o ambiental) producirían al actuar negativamente sobre el
condrocito e inducir un desequilibrio metabólico, donde la fase catabólica toma protagonismo y
desencadena mediadores proinflamatorios (IL-1, citocinas, óxido nítrico, prostaglandinas y
metaloproteasas) que originan la degradación del cartílago y alteran el tejido sinovial. El proceso
patogénico tendría evolutivamente cuatro fases:
Fase 1: actuación de los factores etiológicos.
Fase 2: degradación de la matriz, inflamación y cambios reparativos.
Fase 3: cambios en sinovial, cartílago y sinovial
Fase 4: manifestaciones clínicas (dolor), impotencia funcional y destrucción articular.
El comienzo de esta enfermedad se produce con una alteración en la composición bioquímica del
cartílago articular. El colágeno puede permanecer estable en estas fases iniciales, pero la
estructura comienza a desorganizarse y debilitarse. Se produce un incremento en el contenido
hídrico de la matriz del cartílago, asociado, sin embargo, a una reducción de los proteoglicanos
hidrofílicos que lo componen. La actividad enzimática inducida por la interleukina-1 degrada aún
más las estructuras de los proteoglicanos. Se reduce la presión osmótica y causa una pérdida de
elasticidad del cartílago, lo que acarrea fisuras y ulceraciones en su superficie. Para contrarrestar
esto el hueso subcondral prolifera, se vuelve más esclerótico y más susceptible a las
microfracturas. El hueso pierde elasticidad y la capacidad para absorber los choques, acompañado
de un aumento de la vascularidad y la presión venosa intraósea. La continua destrucción del
cartílago produce una exposición del hueso subcondral, el cual choca contra el hueso de la
superficie de la articulación adyacente y se produce una erosión. La proliferación del hueso
subcondral está acompañada de una hipertrofia de todos los tejidos blandos (ligamentos,
tendones, músculos) en la articulación en un intento fisiológico de reparar el daño producido. Sin
embargo, el resultado es una articulación deformada, limitaciones en la movilidad y dolor. La
sinovitis crónica (inflamación del sinovio) está causada por la presencia de proteoglicanos y
fragmentos de colágeno resultantes del ataque proteolítico
Clasificación de la artrosis: clásicamente la artrosis se ha clasificado en artrosis primaria o
idiopática (sin una causa conocida) y en artrosis secundaria. También se clasifica en artrosis
generalizada la cual afecta a más de tres
articulaciones:
Columna y articulaciones periféricas
pequeñas.
Columna y grandes articulaciones de los
miembros.
Mixta: afecta columna y articulaciones
periféricas, tanto grandes como pequeñas.
Clínica y diagnóstico:
Clínica
El dolor es el síntoma principal de la artrosis; suele acontecer habitualmente entre la cuarta y
quinta décadas de la vida sin manifestaciones previas y localizado en la articulación afecta. Es un
dolor de tipo mecánico (aparece tras el uso articular) y suele desaparecer en reposo. Es
característico el dolor tras un periodo de inactividad importante. No guarda a veces relación con el
daño estructural articular y en procesos más avanzados el dolor es continuo y suele aparecer en
reposo e incluso de noche. Uno de los orígenes más importantes del dolor artrósico es la sinovitis,
que está presente en alrededor del 50% de pacientes
Puede ir acompañado de rigidez, la cual es bastante característica, pues suele ser de corta
duración (al levantarse por la mañana o tras periodos de inactividad) que no suele durar más de 20
minutos), limitada a la articulación afecta y acontece tras un periodo de inactividad. La limitación
de la movilidad e incapacidad funcional aparecerían en estadios más avanzados de la enfermedad.
Es necesario decir que la artrosis no presenta manifestaciones sistémicas, es decir que puede
afectar solo a una articulación y no precisamente se manifestará de forma bilateral
Exploración física
Deformidad o anormalidades
Presencia de varo/valgo/recurvatum
Derrame articular/tumefacción
Rango de movimientos activos y pasivos
Crujidos o crepitantes
Dolor a la presión
La crepitación ósea es valorable a la movilización de la articulación y fácilmente perceptible en
todo el recorrido articular, al igual que la manifestación de dolor al presionar la línea articular y
periarticular. Puede existir un aumento de calor local. La inflamación de la membrana sinovial
(sinovitis) en la mayoría de los casos se traduce en la presencia de derrame articular que puede
detectarse mediante palpación o ser visible por la tumefacción que produce. La articulación
concreta presenta limitación de la movilidad, y en periodos más avanzados podríamos encontrar
deformidad articular, atrofia muscular y subluxaciones
Artrosis según la articulación afectada:
Manos y carpo
En las manos, la distribución sigue un patrón característico.
Afecta a las articulaciones interfalángicas distales,
interfalángicas proximales y trapecio-metacarpiana, a
diferencia de lo que ocurre en la artritis reumatoide. En
relación a la afectación interfalángica existe al principio
inflamación articular y periarticular a nivel postero-lateral de las articulaciones proximales y
distales, que coincide con la fase sintomática de dolor y rigidez. Posteriormente se desarrollan
nódulos firmes a nivel interfalángico proximal o nódulos de Bouchard y a nivel interfalángico distal
o nódulos de Heberden. La presencia de los nódulos perfectamente desarrollados coincide con la
remisión del dolor y de la rigidez. En fases más avanzadas, las falanges presentan luxaciones en
flexión o en sentido lateral (dedos en serpiente)
La afectación metacarpofalángica o artrosis de Missouri es rara, y suele darse en personas que han
desarrollado a lo largo de su vida trabajos manual, por sobrecarga funcional, como agricultores o
marineros. La artrosis trapeciometacarpiana o rizartrosis es la más frecuente sin duda a nivel del
carpo, ocasionando inflamación y dolor junto a deformidad, presenta una evolución en brotes y
plantea, en ocasiones, cierto límite funcional (escribir, abrir botellas).
Cadera/coxofemoral
Es una de las artrosis de mayor prevalencia y de las que más incapacidades producen. Suele
afectar por igual a hombres y mujeres y es habitual como localización única. Clínicamente el dolor
se manifiesta a nivel inguinal, aunque suele irradiarse de forma lateral o hacia nalgas y muslo
(plantea diagnóstico diferencial con lumboartrosis), a veces es anterior y referido a rodilla. El dolor
comienza al deambular, aunque al evolucionar puede llegar a establecerse en reposo y finalmente
incluso en cama, desarrollando una importante impotencia funcional con cojera progresiva y
franca limitación con disminución progresiva de la movilidad y dificultad para tareas habituales,
como ponerse los zapatos, agacharse, etc
Rodillas
Es bastante frecuente y suele producirse en mujeres de mediana o avanzada edad, obesas y de
forma bilateral. La artrosis unilateral o de edad joven guarda relación con algún proceso mecánico:
lesión previa, rotura de menisco, traumatismo. El dolor se localizará en la región afectada; así, si el
predominio es a nivel femoro-tibial, se delimitará de forma lateral, posterior o difusamente. En
caso de afectación femoro-patelar, la localización del dolor será anterior y se exacerbará con
movimientos que impliquen a la rótula: subir y bajar escaleras, arrodillarse. En periodos más
avanzados puede haber bloqueo articular (presencia de cuerpos libres intraarticulares),
tumefacción constante y derrame o quistes poplíteos. Es habitual la deformidad en varo o valgo
junto a atrofia del cuádriceps y actitud en flexión en fases evolucionadas
Columna
La artrosis vertebral es muy frecuente, de hecho existen alteraciones en columna cervical hasta en
el 80% de las personas mayores de 55 años. Hay signos de espondilosis (osteofitos marginales en
los cuerpos vertebrales) radiológicos en el 90% de las personas mayores de 70 años
La artrosis puede afectar a los discos intervertebrales, al cuerpo vertebral y a las articulaciones
interapofisarias, siendo más frecuente en aquellas vértebras de mayor movilidad (zonas medias de
columna cervical y dorsal junto a lumbares).
La clínica a nivel lumbar, si no hay compromiso radicular, se manifiesta con dolor mecánico
localizado (agravado con movimientos y al coger peso) que puede irradiarse a la zona glútea y cara
posterior del muslo junto a contractura paravertebral. En caso de compromiso radicular, el dolor o
lumbociatalgia se produce por compresión, inflamación e isquemia de la raíz y afecta al área de
distribución de la correspondiente raíz comprometida, en este caso puede haber afectación
motora, sensitiva y de los reflejos. El dolor suele irradiarse por debajo de la rodilla, se exacerba
con esfuerzos y con movimientos de flexión.
A nivel cervical existe igualmente disociación clínico-radiológica y es generalizada la presencia de
esclerosis y osteofitosis radiográfica en las articulaciones uncovertebrales (uncoartrosis). La clínica
puede ser variable, es más frecuente en mujeres a partir de los 50 años y va desde pacientes con
un simple chasquido hasta verdaderos compromisos radiculares. La clínica no radicular
(cervicalgia) se manifiesta con dolor de tipo mecánico, limitación o no de la movilidad y a veces
irradiación a nuca u hombros; suelen presentar estos pacientes una actitud antiálgica (flexión,
rotación e inclinación lateral de la cabeza). Su duración es limitada, excepto en casos crónicos,
donde el dolor es episódico, moderado, mecánico y permanente en cama.
La cervicobraquialgia equivale a la ciatalgia de la columna, se extiende de cuello a mano, es
progresivo, unilateral y hay manifestaciones hipoestésicas y motoras en el dermatoma
correspondiente.
Diagnóstico
El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico, aunque los criterios diagnósticos
incluyen también los radiológicos.
Pinzamiento de la interlínea articular: es una disminución asimétrica del espacio articular, lo que
puede diferenciarlo de la artritis reumatoide, en la cual la disminución del espacio articular tiende
a la simetría.
Esclerosis del hueso subcondral: se manifiesta como un aumento de la densidad ósea del hueso
subyacente al cartílago articular. La pérdida de la función del cartílago incrementa la presión a la
que se ve sometido el hueso y provoca una respuesta reactiva del mismo.
Osteofitos: es el hallazgo más específico de la
artrosis, consisten en proliferaciones óseas en
las zonas marginales. Los osteofitos tienen el
objetivo de incrementar la superficie de carga. Se forman por osificación endocondral en la unión
cartílago sinovial o en el periostio.
Geodas o quistes subcondrales: aparecen en las artrosis evolucionadas. Pueden ser únicas o
múltiples, de tamaño menor de dos cm con esclerosis perilesional. Los espacios quísticos aparecen
entre las trabéculas dentro de los segmentos de hueso subcondral sometidos a presión. Su
localización característica son las zonas de máximo estrés de carga.
Tratamiento: el tratamiento farmacológico lo podemos clasificar en dos grupos:
Fármacos modificadores de los síntomas: son fármacos que inciden en el tratamiento del dolor. A
su vez, se dividen en fármacos de acción rápida y fármacos de acción lenta. En el primer grupo se
incluyen los AINE y los opioides, y en el segundo, los llamados SYSADOA (Symptomatic Slow Action
Drugs for Osteoarthritis), que incluyen condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína y
ácido hialurónico.
Fármacos modificadores de la estructura: son fármacos dirigidos a preservar el cartílago y a frenar
la evolución de la enfermedad, llamados DMOAD (Disease Modifying OsteoArthritis Drugs). Hay
evidencias preclínicas y clínicas que incluyen en este grupo a: condroitín sulfato, sulfato de
glucosamina, ácido hialurónico y diacereína
Condroitín sulfato: es un glicosaminoglicano sulfatado que promueve la síntesis de proteoglicanos
de la matriz del cartílago. Tiene un importante tropismo para los tejidos cartilaginosos, un efecto
antiinflamatorio y carece de efectos nocivos gástricos, plaquetares y renales. A nivel de cartílago
reduce la actividad catabólica de los condrocitos inhibiendo algunas enzimas proteolíticas tales
como colagenasa, elastasa, proteoglicanasa, fosfolipasa A2, NAG, MMP-3, MMP-9, MMP-13,
MMP-14, catepsina B y agrecanasa 1 y 2, y también es capaz de reducir la síntesis de ON en los
condrocitos articulares humanos artrósicos. A nivel de hueso subcondral tiene un efecto positivo
sobre el desequilibrio óseo que se produce en la artrosis y a nivel de membrana sinovial aumenta
la síntesis de AH endógeno.
Sulfato de glucosamina: es un aminomonosacárido sulfatado. Es el principal componente de las
unidades de disacáridos presentes en los proteoglicanos de la matriz del tejido conjuntivo.
Presenta un discreto efecto antiinflamatorio no dependiente de la inhibición de la ciclooxigenasa.
Se ha demostrado la actividad del sulfato de glucosamina sobre la síntesis de proteoglicanos en los
cartílagos articulares. Además ha demostrado inhibir algunos enzimas destructores del cartílago
tales como colagenasa, agrecanasa, fosfolipasa A2, y reduce la formación de radicales superóxido
de los macrófagos.