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4. INTERVENCIÓN Y REHABILITACIÓN DE LAS
ALTERACIONES COGNITIVAS Y DE APRENDIZAJE
Creación de un entorno propicio para el desarrollo y aprendizaje.
Continuando con la importancia de considerar el entorno y en
particular a los adultos en la intervención Akhutina (1997) ha
desarrollado y adaptado el modelo de Luria y Vigotsky para la
rehabilitación de niños con dificultades o alteraciones en el
desarrollo de procesos psicológicos y cognitivos que dependen
de la corteza prefrontal.
Este sistema de trabajo se basa en el concepto de
“internalización de las funciones”, el cual requiere la
participación activa adulto-niño y el manejo afectivo durante
el proceso. Propone el método de secuencia numérica para el
desarrollo de las capacidades de planeación y programación,
el cual considera como un complemento para el desarrollo de
los aspectos metacognitivos de la capacidad de
autorregulación.
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Así Solovieva et al. (2002) presenta un programa que no sólo se
enfoca en el tratamiento de la atención, sino también en el
tratamiento de procesos relacionados con el desarrollo
neuropsicológico de procesos que dependen de la corteza
prefrontal.
La propuesta metodológica de Ylvizaker (1998) es una de las más
completas para la rehabilitación del niño con alteraciones en el
desarrollo de las FE.
En primer lugar el autor diferencia la presencia de alteraciones
inmediatas producto de las dis-función y alteraciones tardías.
Señala que debido a la maduración tardía y prolongada de los
lóbulos frontales, el niño se desarrolla a “través de la disfunción”,
ya que parte de las estructuras neuronales necesarias para el
desarrollo a futuro se encuentra limitada por esta condición.
En los casos más graves, se puede llegar a afectar la capacidad
de compensar de modo estratégico las capacidades
comprometidas.
Este autor también reafirma que el desarrollo de las FE resulta
de la interacción entre el niño y el adulto. Por ello, propone que
la rehabilitación de las FE en niños se debe realizar con un
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enfoque de desarrollo de varias fases que ocurren a lo largo del
desarrollo en interacción con los adultos.
Los OBJETIVOS se orientan hacia:
● Aprender a utilizar de manera efectiva sus habilidades
cognitivas para que las pueda utilizar en contextos sociales
● Aprender a controlar su conducta en contextos sociales
● Utilizar de modo eficiente su comunicación
● Dirigir de manera eficiente su capacidad hacia el
cumplimiento y alcance de metas
Algunas de las METAS que propone alcanzar son:
● Superar el concretismo de pensamiento
● Aprender a determinar cuándo se requiere la ayuda
● Aprender a autoevaluar el desempeño
● Controlar los procesos cognitivos que permiten resolver un
problema
● 5. Desarrollar habilidades de aprendizaje
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Para ello propone una progresión en relación a los procesos.
Considera que los principales procesos que se deben rehabilitar
son:
● El control ejecutivo sobre la conducta
● La capacidad de autorregulación
● Desarrollar conductas y respuestas apropiadas en
ambientes y situaciones sociales
● Mejorar la capacidad de beneficiarse de la
retroalimentación
Recomienda:
DIALOGAR todos los días con el niño sobre sus habilidades y
su desempeño.
PREGUNTAR si la tarea es fácil o difícil
ANTICIPACION de situaciones: propone ejercicios de
predicción en donde el niño establezca con anticipación como
se desarrollará una tarea y con qué efectividad se podrá llevar a
cabo.
NEGOCICACIÓN: Destaca su utilidad para lograr que los niños
realicen tareas que de otra manera no estarían dispuestos a
hacer.
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Además reconoce que uno de los principales objetivos de la
rehabilitación es la formación y/o la rehabilitación de
PROCESOS METACOGNITIVOS:
● Saber qué es fácil y qué es difícil de realizar
● Qué hacer cuando las tareas son difíciles
● Ser responsable y cumplir con los objetivos planteados
● Utilizar de modo efectivo los procesos cognitivos y las
claves ambientales que permitan mejorar el desempeño
Reforzando un posicionamiento más cognitivo que conductual
destaca que la rehabilitación de FE debe enfocarse en el
aprendizaje y uso efectivo de estrategias cognitivas
eficientes, en lugar de compensaciones de defectos.
Por último, al igual que otros métodos, considera que la
delimitación de metas debe ser accesible para todos, formuladas
en términos concretos, observables, medibles. Esto garantiza la
apropiación de los objetivos, la motivación y el compromiso de
todos los actores ya que todos podrán ir evaluando el progreso
de la intervención. Esto incluye a los niños, es usual que los
terapeutas no informen a los niños acerca de los objetivos o
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metas de la intervención o si lo hacen no consideren su nivel de
pensamiento. A la hora de comunicarlo es de suma importancia
adecuar el discurso al estilo comprensivo del destinatario, en el
caso de los niños se sugiere no emplear vocabulario abstracto o
ambigüo y andamiar la comprensión con conductas observables.
Por ejemplo: proponer controlar los impulsos, así formulada es
una meta ambigüa o al menos subjetiva que puede ser
interpretada de diferentes maneras por cada interlocutor.
● Para el docente puede significar: no salir del aula sin
permiso.
● Para el padre o madre: no gritar ante un no.
● Para el niño: no pegarle a su hermano
Cuando la interpretación es difusa, el intento del niño por
alcanzar los objetivos no será reconocido por los demás.
Debemos ser precisos y traducir las metas en CONDUCTAS
OBSERVABLES POR TODOS.
Por ejemplo, en pos de avanzar en el control de impulsos, el
objetivo puede ser:
● que al menos una vez en el día pida permiso antes de salir
del aula,
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● que al menos una vez al día pare para pensar y trate de no
gritar cuando me dicen que no.
A modo de ejemplo consignamos los 4 elementos
organizadores para el programa:
Metas: “¿Qué voy lograr?”
Deben ser Claras, Concretas, Observables. Alcanzables pero
desafiantes
Actividades: ¿a través de qué acciones? que sean de interés y
motiven
Procedimientos: seleccionar e implementar los procedimientos
necesarios
Monitoreo: papel regulador del terapeuta o adulto
El Programa propone la siguiente forma de trabajo:
1. Meta: “¿Qué voy lograr?”
2. Planeación: “¿Cómo lo voy a lograr?”
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3. Predicción: “¿Qué tan bien lo voy a hacer?”, “¿Cuál es la
cantidad de trabajo
a realizar?”
4. Acción: llevar a cabo las acciones necesarias
5. Revisión: evaluar el proceso y el resultado
COMO VEMOS: la rehabilitación de FE debe enfocarse en el
aprendizaje y uso efectivo de estrategias cognitivas eficientes, en
lugar de compensaciones de defectos (Ylvizaker, 1998).
Se ha señalado que una característica de estos niños es tener que
reclutar una gran cantidad de recursos para lograr sus objetivos.
Entonces, uno de los objetivos de la rehabilitación es avanzar de
manera progresiva, graduando las actividades a fin de disminuir
la cantidad de esfuerzo y recursos cognitivos empleados en las
tareas, para que éstas no impliquen esfuerzo y recursos
demasiado demandantes para el niño.
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5. Estado actual del tratamiento de las FE en TDAH basado
en su eficacia
Matute, E., y Roselli, M. (2010) recpera el estudio cooperativo
norteamericano, coordinado por el Instituto Nacional de Salud
Mental (National Institute of Mental Health [NIMH]) de EUA, que
desde 1992 ha venido comparando diversas técnicas
terapéuticas. Utilizando una muestra seleccionada de manera
aleatoria de niños entre 7 y 9 años, con seguimiento durante 14
meses, con una metodología doble ciego y de tratamiento
cruzado, encontró que el tratamiento farmacológico con
psicoestimulantes fue significativamente superior para el control
de los síntomas de TDAH. De otro lado, mostró que la
psicoterapia intensiva de control de la conducta o el manejo
psicoeducativo de la comunidad no produjeron mejorías
significativas sobre los síntomas de TDAH. También informó que
el tratamiento combinado, usando medicación más psicoterapia,
fue superior que el uso de la medicación sola, para el control del
TDAH complicado. La psicoterapia de control conductual
intensiva fue igual al manejo psicoeducativo de la comunidad,
produciendo una mejoría significativa, superior al placebo. La
psicoterapia intensiva o la intervención psicoeducativa
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comunitaria fueron superiores a la medicación sola en el control
de los problemas específicos de la conducta, de los emocionales
y afectivos (oposicionismo, violencia, robos, piromanía, fugaz del
colegio, depresión, ansiedad, otros). Los hallazgos sugieren que
para la TDAH sin complicaciones en etapas tempranas se debe
utilizar la medicación sola. Una combinación de medicación con
psicoterapia y estrategias psicoeducativas comunitarias sería el
tipo de intervención adecuada para controlar y prevenir las
complicaciones del TDAH durante la adolescencia y la adultez
temprana. Avances recientes de la misma investigación han
encontrado que es posible manejar exitosamente el TDAH sin
medicación si el número de estudiantes en los salones de clases
es de 10 o menos en el preescolar, 15 o menos en la etapa escolar
y 20 o menos en el bachillerato. Este tipo de aulas de trabajo se
han desarrollado en las llamadas escuelas experimentales, en las
cuales se incluyen estrategias pedagógicas para reducir la
duración de las clases magistrales a menos de 30 minutos,
incrementar los trabajos de campo y el uso de actividades
interactivas con videos y computadoras. Con este tipo de manejo
estructurado se informó que la medicación se usó ocho veces
más en las escuelas tradicionales en EUA, en comparación con
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las escuelas experimentales con control estructurado de las
actividades académicas. Estas escuelas experimentales
requirieron, además, del acompañamiento comprometido de los
padres, para mantener el mismo ambiente estructurado en los
hogares (International Consensus Statement on ADHD, 2002;
The MTA Cooperative Group, 1999).
En los estudios se reconocen tratamientos no recomendados por
su baja eficacia o semejante al placebo, como ser los
tratamientos incluyen: la estimulación vestibular, la relajación
con biofeedback, el neurobiofeedback electroencefalográfico,
las vitaminas, las dietas hipoglúcidas, el entrenamiento cognitivo
con computadora, la terapia cognitivo-emocional, las
medicaciones homeopáticas, las drogas naturistas, los
tranquilizantes mayores y los ácidos grasos omega 3 (Barkley,
1998a; 1998b; Salle y Gill, 1998; The MTA Cooperative Group,
1999).
En conclusión: El tratamiento adecuado del TDAH debe ser una
mezcla de educación, salud mental preventiva, farmacoterapia,
psicoterapia y la creación de grupos de apoyo social a lo largo
de la vida de las personas afectadas y sus familias.
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6. Impacto de las Funciones Ejecutivas en Habilidades
Académicas
Si asumimos que, como han propuesto Van der Sluis, de Jong y
Van der Leij (2007), las FE en niños tienen una estrecha relación
con el razonamiento, la lectura y la aritmética, no sería de
extrañar que los niños con dificultades del aprendizaje (y no
necesariamente con TDAH) presentaran déficits en determinadas
dominios ejecutivos, o que estos déficits estuvieran presentes en
otro tipo de problemáticas, como es el caso de las dificultades
en el aprendizaje de la escritura (Rodríguez, Álvarez, González-
Castro et al., 2009).
Numerosos estudios han aportado datos a cerca de una elevada
asociación entre TDAH y DEA (Dificultades Específicas del
Aprendizaje) en la edad escolar.
Lectoescritura
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y
las Dificultades Lectoras (DEA) son dos de los problemas más
comunes en la edad escolar, los cuales se presentan asociados
frecuentemente. Las funciones ejecutivas (FE), que incluyen
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habilidades como la planificación, la organización, el control
inhibitorio, la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva, son
esenciales para el desarrollo y rendimiento en lectoescritura.
1. Planificación y Organización: Estas habilidades son
necesarias para estructurar ideas, organizar el contenido y
planificar la escritura de textos. Los estudiantes con déficits en FE
pueden tener dificultades para organizar sus pensamientos y
escribir textos coherentes y estructurados.
2. Control Inhibitorio: Permite a los estudiantes concentrarse en
la tarea de lectura o escritura sin distracciones. La capacidad de
ignorar estímulos irrelevantes es crucial para mantener la
atención en la lectura y en la producción de textos.
3. Memoria de Trabajo: Es fundamental para mantener y
manipular información mientras se lee o escribe. Por ejemplo,
recordar y conectar información anterior con la nueva durante la
lectura o mantener en mente el plan general mientras se redacta
un párrafo.
4. Flexibilidad Cognitiva: Permite a los estudiantes cambiar de
enfoque, adaptar su comprensión según el contexto y revisar sus
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escritos de manera efectiva. La habilidad para revisar y corregir
errores es vital para producir textos de calidad.
Matemáticas
Las funciones ejecutivas también juegan un papel crucial en las
habilidades matemáticas, desde la aritmética básica hasta la
resolución de problemas complejos.
1. Memoria de Trabajo: Es necesaria para realizar cálculos
mentales y para resolver problemas que requieren múltiples
pasos. La capacidad de mantener y manipular información
numérica y procedimental es clave para el éxito en matemáticas.
2. Planificación y Organización: Ayudan a estructurar y ejecutar
estrategias de resolución de problemas. Los estudiantes deben
planificar los pasos necesarios para resolver un problema
matemático y organizar sus pensamientos de manera lógica.
3. Control Inhibitorio: Permite a los estudiantes evitar errores
impulsivos y verificar sus respuestas. Es esencial para resistir la
tentación de realizar cálculos apresurados y cometer errores por
falta de atención.
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4. Flexibilidad Cognitiva: Es crucial para cambiar de estrategia
cuando una solución inicial no funciona. Los estudiantes deben
ser capaces de adaptar su enfoque y encontrar nuevas maneras
de abordar problemas matemáticos.
Disgrafías
La disgrafía, una dificultad específica en la escritura, puede estar
influenciada por deficiencias en las funciones ejecutivas. Esta
puede darse especialmente en el momento de escritura
espontánea donde el individuo debe generar ideas (etapa
ideatoria), organizarlas considerando las reglas de la sintáxis,
activar información desde la memoria a largo plazo y mantenerla
activa en el bucle fonológico mientras ejecuta el acto motor de
la escritura, entre otras acciones complejas.
1. Planificación y Organización: Los niños con disgrafía pueden
tener problemas para planificar el contenido y la estructura de su
escritura, lo que resulta en textos desorganizados y sin
coherencia.
2. Memoria de Trabajo: Es fundamental para coordinar las
habilidades motoras finas necesarias para escribir y para recordar
las reglas ortográficas y gramaticales mientras se escribe, así
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como mantener los elementos decodificados mientras los
transcribe junto al contenido a escribir.
3. Control Inhibitorio: Ayuda a evitar errores impulsivos en la
escritura y permite concentrarse en la precisión de la ortografía
y la gramática.
4. Flexibilidad Cognitiva: Es necesaria para revisar y corregir
errores en el texto escrito. Los estudiantes con dificultades en
esta área pueden encontrar difícil cambiar y mejorar su escritura
después de cometer errores.
Como vemos, las FE son fundamentales para el desempeño
académico en diversas áreas. Los estudiantes con TDAH pueden
presentar a dificultades significativas en habilidades académicas
como la lectoescritura, las matemáticas y la escritura (disgrafía).
Las intervenciones dirigidas a mejorar estas habilidades pueden
tener un impacto positivo en el rendimiento académico y en la
calidad de vida de los estudiantes.
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