N° de Expediente: _________________
HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA
Fecha: dd/mm/aaaa
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente: ______________________________________ Fecha de nacimiento: dd/mm/aaaa
Edad: 00
Número de identificación_______________________
Género: Hombre Mujer Otro _______________________ Prefiero no responder
Entidad de nacimiento: ____________ Estado civil: Soltero(a) Casado (a) Viudo (a) Unión Libre Divorciado (a)
Escolaridad: ____________________ Ocupación: ______________ Celular __________________ Casa__________________
Domicilio: __________________________________________________________________________________________________________
Calle N° Ext. N° int. Colonia [Link] Alcaldía o Municipio Estad
Exploración Clínica
Tensión Arterial FC/Pulso Frecuencia Temperatura Peso Talla
___________mmHg _______ x Min Respiratoria ______° C ________ Kg ________ Cm
_______ x Min.
Motivo de la urgencia dental
Especifique:
Tipo de Molestia o dolor _______________________________________________________ Evolución________________________
Tratamiento previo o medicación previa __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACION GENERAL:
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
La elaboración, la integración, el uso y archivo del expediente clínico odontológico se sujetará a lo dispuesto en la NOM-004-
SSA3-2012 y NOM-013-SSA2-2006, para la prevención y control de enfermedades bucales, donde se establece que el expediente
clínico es de carácter legal y confidencial, debe estar bajo resguardo por VIRTUODENT y será conservado por un periodo mínimo
de 5 años.
Declaro bajo protesta y en pleno uso de mis facultades mentales, que la información proporcionada en este formulario de
Urgencia Dental es verídica y no he ocultado ninguna información, he leído y comprendido lo indicado en el formulario.
Asimismo, manifiesto que comprendo la importancia de la historia clínica por lo que me comprometo a llenar completa la
historia clínica una vez atendida la urgencia dental; asi mismo comprendo que la historia clínica sea fidedigna, recabando
cualquier información médica de mi estado de salud en general, y que mi odontólogo puede confiar en ella para realizar mi
tratamiento. Reconozco que todas las dudas sobre las preguntas de este formulario han sido respondidas satisfactoriamente,
por lo consiguiente yo ___________________________________________________________ número de identificación (INE o Pasaporte)
___________________________ hago manifestar que hoy _____/______________________/__________ que toda mi información médica ha
sido expuesta en esta historia clínica sin omitir ningún tipo de información que me pueda llevar a una reacción durante algún
procedimiento dental, por lo que declaro que cualquier situación relacionada la omisión de alguna información de mi parte
como paciente no tendré ninguna acción legal en contra VIRTUODENT así como de el/la Cirujano Dentista tratante y asociados.
___________________________________________ _______________________________________
Nombre y Firma del paciente. Nombre y Firma del Cirujano Dentista
Tutor o Representante Legal.
Página 1 de 1