Síndrome de dificultad respiratoria aguda: hacia una definición global y equitativa Artículo especial - Revisión

ISSN 1669-9106 MEDICINA (Buenos Aires) 2026: 86: 495-507 Artículo especial - Revisión

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA: UNA TRAVESÍA CLÍNICA Y CONCEPTUAL

HACIA UNA DEFINICIÓN GLOBAL, VÁLIDA Y EQUITATIVA

ELISA ESTENSSORO1,2,3, EMILIO STEINBERG4, 5, GUSTAVO A. PLOTNIKOW5,6,7

1
Dirección de Investigación, Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara, Ministerio de Salud, Provincia de Buenos
Aires, 2Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, 3Sociedad Argentina de Terapia Intensiva,
4
Sección de Rehabilitación y Cuidados Respiratorios, Servicio de Kinesiología, Hospital Italiano de Buenos Aires,
5
Capítulo de Kinesiología Intensivista, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, 6Servicio de Rehabilitación, Área de
Kinesiología en Cuidados Críticos, Hospital Británico de Buenos Aires, 7 Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud,
Universidad Abierta Interamericana, Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Gustavo A. Plotnikow, Hospital Británico de Buenos Aires, Perdriel 74, 1280 Buenos Aires, Argentina
E-mail: gplotnikow@[Link]
Recibido: 20-VII-2025
Aceptado: 27-X-2025

Resumen
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es bajos, medianos y altos recursos, con el fin de aumentar
una forma grave de insuficiencia respiratoria aguda carac- la validez y representatividad de la definición de SDRA
terizada por hipoxemia, disminución de la distensibilidad y el rol futuro de la subfenotipificaión.
toracopulmonar, colapso alveolar con shunt (cortocircuito) En esta revisión, consideraremos la evolución del
intrapulmonar y aumento del espacio muerto alveolar. concepto y definiciones de SDRA, a lo largo del tiempo,
Puede originarse por causas pulmonares o directas, y sus principales aportes, limitaciones y el impacto que
extrapulmonares, lo que refleja su heterogénea fisiopa- han tenido en la práctica clínica e investigativa.
tología. Esta diversidad clínica ha impulsado la búsqueda Palabras claves: síndrome de dificultad respiratoria
de definiciones diagnósticas precisas, con el objetivo de aguda, edema pulmonar inflamatorio, PaO2FiO2, SpO2,
estandarizar su abordaje y facilitar la investigación. ventilación mecánica, COVID-19
Desde su primera descripción en 1967, se han pro-
puesto múltiples definiciones y clasificaciones del SDRA:
desde el score de Murray (1988), el Consenso Europeo- Abstract
Americano (1994), hasta la Definición de Berlín (2012). Acute respiratory distress syndrome: a clinical and con-
Posteriormente, la Definición de Kigali (2016) y los de- ceptual journey towards a global, valid, and fair definition
safíos planteados por el COVID-19 motivaron una nueva
revisión. La Nueva Definición Global (2023) introdujo Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is an
nuevas categorías y métodos diagnósticos más amplios. acute, severe form of respiratory failure characterized
La evolución del conocimiento y la heterogeneidad by profound hypoxemia, reduced thoracopulmonary
propia del síndrome, condujeron a la identificación de compliance, alveolar collapse leading to intrapulmo-
subfenotipos de SDRA, definidos como patrones agrupa- nary shunt, and increased deadspace ventilation. It can
dos de variables epidemiológicas, clínicas, de laboratorio, originate from pulmonary or extrapulmonary causes,
y marcadores biológicos, con la expectativa de que pu- leading to heterogeneous pathophysiology. Clinical
dieran responder a distintos tratamientos personaliza- variability has driven the pursuit of more precise di-
dos. Recientemente, se implementó un proceso Delphi agnostic definitions to standardize management and
internacional, incluyendo representantes de países de facilitate research.

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Since its first description in 1967, multiple definitions El síndrome de dificultad respiratoria aguda
and classifications of ARDS were proposed, including (SDRA) representa una forma de insuficiencia
the Murray Score, the American-European Consensus respiratoria aguda de aparición súbita, secun-
Conference (AECC), and the Berlin Definition. More daria a un proceso inflamatorio que produ-
recently, the Kigali Definition from Rwanda and the ce un aumento de la permeabilidad vascular,
challenges posed by COVID-19 pandemic prompted provocando el pasaje de fluidos y mediadores
further re-evaluation of the syndrome. This led to the inflamatorios al espacio intraalveolar, y en au-
publication of the New Global ARDS Definition in 2023, sencia de causas cardíacas de edema pulmonar.
which introduced new diagnostic categories and broader La consecuencia de la inundación alveolar es la
diagnostic tools. profunda hipoxemia, secundaria a la presencia
The ongoing need for refinement, combined with the de shunt intrapulmonar (alvéolos no oxigenados
pathophysiological heterogeneity, motivated an explora- pero que continúan siendo perfundidos) y ad-
tion by expert clinician and researchers about the value misión venosa (unidades con mayor perfusión
of defining and subphenotyping ARDS for research, edu- que ventilación). Por otro lado, la generación de
cation, and clinical care. To ensure representativeness microtrombos altera la microcirculación pulmo-
and validity, a Delphi process was conducted by a panel nar, favoreciendo la presencia de espacio muer-
that included members across all world regions, repre- to (alvéolos ventilados pero no perfundidos).
senting high-intermediate and low-resource settings. También existe colapso alveolar, particularmen-
This review will explore the evolution of ARDS defi- te pronunciado en las regiones pulmonares de-
nitions over time, and the advantages and limitations pendientes de la gravedad, representadas por
each has presented in clinical and research contexts. los alvéolos dorsales y yuxta diafragmáticos
Key words: acute respiratory distress syndrome, posteriores. Característicamente, la aplicación
acute lung injury, inflammatory lung edema, PaO2FiO2, de presión positiva de fin de espiración (positive
SpO2, mechanical ventilation, COVID-19 end-expiratory pressure, o PEEP) durante la venti-
lación mecánica revierte la hipoxemia a partir
de, entre otras cosas, la apertura de las unida-
PUNTOS CLAVE
des alveolares colapsadas. La distensibilidad, o
Conocimiento actual
compliance, toracopulmonar se encuentra mar-
cadamente disminuida. Desde el punto de vista
• El síndrome de dificultad respiratoria agu-
de las imágenes, la ocupación alveolar se refleja
da se caracteriza por insuficiencia respira-
como infiltrados bilaterales difusos, visibles en
toria hipoxémica aguda, edema pulmonar
la radiografía (RX) y la tomografía computariza-
inflamatorio y aumento de la permeabili-
da (TC) de tórax. El patrón histológico del SDRA
dad.
es el daño alveolar difuso (DAD), caracterizado
• Las definiciones han evolucionado desde
por membranas hialinas eosinofílicas, edema,
los criterios de Berlín hasta adaptaciones
necrosis de neumocitos tipo I y II, y hemorragia
como la definición de Kigali para entornos
pulmonar1–3. Las características clínicas, fisiopa-
con recursos limitados, reflejando desafíos
tológicas, de mecánica pulmonar, y anatomo-
en estandarización y aplicabilidad global.
patológicas enunciadas constituyen el mode-
lo conceptual del SDRA, que es la base para la
Contribución del artículo al conocimiento comprensión clínica del síndrome (Fig. 1)4.
actual El SDRA puede desarrollarse como resultado
de múltiples factores desencadenantes cono-
• Esta revisión sintetiza la evolución concep- cidos como factores de riesgo, de origen pul-
tual del síndrome analizando críticamente monar (directos) o extrapulmonar (indirectos),
la Nueva Definición Global y su enfoque lo que sugiere la existencia de distintos meca-
innovador. nismos patogénicos5. Una dificultad central en
• Se analiza el consenso internacional rea- el abordaje del SDRA es la ausencia de un es-
lizado mediante el método Delphi, des- tándar de referencia diagnóstico (gold standard).
tacando su impacto en la práctica clínica, Incluso el DAD puede estar ausente en algunos
investigación y equidad en salud. casos diagnosticados clínicamente como SDRA6.

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Figura 1 | Modelo conceptual del síndrome de dificultad respiratoria aguda

Esta heterogeneidad clínica y fisiopatológica ha cluía pacientes con hipoxemia grave (PaO2 < 50
impulsado la necesidad de establecer definicio- mmHg con FiO2 > 0.6), que actualmente se con-
nes para estandarizar el diagnóstico, ajustar el sideraría SDRA grave según la relación (PaO2/
tratamiento y promover líneas de investigación FiO2 (< 100 mmHg).
a través de criterios uniformes que delimiten Posteriormente, Murray y col. propusieron un
adecuadamente la entidad. enfoque cuantitativo de la gravedad median-
te el Lung Injury Score (LIS) que evalúa cuatro
De Berlín a la Nueva Definición Global, componentes: grados de hipoxemia, extensión
pasando por la definición de Kigali: la de los infiltrados pulmonares en la RX de tórax,
evolución geoeconómica y conceptual distensibilidad toracopulmonar y la utilización
de las definiciones del síndrome de de PEEP. Cada uno se puntúa de 0 a 4 según su
dificultad respiratoria aguda gravedad, y se diagnostica SDRA con un puntaje
La primera descripción del SDRA fue realiza- promedio superior a 2.58. Sin embargo, esta pro-
da por Petty y Ashbaugh en 1967, quienes ob- puesta seguía siendo producto del consenso de
servaron un pequeño número pacientes con expertos, sin validación empírica.
insuficiencia respiratoria aguda caracterizada En 1994, la Conferencia de Consenso Ameri-
por hipoxemia grave, infiltrados bilaterales en cano-Europea sobre SDRA propuso una nueva
la RX de tórax, y disminución de la distensibi- definición que distinguía entre “injuria pulmo-
lidad pulmonar, en ausencia de insuficiencia nar aguda” y “SDRA” según el grado de hipoxe-
ventricular izquierda7. Esta condición, que era mia (PaO2/FiO2 ≤300 y ≤200, respectivamente),
precedida por eventos clínicos graves, hoy reco- manteniendo la agudeza del cuadro, la presen-
nocidos como factores de riesgo del SDRA, fue cia de infiltrados bilaterales pulmonares en la
denominada inicialmente como “síndrome de RX de tórax, y la exclusión de causas cardiogé-
dificultad respiratoria del adulto” por su seme- nicas de edema pulmonar9.
janza con el síndrome de dificultad respiratoria Esta definición recibió críticas por la interpre-
neonatal, también conocido como enfermedad tación de los infiltrados en la RXT, que presen-
de las membranas hialinas. Esta definición in- taba una alta variabilidad entre observadores10.

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Adicionalmente, no se consideraba el efecto de base empírica y demostrando validez pronósti-

la PEEP, que puede modificar significativamente ca. No obstante, persistían limitaciones, como la
la relación PaO2/FiO2, alterando la categorización baja confiabilidad en la evaluación radiográfica
de gravedad sin reflejar un cambio real en la y la arbitrariedad del período de 7 días para el
condición clínica11, 12. diagnóstico13. Dada la ya mencionada ausencia
Un avance relevante se produjo en 2012 con de un gold standard para el diagnóstico del SDRA,
la definición de Berlín, que añadió un elemen- junto con la definición de Berlín se elaboró un
to de temporalidad al síndrome (el SDRA debe modelo conceptual de| SDRA, con el fin de esta-
aparecer dentro de la semana de exposición blecer algún tipo de validez de superficie. Este
al factor de riesgo), junto con la posibilidad de incluye también otras variables, ausentes en la
diagnosticar los infiltrados bilaterales con TC. definición de Berlín, pero que los expertos eva-
Esta definición mantuvo a la PaO2/FiO2 para eva- luaron como muy relevantes para la considera-
luar el deterioro de la oxigenación, pero estable- ción diagnóstica del SDRA4 (Tabla 2).
ció una graduación de la gravedad como SDRA Un debate en torno al SDRA es si constituye
leve, moderado y grave. En el SDRA leve el diag- una entidad clínica real, o si es una agrupación
nóstico se podía efectuar en pacientes en ven- arbitraria de entidades clínicas heterogéneas
tilación mecánica no invasiva (VMNI). En todos que pueden presentarse con insuficiencia res-
los casos, con un requisito mínimo de PEEP ≥5 piratoria hipoxémica en sus estadios más gra-
cmH2O4 (Tabla 1). Esta definición fue aplicada en ves13–16. No obstante, las definiciones han per-
una gran cohorte de pacientes, mejorando su mitido avances terapéuticos claves como la

Tabla 1 | Síndrome de dificultad respiratoria aguda según la Definición de Berlín

Variable Descripción
Tiempo de aparición Dentro de 1 semana de un insulto clínico
identificado, o presencia de síntomas
respiratorios nuevos que empeoran

RX o TC de tórax Infiltrados bilaterales, no explicados

totalmente por derrames, colapso lobar o
pulmonar, o nódulos

Origen del edema Insuficiencia respiratoria no explicada

totalmente por falla cardíaca o
sobrecarga de fluidos. Se requiere una
evaluación objetiva (ej. Ecocardiograma)
para excluir edema hidrostático, si no se
identifican factores de riesgo

Oxigenación Leve: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 con PEEP o

CPAP ≥ 5 cmH2O (puede ser
Ventilación No Invasiva, solo en este grupo)

Moderado: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 con PEEP

≥ 5 cmH2O

Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 con PEEP ≥ 5 cmH2O

RX: radiografía; TC: tomografía computarizada; PEEP: presión positiva al final de la

espiración

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Tabla 2 | Modelo conceptual del síndrome de dificultad respiratoria aguda

• Injuria pulmonar inflamatoria aguda difusa secundaria a un factor de riesgo: como

neumonía, infección no pulmonar, traumatismo, transfusión, quemadura, aspiración o
shock
• Producido por un aumento de la permeabilidad vascular, dependiente de la gravedad
• Hipoxemia e infiltrados radiográficos bilaterales como características clínicas
• Aumento del shunt y del espacio muerto alveolar y caída de la distensibilidad como
variables fisiológicas principales
• La atelectasia contribuye a la pérdida de tejido pulmonar aireado
• La presentación clínica puede depender del tratamiento instituido : nivel inicial de
PEEP, estrategia de fluidos, sedación y bloqueantes neuromusculares, y decúbito prono
• La histología varía e incluye edema intraalveolar, inflamación, membranas hialinas y
hemorragia, denominada DAD; pero no siempre se encuentran presentes y no son
necesarios para el diagnóstico clínico del SDRA
PEEP: presión positiva al final de la espiración; DAD: daño alveolar difuso; SDRA: síndrome de
dificultad respiratoria aguda

aplicación de ventilación protectora, es decir la incorporaron este índice en la definición. Ade-

reducción del volumen corriente y la limitación más, se incluyó la ecografía pulmonar, amplia-
de la presión meseta (plateau), y las estrategias mente disponible en el hospital de Kigali, como
con distintos niveles de PEEP17,18, lo que ha con- método diagnóstico alternativo a la RXT o la TC.
solidado su utilidad en la práctica clínica. Esta propuesta reveló una carencia clave de las
En 2016, un estudio realizado en Kigali, Ruan- definiciones previas: la falta de inclusión de ex-
da, evidenció las limitaciones prácticas de las pertos de países de ingresos bajos o medianos
definiciones existentes de SDRA en entornos (LMICs, por Low-and-middle-income countries, se-
con escasos recursos sanitarios19. En ese con- gún la clasificación económica de los países del
texto, los criterios diagnósticos tradicionales no Banco Mundial) en los paneles internacionales
eran aplicables por la imposibilidad de medición que elaboran definiciones y consensos, lo que
de gases arteriales, por lo que no era posible cal- limita la aplicabilidad en dichas regiones de las
cular la PaO2/FiO2; o diagnosticar los infiltrados definiciones elaboradas en países de altos ingre-
bilaterales en la RX de tórax, ya que solo se pudo sos (HICs, High-income countries)21.
efectuar en menos de 50% de los pacientes. Ade- Durante la pandemia de COVID-19 hubo un
más, solo una minoría recibía ventilación mecá- marcado aumento de pacientes con insuficiencia
nica debido a falta de respiradores, por lo que respiratoria aguda hipoxémica y SDRA; por lo que
los niveles mínimos de PEEP requeridos por la fue necesario aplicar masivamente herramientas
definición de Berlín no podían registrarse. Ante diagnósticas y terapéuticas fácilmente accesibles.
esta situación, se propuso una versión modifica- La SpO2 se afianzó como método para monitorear
da: la definición de Kigali, en la que la PaO2/FiO2 la oxigenación debido a su bajo costo, amplia dis-
se reemplazó por la SpO2/FiO2, que es la relación ponibilidad, carácter no invasivo y capacidad de
entre la saturación de O2 obtenida por oxime- evaluación continua22. A su vez, se consolidó el
tría de pulso y la FiO2, que debía ser ≤315 para uso de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) como
diagnóstico de SDRA (equivalente a PaO2/FiO2 tratamiento no invasivo de la insuficiencia respi-
≤300); siempre que la SpO2 se mantuviera < 97%, ratoria aguda hipoxémica, ampliando las posibi-
en ausencia de alteraciones en la hemoglobina, lidades terapéuticas en los pacientes no intuba-
o compromiso en la perfusión periférica20. La dos23. Esta acumulación de evidencia junto con
SpO2/FiO2 presenta una correlación lineal con la nuevos desafíos motivó el desarrollo de la Nueva
PaO2/FiO2, por lo que los investigadores de Kigali Definición Global de SDRA.

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Validar lo clínico: tensiones entre El proceso de construcción de esta Nueva De-

aplicabilidad y precisión diagnóstica en finición Global de SDRA se basó en varios pila-
el síndrome de dificultad respiratoria res: describir claramente el fenómeno clínico a
aguda identificar; justificar cada modificación de las
La necesidad planteada por la Definición de definiciones previas; y conformar un panel de
Kigali19, sumado a las experiencias de la pande- expertos diverso en términos de género, origen
mia del COVID-19, expusieron la necesidad de geográfico, cultural y nivel socioeconómico. Las
redefinir y reclasificar el SDRA. La Nueva Defi- decisiones se tomaron mediante un umbral de
nición Global de SDRA propuesta en 2023, más consenso del 70% para la inclusión de cada cri-
de medio siglo después del estudio pionero de terio (Tabla 3)26.
Petty y Ashbaugh7, marcó un giro metodológico Se mantuvo el modelo conceptual de la defi-
al abandonar los consensos de expertos para nición de Berlín1, 2, 4, reconociendo que la presen-
adoptar un enfoque más estructurado y cientí- tación clínica puede verse modificada por la se-
fico. Esta estrategia, común en otras patologías dación, el nivel de PEEP, la posición del paciente
médicas para las que no existe un gold standard o el balance de fluidos. Se preservó el intervalo
de diagnóstico, se aplicó a la definición del SDRA de hasta 7 días desde la exposición al factor de
con el objetivo de pasar desde “síndrome” a un riesgo, y se ratificó al SDRA como un cuadro de
“constructo clínico”24, 25. Los constructos propor- edema pulmonar inflamatorio por aumento de
cionan un “significado compartido para dife- la permeabilidad, excluyendo el origen cardiogé-
rentes personas, útiles para facilitar el entendi- nico o la sobrecarga de volumen.
miento” y requieren una metodología rigurosa La nueva definición establece la presencia de
de desarrollo, que implica que cumplan con una infiltrados bilaterales no explicables por derra-
serie de cualidades: confiabilidad, factibilidad, y me, nódulos o colapso lobar, y permite diagnos-
validez de superficie y pronóstica. El objetivo de ticarlos mediante RXT, TC, o ecografía pulmonar.
la Nueva Definición Global fue generar una defi- La inclusión de la ecografía refleja su creciente
nición que fuera tanto válida como operativa, y relevancia en los cuidados críticos; pero requie-
especialmente que fuera aplicable en distintas re ser efectuada por evaluadores entrenados, so-
realidades sanitarias del mundo. bre todo en entornos donde otras modalidades

Tabla 3 | Nueva Definición Global de síndrome de dificultad respiratoria aguda

Nueva Definición Global

- No se requiere intubación
- Cánula nasal de alto flujo ≥ 30 L/min o ventilación mecánica no invasiva/
CPAP/PEEP ≥ 5 cmH2O

Hipoxemia:
- PaO2/FiO2 ≤ 300 o SpO2/FiO2 ≤315 con una SpO2 ≤ 97%

Infiltrados bilaterales confirmados por:

- RX de tórax
- TC de tórax
- Ecografía pulmonar por medio de un operador entrenado
En ubicaciones de recursos limitados, las siguientes variables no son requeridas:
- PEEP
- Oxígeno suplementario
- Soporte respiratorio por ningún dispositivo específico
CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; PEEP: presión positiva al final de la espiración;
RX: radiografía; TC: tomografía computarizada

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no están disponibles. En esas condiciones, se luego son intubados siguen cumpliendo los cri-
reconoció como una herramienta confiable para terios diagnósticos de SDRA, generalmente con
evaluar la pérdida de aireación pulmonar, lo que formas menos graves33 , 34.
permite la identificación de consolidaciones La PaO2/FiO2 continúa siendo el estándar de
pulmonares y signos de edema no cardiogéni- referencia, pero se acepta a la SpO2/FiO2 como
co27. La falta de experiencia del operador podría una alternativa válida, ya que esta variable no
aumentar el sobrediagnóstico de SDRA especial- invasiva identifica pacientes con característi-
mente al eliminarse el requisito de PEEP como cas clínicas y resultados clínicos comparables
criterio diagnóstico en estos contextos. Si bien a los diagnosticados mediante PaO2/FiO220, 35 – 38.
los sistemas de puntuación de gravedad desa- Por esto, el grupo desarrollador de la definición
rrollados recientemente para cuantificar los ha- concluyó que la fácil accesibilidad de la oxime-
llazgos de la ecografía pulmonar, como el Lung tría de pulso en prácticamente cualquier entor-
Ultrasound Score (LUS), pueden igualar o superar no sanitario supera las desventajas diagnósticas
la precisión diagnóstica de observadores exper- asociadas a su uso20, 35. Además, su inclusión
tos en imágenes 28, todavía su uso no se ha dise- mejora la equidad diagnóstica, permitiendo la
minado; por lo tanto, la ecografía se recomienda identificación del SDRA en poblaciones tradicio-
como complemento más que como reemplazo nalmente subdiagnosticadas.
de la RX de tórax29. Por otro lado, se propone El impacto de la Nueva Definición Global de
mejorar la confiabilidad interobservador de la SDRA trasciende los aspectos clínicos, ya que al
RXT, con herramientas como el Radiographic As- no requerir ningún tipo de dispositivo de sopor-
sessment of Lung Edema (RALE) score30, que evalúa te para el diagnóstico de SDRA (no se requiere
la extensión y la densidad de los infiltrados con conocer el nivel de PEEP, ni del flujo de gas o la
alta reproducibilidad31. FiO2 que recibe el paciente), establece criterios
Es de notar que uno de los avances más re- aplicables globalmente. La expectativa es que
levantes en la Nueva Definición Global fue la la Nueva Definición Global contribuya a la in-
introducción de tres categorías diagnósticas de vestigación epidemiológica y a la evaluación de
SDRA, lo que permite una mayor amplitud y tratamientos en distintas regiones. Aun así, su
adaptabilidad26: SDRA en pacientes no intuba- utilización podría implicar un aumento de la
dos, en pacientes intubados (equivalente a la sensibilidad diagnóstica (por ejemplo, en pre-
definición de Berlín, exceptuando al SDRA leve sencia de atelectasias) y una mayor heteroge-
que ahora incluye VMNI), y en pacientes prove- neidad de la población de estudio, especialmen-
nientes de contextos de recursos limitados. te por la inclusión de pacientes no intubados27.
La categoría de pacientes no intubados am- Sin embargo, este posible incremento de pacien-
plía los criterios de Berlín al incluir a los tratados tes con SDRA podría traducirse en un diagnós-
con CNAF. Esto permite diagnosticar al SDRA en tico más precoz y en una implementación más
fases más precoces y facilita intervenciones te- temprana de intervenciones terapéuticas. Sin
rapéuticas tempranas que podrían frenar la pro- embargo, el impacto de la Nueva Definición Glo-
gresión a ventilación invasiva32. No obstante, el bal de SDRA sobre los resultados clínicos aún
uso de la CNAF plantea aspectos no resueltos: es incierto y deja varios interrogantes abiertos.
la FiO2 real entregada al paciente puede variar Aunque la mortalidad global parecería similar al
según el flujo del dispositivo y el patrón respi- aplicar una u otra definición, podrían ocultarse
ratorio del paciente, afectando el cálculo de la diferencias relevantes entre subgrupos de pa-
relación PaO2/FiO2 y generando, por lo tanto, cientes. Por ejemplo, se ha observado una posi-
errores diagnósticos33, 34. Además, si bien los flu- ble reducción de la mortalidad en UCI entre los
jos elevados de gas pueden generar una PEEP pacientes sin COVID-19, y un eventual aumento
de 5 cmH2O, otros factores afectan este valor, entre aquellos con COVID-19 evaluados bajo la
como la distensibilidad pulmonar, o que el pa- Nueva Definición Global de SDRA. Esta variabili-
ciente mantenga la boca abierta o cerrada32. Pese dad podría explicarse, al menos en parte, por la
a estas incertidumbres, se ha demostrado que marcada heterogeneidad de la población inclui-
pacientes con hipoxemia grave bajo CNAF que da en los estudios39. Aun así, se recomienda que

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los investigadores continúen utilizando, siem- geneidad de los grupos al evaluar la respuesta
pre que sea posible, la definición de Berlín como a tratamientos específicos10, 11, 43.
marco de referencia, especialmente para facili- También se ha sugerido considerar subgru-
tar la comparación entre estudios clínicos40. Es pos y subcategorías o subfenotipos de SDRA,
crucial destacar que las modificaciones referidas con el objetivo de identificar variaciones bioló-
al uso de ecografía pulmonar, y el diagnóstico gicas, clínicas o fisiológicas que permitan pre-
sin requerimiento de las condiciones de soporte decir la respuesta al tratamiento. Los subgru-
ventilatorio deben ser aplicadas solamente en pos se definen por una sola variable: es el caso
regiones con limitaciones de recursos; no deben de los leve, moderado y grave del SDRA, defi-
utilizarse en regiones donde sí se dispone de los nidos únicamente por la PaO2FiO2. En cambio,
recursos convencionales. los subfenotipos se definen según un patrón de
Aunque la Nueva Definición Global de SDRA variables concurrentes, que en general son clí-
representa un avance importante, algunos te- nicas, humorales y de mecánica pulmonar. Los
mas clave no fueron tratados. Por un lado, se ha más estudiados son los fenotipos proinflama-
propuesto la utilización de criterios de inclu- torios e hipoinflamatorios del SDRA44. Aunque
sión más rigurosos en los estudios clínicos, con estos elementos no fueron incorporados for-
el fin de reducir la heterogeneidad de los pa- malmente en la definición, representan líneas
cientes reclutados y facilitar la interpretación de investigación sobre estrategias de medicina
y la aplicabilidad de los resultados. Un ejem- personalizada en el futuro.
plo sería incluir solamente pacientes intubados
con SDRA moderado o grave, o exigir niveles Impacto y controversias de la Nueva
específicos de PEEP (como ≥10 cmH2O), selec- Definición Global: una mirada práctica
cionando así a los pacientes de mayor grave- La Nueva Definición Global de SDRA introdu-
dad14. Otro aspecto excluido es la consideración ce cambios con un impacto tangible y otros que
de infiltrados unilaterales en las RX de tórax. generan debate, particularmente al comparar su
Si bien el SDRA requiere de infiltrados bilatera- aplicación en HICs versus LMICs.
les para el diagnóstico en todas las definiciones
existentes, implicando así el carácter difuso del Aspectos de mayor impacto real
síndrome, este criterio puede llevar a subutili- Diagnóstico en Pacientes No Intubados: Cons-
zar intervenciones efectivas como la ventila- tituye quizás el cambio más significativo en la
ción protectora en pacientes con compromiso práctica clínica diaria, ya que posibilita diagnos-
unilateral que podrían presentar patrones fisio- ticar SDRA en pacientes que reciben CNAF, fa-
patológicos similares. Estudios como el LUNG- cilitando así intervenciones tempranas que po-
SAFE demostraron que estos pacientes pre- drían evitar la intubación. De este modo, tanto
sentan igual mortalidad que quienes poseen en un hospital de Argentina como de Alemania,
compromiso bilateral, a pesar de un inicio clí- un paciente con neumonía bilateral e hipoxemia
nico menos grave41. Además, se ha demostrado grave (SpO2/FiO2 ≤ 315) que recibe CNAF puede
que algunos indicadores ventilatorios, como la ser diagnosticado formalmente con SDRA, lo
elevación de la driving pressure, predicen el ries- que activa protocolos de vigilancia intensiva y
go de progresión a SDRA incluso en pacientes consideración de terapias específicas, algo que
con afectación pulmonar unilateral42. Persisten la definición de Berlín no permitía.
también debates metodológicos, como la tem- Equidad Diagnóstica con la utilización de
poralidad del diagnóstico. Algunos investigado- SpO2/FiO2: La validación de la SpO2/FiO2 como
res proponen considerar únicamente a los pa- alternativa a la PaO2/FiO2 constituye un avance
cientes que cumplen con la definición luego de crucial hacia la equidad. En un centro de salud
un período de estabilidad de 24 horas, para ex- rural situado en Ruanda o Bolivia, donde no hu-
cluir a quienes se recuperan rápidamente. Esta biera disponibilidad de gasometría arterial, un
estrategia, aplicada por Guerin en el estudio so- médico puede utilizar un pulsioxímetro (equi-
bre utilización de decúbito prono en paciente po de bajo costo y amplia disponibilidad) para
con SDRA (PROSEVA), podría mejorar la homo- calcular el índice SpO2/FiO2 y diagnosticar SDRA,

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permitiendo un manejo protocolizado y contri- cia como en cualquier lado: Un ensayo clínico
buyendo a un panorama epidemiológico más en Francia que utilice la Nueva Definición Global
amplio, algo imposible con la definición de Ber- podría incluir desde un paciente con SDRA leve
lín. en CNAF hasta uno grave en ventilación mecáni-
Inclusión de la Ecografía Pulmonar: Para en- ca invasiva, dificultando la interpretación de la
tornos con recursos limitados, esto resulta trans- respuesta a un tratamiento experimental dirigi-
formador. Por ejemplo, en una UCI de India con do a una fisiopatología específica. De este modo,
acceso limitado a radiografías de tórax o tomo- será necesario definir subgrupos o subfenotipos
grafía computarizada, un intensivista entrenado de distinta gravedad en el momento del diseño
puede usar un ecógrafo portátil para identificar del estudio.
el patrón de edema pulmonar no cardiogénico
(líneas B bilaterales, consolidaciones), confirmar Construir consenso en un mundo
el diagnóstico de SDRA, e iniciar la ventilación desigual: del panel de expertos al
protectora. método Delphi para la definición del
síndrome de dificultad respiratoria aguda
Aspectos más discutibles de la Nueva Definición A pesar de los avances, hay algunas cuestio-
Global nes metodológicas de la Nueva Definición Glo-
FiO2 Real con CNAF: El uso de la CNAF intro- bal que son observables. Por ejemplo, no existió
duce una importante incertidumbre en la me- una representación adecuada de la comunidad
dición de la FiO2, un parámetro clave para los global de intensivistas: hubo un solo integrante
índices de oxigenación. Ejemplo concreto: En proveniente de los LMICs. Por otro lado, los auto-
un hospital de EE. UU. o Alemania, donde la res emplearon un “método informal de recluta-
precisión es fundamental para la inclusión en miento en cascada” para conformar el panel: los
estudios clínicos, la FiO2 entregada por CNAF miembros recomendaron a otros profesionales.
puede variar significativamente según el flujo y Por último, el método a través del cual se llegó al
el patrón respiratorio del paciente, lo que podría consenso fue por discusiones en reuniones “cara
llevar a un sobrediagnóstico o subdiagnóstico de a cara”, situación en la que puede desarrollarse
SDRA. Esta posible falta de precisión plantea un sesgos de conformidad y/o de presión de pares26.
desafío para la estandarización de la investiga- Por estos motivos, un reciente estudio inter-
ción. nacional se propuso llegar a consensos sobre
Riesgo de Sobrediagnóstico con la utilización la definición de SDRA por medio de uno de los
de Ecografía: La ecografía pulmonar depende del métodos propuestos para el desarrollo de cons-
operador. Por ejemplo, en un contexto de recur- tructos: el sistema Delphi45. Así, se evaluaron los
sos limitados donde la ecografía se usa por ne- conocimientos de expertos clínicos e investi-
cesidad (y no como complemento), un operador gadores con el fin de acordar los componentes
con menos experiencia podría confundir atelec- del marco conceptual del SDRA, las variables
tasias con edema inflamatorio, diagnosticando que deberían ser incluidas en futuras definicio-
erróneamente SDRA en un paciente postopera- nes, y el valor de identificar subfenotipos; para
torio; esto lo podría llevar a la aplicación de tra- marcos de referencia clínicos, de investigación,
tamientos innecesarios y potencialmente inju- y educativos, ya que las variables elegidas po-
riantes. La nueva definición global recomienda drían variar en estos escenarios diferentes45. Las
el uso de la ecografía pulmonar para diagnóstico características del panel, la comparación con la
de SDRA principalmente donde otras modalida- Nueva Definición Global, y los principales aspec-
des no se encuentran disponibles, pero este ma- tos considerados en el estudio se pueden obser-
tiz es crucial y a menudo debatido. var en la Tabla 4.
Mayor Heterogeneidad: Al incluir pacientes Si bien no hay grandes diferencias en cuan-
no intubados y diagnósticos con métodos me- to a la conformidad sobre el modelo conceptual
nos específicos, la población diagnosticada como con respecto a lo previo, la diversidad del panel y
SDRA se vuelve más heterogénea. Este ejemplo la transparencia en el proceso fortalecen el valor
que viene a continuación puede ocurrir en Fran- del resultado alcanzado. En lo que respecta a los

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 Artículo especial - Revisión Síndrome de dificultad respiratoria aguda: hacia una definición global y equitativa

Tabla 4 | Puntos clave sobre la definición de síndrome de dificultad respiratoria aguda según el panel Delphi internacional
(2025) y sus diferencias con la Nueva Definición Global (2023)

Eje Resumen de hallazgos del estudio Diferencias con la

Defining and Nueva Definición
subphenotyping ARDS - Insights Global (2024)26
(DIOS) from an International
Delphi Expert Panel (2025)44
Metodología del consenso Se utilizó un riguroso método Delphi de 4 rondas, con Discusiones durante
anonimato, iteración, y evaluación cuantitativa. Se reuniones cara a cara
efectuaron 27 preguntas sobre el modelo conceptual,
las variables a incluir en la definición de SDRA, y la
caracterización en sub fenotipos
A partir de las respuestas de los panelistas, se ajustaron
o añadieron preguntas después de cada ronda50

Composición del panel Tanto en el comité ejecutivo de 8 miembros, como en los Baja representación de
multidisciplinario 40 panelistas hubo representación de los LMICs, y de los LMICs (1 solo integrante)
6 continentes, 40% eran mujeres

Se requerían 5 años de experiencia clínica o de

investigación en SDRA, y por lo menos 5 publicaciones
sobre SDRA entre 2010-23

Modelo conceptual Se alcanzó consenso sobre el modelo conceptual Se mantuvo el modelo

acordado del SDRA: tiempo de comienzo, deterioro de conceptual presentado
síntomas respiratorios, presencia de factores de riesgo, en la definición de
infiltrados en las imágenes; y en la fisiopatogenia: Berlín y se añadió que la
inflamación pulmonar, aumento de la permeabilidad presentación clínica podía
alveolo-capilar, baja compliance, alteración estar muy influida por
V/Q que lleva a la hipoxemia (shunt), o al los tratamientos médicos
aumento del espacio muerto. administrados.

Criterios consensuados Más del 90% de los panelistas apoyó incluir: tiempo de
inicio, factores de riesgo, relación PaO2/FiO2, imágenes
torácicas con infiltrados, y exclusión de otras causas.

Elementos con validación La utilidad de la ecografía pulmonar para detectar

pendiente infiltrados y la relación SpO2/FiO2 requiere más validación
antes de su inclusión definitiva en la definición.

Sub fenotipos del SDRA Se reconocen subgrupos clínicamente distintos, pero se

requiere más investigación prospectiva para refinar esta
subclasificación

Dominios de evaluación Se acordó sobre la importancia de los fenotipos en

de los fenotipos las esferas clínicas, de investigación, enriquecimiento
predictivo y diagnóstico

SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; LMICs: low and middle income countries; V/Q: relación entre la ventilación y la
perfusión; PaO2/FiO2: relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; SpO2/FiO2: relación entre la
saturación parcial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno

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Síndrome de dificultad respiratoria aguda: hacia una definición global y equitativa Artículo especial - Revisión

componentes de las definiciones, la clasificación turo, la definición podría nutrirse de los aportes
en cuanto a gravedad es útil en los 3 dominios. de otros profesionales expertos relacionados con
Para ello, los expertos tuvieron un alto acuerdo la atención de pacientes con SDRA, como kine-
en que la oxigenación medida por PaO2/FiO2 debe siólogos/terapistas respiratorios y enfermeros.
ser el método principal de evaluación de la gra- En definitiva, el consenso Delphi refuerza la
vedad, pero que sería apropiado incluir otras va- dirección tomada por la Nueva Definición Glo-
riables, vinculadas a la mecánica respiratoria (la bal, pero también subraya la naturaleza contex-
más aceptada fue la compliance)46, la eliminación tual de su aplicación. En la práctica, esto sig-
de CO2 o la extensión de los infiltrados (evaluada nifica que la definición opera de manera dual:
mediante la RX de tórax o TC)47. Por otro lado, los en países de altos recursos, su valor reside en
expertos coincidieron con la Nueva Definición la detección precoz (pacientes en CNAF) y en
Global en que los nuevos métodos diagnósticos refinar la investigación mediante subfenotipos,
no invasivos (SpO2, ecografía pulmonar) aún re- mientras que en los de bajos recursos, su im-
quieren validaciones adicionales, pero pueden pacto revolucionario es la propia viabilidad del
ser utilizados en regiones de escasos recursos diagnóstico, permitiendo por primera vez una
y por operadores entrenados26, 45. Ni el nivel de estandarización básica y la inclusión de estas
PEEP, ni las variables de mecánica respiratoria poblaciones en el mapa epidemiológico y de in-
(presión inspiratoria, driving pressure) ni los bio- vestigación global del SDRA.
marcadores tuvieron consenso para ser inclui-
dos en la definición. Hacia una nueva era en el estudio del
La última de las dimensiones analizadas síndrome de dificultad respiratoria
fue la identificación de subfenotipos. Las cate- aguda: ¿Vamos hacia el tratamiento
gorizaciones analizadas fueron: SDRA hiper/ individualizado?
hipoinflamatorio (según y parámetros clínicos, Considerando estas cuestiones con perspecti-
gasométricos, de laboratorio y biomarcadores)44, va, la identificación y validación de subfenotipos
reclutable/no reclutable (según la mecánica pul- del SDRA, es decir, de grupos de pacientes con
monar)48, pulmonar/extrapulmonar (según el patrones clínicos o fisiológicos distintivos y re-
factor de riesgo de SDRA)49, local/difuso (según producibles, podría revolucionar tanto la inves-
las imágenes en RX de tórax o TC)47 y estable/de- tigación como el tratamiento del síndrome. Esta
teriorado (según la trayectoria clínica)50. El panel aproximación permitiría diseñar intervenciones
llegó a un alto consenso en cuanto a que clasifi- más dirigidas y efectivas, optimizando los re-
car a los pacientes según la reclutabilidad sería sultados clínicos y favoreciendo el desarrollo de
lo más adecuado en términos de manejo indivi- una medicina más personalizada51.
dualizado de la mecánica respiratoria; según la
respuesta inflamatoria sería lo más beneficioso Conflicto de intereses: Gustavo Adrián Plotnikow ha recibido fi-
para el enriquecimiento predictivo y, junto con nanciación para programas de enseñanza por parte de Medtronic
la trayectoria clínica, para el pronóstico. Igual- y ICU Medical LATAM y Vapotherm Inc. [Link].; es el investigador
mente, se acordó que la subfenotipificación en principal del estudio CAVIARDS ([Link]: NCT03963622),
el SDRA aún requiere mayores evidencias. financiado por Unity Health Toronto. Emilio Steinberg ha recibido
En última instancia, y siguiendo el camino de financiación para programas de enseñanza por parte de TECME
la validez y equidad, consideramos que, en un fu- SA Argentina. Elisa Estenssoro no refiere conflicto de intereses.

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