NEUMONÍA

Neumonía adquirida en la comunidad NAC

Infección aguda multisistémica del parénquima pulmonar (con alto riesgo de secuelas) que ocurre fuera del
hospital o dentro de las primeras 48h → enfermedad dependerá de: susceptibilidad + virulencia + inoculación
(llegada de agentes a lower airways = microaspiración)
Dx: dependerá de clínica (afectada por grado de inflamación + respuesta inflamatoria del cuerpo) + imagen
de infiltrado nueva /// Tx: dependerá de severidad, comorbilidad, resistencias → mayoría de NAC leve
reciben tx empírico sin agente identificado (SIEMPRE intentar pedir COVID + influenza)

Dx:
Se basa en = Rx con infiltrados pulmonares (si Rx negativa pero clínica indica, pedir TC) + Clínica de
enfermedad de espacio aéreo (rales, ronchus, egofonía) o Laboratorios con resultados anormales según
inflamación local + sistémica (se vuelve NAC severo con disfunción o falla orgánica = llevar a UCI)
-​ Marcadores biológicos inflamatorios:
-​ Procalcitonina → <0.5 = inflamación viral /// >0.5 = sospecha de inflamación bacteriana /// >
2 = confirma inflamación bacteriana → síntesis depende de citoquinas de inflamación
bacterias, disminuyen fast con resolución de infección = indicador desescalación de ATB
-​ Falsos + = shock hemorrágico o injuria renal
-​ Falso - = Mycoplasmas
-​ IL6 → >7 = inflamacion /// >30 = COVID inflamación
-​ PCR → SIEMPRE sube en inflamación

Lugar a tratar: dependerá de severidad, comorbilidad, hipoxemia, adecuado soporte en casa, adherencia a
tx → Uso de escalas como PSI + CURB 65
-​ PSI se usa como primera opción, aunque se puede usar CURB 65 para decidir si paciente tiene que
ser ingresado al hospital (no te dice si se envia a UCI o no)
-​ Criterios de ATS/IDSA → vasopresores + ventilación (shock o falla respiratoria) indicadores de UCI
-​ También existe la escala de SMARTCOP para determinar riesgo de uso de ventilación
Dx Microbiologico:
En infecciones bacterianas, no es recomendado para pacientes
tratados ambulatoriamente (igual considerar COVID + influenza =
pueden afectar terapia) ya que tx suele ser exitoso

Pedir: prueba de esputo (tinción y cultivo) + hemocultivo + análisis

inmunocromatográfico de orina → especial para Streptococcus
pneumoniae + Legionella pneumophila 1
-​ Si riesgo de MRSA = PCR de hisopado nasal
Tx:
Uso de ATB de forma empírica se enfoca en factores de riesgo
Terapia antiviral para influenza o COVID se enfoca en factores clínicos, resultados de pruebas, o ambas
cosas
Tx se debe de administrar rapido after tener el Dx

1. Primero decide: ¿paciente ambulatorio u hospitalizado?

La primera división es:
●​ Paciente ambulatorio: estable, no requiere ingreso.
●​ Paciente hospitalizado en sala general: requiere manejo IV o vigilancia, pero no UCI.
●​ Paciente grave/UCI: shock con vasopresores o falla respiratoria con ventilación mecánica.
A. Paciente ambulatorio
Paso 1: ¿Es joven, sano y sin antibióticos
recientes?
Aplica si el paciente:
●​ Tiene menos de 65 años.
●​ Está previamente sano.
●​ No recibió antibióticos recientemente.
●​ No tiene comorbilidades importantes.
Tratamiento recomendado: monoterapia oral
(macrólidos no se recomiendan como monoterapia si hay alta resistencia neumocócica)

Paso 2: ¿Tiene factores de riesgo ambulatorios?

Estos son:
●​ Antibióticos en los últimos 3 meses.
●​ Enfermedad cardíaca / renal /
hepática / pulmonar crónica.
●​ Diabetes mellitus.
●​ Alcoholismo / Tabaquismo.
●​ Edad avanzada o mayor riesgo
clínico.
Tratamiento recomendado: beta-lactámico +
cobertura de atípicos = Amoxicilina-clavulánico + azitromicina /// Amoxicilina-clavulánico + doxiciclina
La lógica es: el beta-lactámico cubre bien neumococo y bacterias típicas; el macrólido o doxiciclina agrega
cobertura para bacterias atípicas como Mycoplasma, Chlamydophila o Legionella.

Paso 3: ¿No puede usar beta-lactámicos?

Por alergia, hipersensibilidad o efectos adversos.
Estos se usan cuando no puedes dar
amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas.

B. Paciente hospitalizado en sala general

Grupo 1: Hospitalizado sin riesgo de MRSA ni Pseudomonas
Opciones recomendadas:
Ejemplos:
Ceftriaxona 1–2 g IV diario + azitromicina 500 mg diario ///
Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 h + doxiciclina 100 mg cada 12 h

Grupo 2. Riesgo de Pseudomonas

Si hay cualquiera de estos, se recomienda cubrir Pseudomonas:
●​ Colonización conocida por Pseudomonas.
●​ Infección previa por Pseudomonas.
●​ Bacilos gramnegativos en tinción de Gram.
Factores débiles = Aquí se usa juicio clínico:
●​ Antibióticos IV en los últimos 3 meses / ATB >7 días en last mes
●​ Bronquiectasias.
●​ Desnutrición
●​ Exacerbaciones frecuentes de EPOC que requirieron antibióticos o
glucocorticoides (prednisona >10mg x dia)
Grupo 3. Riesgo de MRSA
Si hay cualquiera de estos, se recomienda cubrir MRSA:
●​ Colonización conocida por MRSA.
●​ Infección previa por MRSA.
●​ Cocos grampositivos en racimos en tinción de Gram.
Factores débiles - Requieren juicio clínico:
●​ Antibióticos IV en últimos 3 meses.
●​ Cuadro reciente tipo influenza.
●​ Infiltrado cavitario.
●​ Empiema.
●​ Enfermedad renal terminal.
En NAC grave, puede usarse carga de vancomicina de 20–35
mg/kg IV, máximo 3000 mg, y luego ajustar por niveles/AUC.

D. Paciente con NAC grave / UCI

La NAC grave es especialmente importante si hay:
●​ Shock que necesita vasopresores.
 ●​ Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
●​ Ingreso a UCI.
Paso 1: dar terapia combinada base
En UCI, si no hay riesgo claro de MRSA o Pseudomonas, se recomienda: Beta-lactámico + macrólido ///
Beta-lactámico + fluoroquinolona respiratoria → macrólidos pueden mejorar resultados en NAC grave,
probablemente por efecto inmunomodulador, no solo antibacteriano.
Paso 2: si hay shock o ventilación mecánica, considerar cobertura inicial amplia
Si el paciente está en UCI con:
●​ Shock con vasopresores.
●​ Falla respiratoria con ventilación mecánica.
Entonces se puede iniciar empíricamente:
●​ Cobertura anti-MRSA + cobertura antipseudomónica
●​ mientras llegan cultivos, PCR y tinción de Gram.
Ejemplo:
Cefepime + azitromicina + vancomicina /// Meropenem + azitromicina + linezolid
!!! Piperacilina-tazobactam + vancomicina = se ha asociado con mayor riesgo de lesión renal aguda, por lo
que generalmente se evita si hay alternativas → Por eso, si necesitas cubrir Pseudomonas + MRSA, podrías
preferir: Cefepime + vancomicina /// Meropenem + linezolid

Corticoides en NAC
Cuándo podrían beneficiar = En NAC grave, especialmente:
●​ Pacientes en UCI.
●​ Pacientes con ventilación mecánica.
●​ Pacientes con alto riesgo de falla respiratoria.
Esquema mencionado: Hidrocortisona 200 mg/día inicialmente, luego descenso progresivo.
Evitar glucocorticoides si la neumonía es por:
●​ Influenza.
●​ Aspergillus.

TODA NAC comenzar como grupo 4 = cubrir Pseudomonas y MRSA = dar minimo 5 dias (máximo 7) deben estar afebriles
48-72 hrs, y no deben tener más de 1 signo de inestabilidad clínica asociado a NAC, antes de descontinuar el tratamiento +
marcadores biológicos en descenso

Mayoria de pacientes presentan mejorar 48 a 72 horas de empezar ATB → IV tx puede pasarse a oral /// si
dx agente causal = solo dar drogas que cubran ese agente → CONTINUAR tx hasta que estén afebril y
estables por 48 horas (mínimo de tx suele ser 5 dias pero 3 es adecuado en aquellos estables ) → medir
procalcitonina como indicador de mejoría
Algunos pacientes pueden tener virus → valorar según esquema

RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS

Los principales mecanismos por los que las bacterias resisten a los
antibióticos betalactámicos son:
●​ Hidrólisis enzimática
●​ Mutaciones en las proteínas ligadoras de penicilina (PLP)
●​ Bombas de eflujo
●​ Impermeabilidad bacteriana = disminución o bloqueo de la
entrada del antibiótico a la bacteria
MECANISMO MÁS FRECUENTE Aunque existen varios
mecanismos, el más común es la presencia de: Betalactamasas o BIs → Son enzimas bacterianas
Junto con las PLP, forman una familia de enzimas con: sitio activo con serina → Este sitio activo les permite
interactuar con los antibióticos betalactámicos
Función de las betalactamasas
●​ Hidrolizan el anillo betalactámico = Como resultado, se forma un compuesto ácido inactivo → Este
compuesto ya no tiene actividad antibacteriana
INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS (IBLs)
●​ Ácido clavulánico (AC)
○​ Producido naturalmente por Streptomyces clavuligerus
●​ Sulbactam (SUL)
○​ Es una sulfona sintética
○​ Derivado del ácido penicilánico
○​ Estructuralmente relacionado con la penicilina
●​ Tazobactam (TAZ)
○​ También es una sulfona sintética
○​ Derivado del ácido penicilánico
○​ Relacionado estructuralmente con la penicilina
DATO CLAVE
 ●​ De los tres inhibidores de betalactamasas Sólo el sulbactam (SUL) tiene:
○​ actividad antimicrobiana intrínseca + acción sobre las PLP-2
●​ Esto significa que no solo inhibe betalactamasas, sino que además posee cierta acción antibacteriana
propia.
ACCIÓN DE LOS IBLs
●​ Los inhibidores de betalactamasas actúan:
○​ En sinergia con antibióticos betalactámicos → potencian
su efecto sobre microorganismos productores de:
■​ betalactamasas plasmídicas
■​ betalactamasas cromosómicas
●​ La efectividad varía según:
○​ el tipo de enzima producida
○​ la bacteria involucrada
MICROORGANISMOS FRENTE A LOS QUE SON ACTIVOS
●​ Staphylococcus spp. ●​ Proteus spp.
●​ Haemophilus influenzae ●​ Klebsiella spp.
●​ Moraxella catarrhalis ●​ Bacteroides fragilis
●​ Neisseria gonorrhoeae ●​ Prevotella spp.
●​ Escherichia coli ●​ Porphyromonas spp.
LIMITACIONES DE LOS IBLs
●​ Ácido clavulánico (AC) y sulbactam (SUL)
○​ No son activos frente a betalactamasas cromosómicas de clase I de:
■​ Enterobacter spp. ■​ Serratia spp.
■​ Citrobacter spp. ■​ Acinetobacter spp.
■​ Proteus spp. ■​ Pseudomonas spp.
●​ Tazobactam (TAZ)
○​ Tiene cierta actividad frente a algunas betalactamasas cromosómicas de clase I de:
■​ Acinetobacter spp. ■​ Proteus spp.
■​ Citrobacter spp. ■​ Morganella morganii
■​ Providencia spp.
○​ Pero NO es activo frente a:
■​ Enterobacter spp. ■​ Pseudomonas spp.
DIFERENCIAS IMPORTANTES ENTRE AC, SUL Y TAZ
●​ Ácido clavulánico = Natural = Inhibe betalactamasas + No tiene actividad antimicrobiana intrínseca
importante
●​ Sulbactam = Sintético + Inhibe betalactamasas + Sí tiene actividad antimicrobiana intrínseca + Actúa
sobre PLP-2
●​ Tazobactam = Sintético + Inhibe betalactamasas + Tiene mejor actividad que AC y SUL frente a algunas
betalactamasas cromosómicas, pero sigue siendo limitado frente a Enterobacter y Pseudomonas

Macrólidos
Eliminación biliar (principal) → Se excretan
como: metabolitos + fármaco activo
Concentración biliar > sérica (dato
importante)
AJUSTE DE DOSIS → Insuficiencia renal =
En general: NO requiere ajuste ///
Claritromicina SI requiere Reducir dosis a la
mitad si: ClCr < 30 ml/min + Insuficiencia
hepática /// Hemodiálisis: NO elimina
eficazmente + Diálisis peritoneal: NO elimina eficazmente
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
A. GRAMPOSITIVOS → Activos contra: Streptococcus /// NO cubren: MRSA ni Enterococcus spp.
Cubren también: Bacilos
●​ Clostridium perfringens ●​ Bacillus anthracis ●​ Lactobacillus
●​ Propionibacterium acnes ●​ Listeria ●​ Leuconostoc
●​ Corynebacterium ●​ Rhodococcus equi ●​ Pediococcus
diphtheriae
B. GRAMNEGATIVOS (LIMITADOS)
●​ Moraxella spp. ●​ Neisseria spp.
●​ Bordetella pertussis ●​ Haemophilus ducreyi
●​ Campylobacter jejuni ●​ Gardnerella vaginalis
C. MICROORGANISMOS INTRACELULARES (Tx eleccion macrólidos) = ESTE ES EL GRUPO MÁS IMPORTANTE
●​ Mycoplasma pneumoniae ●​ Legionella spp.
●​ Chlamydia spp. ●​ Borrelia burgdorferi
●​ Coxiella burnetii
D. PROTOZOOS (SENSIBILIDAD MODERADA)
●​ Toxoplasma gondii /// Cryptosporidium /// Plasmodium
RESISTENCIA (MUY IMPORTANTE)
●​ Bacilos gramnegativos (BGN) Generalmente RESISTENTES
●​ Impermeabilidad de la pared bacteriana
●​ Impide entrada del macrólido
Beneficios de macrólidos:
Cobertura gérmenes atípicos + Efecto antiinflamatorio por bajar vías de señalización intracelular de natural
killers + Baja producción y liberación de algunas toxinas producida por Gram + como:
-​ Neumolisina = Strep. Pneumoniae
-​ Leucocidina Panton-valentine = Staph. Aureus causante neumonía necrotizante
Efectos adversos:
-​ GI: dolor, náuseas, vómitos
-​ Cardiovascular: prolonga QT
-​ Insuficiencia hepática fulminante !!! → Tx posible único es trasplante porque lleva a muerte
-​ Pérdida de consciencia
-​ Exacerbación de debilidad muscular en miastenia gravis
Interacciones medicamentosas
-​ Anticonvulsivantes Vía Citocromo P450
-​ Tacrolimus – Benzodiazepinas – Teofilina
-​ Ciclosporina – Estatinas
-​ Bloqueantes cálcicos - Warfarina
-​ Metilprednisolona
-​ Inhibidores de la proteasa

Controversia en el uso de corticoides en Tx de Pneumonia = estudios donde se los han usado y se midió la
mortalidad → uno no demostró riesgo de muerte, otro si demostró disminución en el riesgo de muerte pero
pacientes presentaban deterioro hemodinámica como uso de vasopresores (NEUMONÍA SEVERA) = única
indicación concreta para el uso pero también se lo puede usar en Insuficiencia suprarrenal relativa confirmada
(para suplementar) = Cortisol suele ser 5 a 10 pero en situacion de estres aumenta