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PREADIC

El documento es una plantilla para la recolección de información clínica de pacientes, que incluye secciones para la identificación del paciente, motivos de ingreso, problemáticas, evolución y diagnóstico. También abarca la historia del consumo de sustancias, antecedentes familiares y personales, así como un examen mental y un contrato terapéutico. Su propósito es facilitar el seguimiento y tratamiento de los pacientes en el ámbito psicológico y psiquiátrico.

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HOJA FRONTAL

No. De Expediente:

Nombre del paciente:

Edad: Sexo: Teléfono:

Dirección:

Psicólogo (a) y/o Psiquiatra tratante:

FECHA DE INASISTENCIA

DIA MES AÑO

Fecha y motivo de alta:

Diagnostico (s):
HOJA DE ENTREVISTA INICIAL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION EXP. No.

SEXO TURNO M.V. RELIGION FECHA DE INGRESO

MOTIVO DE INGRESO:

PROBLEMÁTICA:

ESPECTATIVAS:

SUGERENCIAS:

CITA A ORIENTACION EN GRUPO SI NO TIPO DE PROBLEMA I II III


REINGRESO SI NO AREAS
PASA AL SERVICIO DE: I SOMATICA
II MENTAL
III DE ROLES
- PAREJA
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: - FAMILIA
- OCUPACIONAL
- SOCIAL
III

HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE No. FECHA NO. HOJA
REGISTRO INGRESO

ESPECIALISTAS EVOLUCIONES ORDENES Y TRATAMIENTO

ESPECIALIDAD

FECHA
HORA
HISTORIA CLINICA

I. Ficha de identificación

Nombre No. De Expediente

Edad Sexo Edo. Civil Religión

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Escolaridad Ocupación

Domicilio:
Calle No. Col. Municipio Telf.

II Problemática actual:

III Historia del consumo: (sustancias utilizadas, edad de inicio, motivos, frecuencia, cantidad, combinación, efectos,
periodos de abstinencia, síntomas, sobredosis, interrupciones, reanudación y tratamientos):
IV Antecedentes

V Historia del sujeto (concepción-embarazo-parto y desarrollo a los 3 años):

A).- Desarrollo de la primera y segunda infancia (1 a 12 años): emocional, sexual, motricidad, lenguaje, alimentación,
trastornos de los hábitos, esfínteres, temores, enfermedades padecidas, accidentes, relaciones sociales y problemas más
frecuentes:

B).- Adolescencia (desarrollo físico, emocional, social, intereses, metas, experiencias e información sexual, conducta adaptiva,

problemas más frecuentes, sueños, y fantasías):

C).- Juventud y madurez (temores, enfermedades físicas, trastornos psicológicos, aspectos sexuales y de pareja):
VI Historia escolar (edad de inicio, relaciones, problemas más frecuentes, rendimiento académico, relaciones sociales,
cambios de escuela, motivos, intereses, suspensiones, y conducta):

VII Historia ocupacional (empleos, renuncias, motivos, intereses, relaciones con compañeros, situaciones laborales,
principales problemas):

VIII Historia familiar (psicograma y/o familiograma)

(Nombre, edad, escolaridad, ocupación, carácter)

A). Dinámica familiar (descripción del ambiente familiar, limites, roles, jerarquia, historia de la pareja, tipos de problemas):
IX Examen mental (apariencia, lenguaje, conducta y pensamiento, orientacion, afectos, psicomotricidad, conciencia de
enfermedad, conducta adaptiva):

X Diagnostico y clasificación:

XI Pronóstico:

XII Tratamiento:

XIII Contrato terapéutico: __________________________________________________________________

Fecha de conclusión
Historia Clínica Nombre y firma del psicólogo

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