UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES MIG
Cirugía General
HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO
Dr. Jesús Rodríguez Ladino
MIP Karla Itzel Félix Cisneros
Definición
La pérdida de sangre originada en cualquier segmento del tracto
gastrointestinal, desde el esófago hasta el recto.
Constituye una urgencia médica frecuente, con alta morbimortalidad.
Ligamento de Treitz (músculo suspensorio del duodeno) como hito
anatómico fundamental para la división de los eventos hemorrágicos.
Clasificaciones
Para el manejo quirúrgico y médico, la HTD se clasifica según diversos parámetros que orientan la
agresividad del tratamiento.
Según % de volumen circulante perdido
Leve: Pérdida menor al 10% de la volemia. El paciente suele estar asintomático o con cambios
mínimos en los signos vitales.
Moderada: Pérdida del 10% al 20% de la volemia. Se observa taquicardia leve y cambios
ortostáticos en la presión arterial.
Severa o Masiva: Pérdida mayor al 20% de la volemia. Se manifiesta con choque hipovolémico,
hipotensión marcada, palidez, alteración del estado mental y oliguria.
Clasificaciones
Por su Curso Clínico
Aguda: Inicio súbito con repercusión hemodinámica inmediata. Requiere hospitalización urgente
y estabilización rápida.
Crónica: Sangrado intermitente o persistente de baja cuantía, que suele manifestarse como
anemia ferropénica compensada.
01 HTDA
Epidemiología
Incidencia global: 80–150 casos por 100,000 habitantes/año.
Mortalidad: 5–10%, mayor en pacientes añosos y con comorbilidades.
En México, estudios hospitalarios reportan que la causa más frecuente es la úlcera péptica,
seguida de várices esofágicas.
Relación Hombre:Mujer 2:1 a 3:1
Etiología
NO VARICEALES (80-90%) VARICEALES (10-20%)
Frecuentes en población general y suelen Casi exclusivamente en pacientes con
estar asociadas al uso de AINEs, aspirina hipertensión portal (frecuentemente por
o infección por H. pylori. cirrosis hepática). Tienen una mortalidad
mucho más alta.
Úlcera Péptica
Erosiones Gastroduodenales (Gastritis) Várices Esofágicas
Desgarro de Mallory-Weiss Várices Gástricas
Esofagitis Erosiva Gastropatía Hipertensiva Portal
Malformaciones Vasculares
Neoplasias
Manifestaciones clínicas
DIRECTO
Hematemesis: Sangre fresca. Indica un sangrado activo y
generalmente cuantioso.
Vómito en "posos de café": Sangre digerida (oscura/negra).
Ocurre cuando la sangre ha estado en contacto con el ácido
gástrico el tiempo suficiente para oxidar la hemoglobina.
Melena: Heces negras, alquitranadas y fétidas. Es sangre
digerida.
Hematoquecia: Típica de HTDB, pero puede aparecer en una
HTDA masiva y muy rápida. Indica inestabilidad
hemodinámica severa.
Manifestaciones clínicas
INDIRECTO
Taquicardia
Hipotensión
Palidez cutánea y diaforesis
Oliguria
Síncope o Lipotimia
Elevación del BUN
Evaluar los signos de hipoperfusión como la taquicardia y la
hipotensión, ya que estos nos dirán si el paciente requiere una
reanimación hídrica inmediata antes de pasar a la endoscopia.
Manejo inicial
Antes de buscar la causa, hay que asegurar que el paciente no entre en choque irreversible.
A y B: Si el paciente tiene hematemesis masiva o alteración del estado de alerta, considera la
intubación endotraqueal para evitar que se aspire sangre a los pulmones.
C: Colocar 2 vías periféricas de grueso calibre:
Cristaloides: Infundir soluciones (Hartmann o Salina 0.9%) para mantener una Presión
Arterial Sistólica >90 mmHg.
Transfusión: El objetivo general es mantener una Hemoglobina (Hb) >7 g/dL en la mayoría
de los pacientes. Si tiene cardiopatía isquémica, el objetivo es >9 g/dL.
Examen Fìsico
Evaluación de la estabilidad hemodinámica:
Taquicardia: Es el signo más temprano.
Hipotensión: TA sistólica <90 mmHg (signo tardío, indica pérdida de >30%
de sangre).
Prueba de Ortostatismo: Si al sentar al paciente su frecuencia cardíaca
sube >20 lpm o su TA sistólica baja >10-20 mmHg, la pérdida de volumen
es significativa (15-20%).
Exploración de Estigmas de Hepatopatía:
Telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia, ascitis y circulación
colateral ("cabeza de medusa"), que orientan hacia una etiología variceal.
Palpación: Generalmente es blando y no doloroso. Si hay dolor intenso en el
epigastrio, sospecha Úlcera Péptica.
Tacto Rectal (Obligatorio en HTDA)
Imprescindible para confirmar la presencia de melena, hematoquecia o
descartar masas rectales y hemorroides.
Estudios
LABORATORIO GABINETE
Biometría Hemática Endoscopia: Gold Standar
Tiempos de Coagulación Angio-TC / Angiografía
Pruebas de función renal: Gammagrafía con Glóbulos Rojos
(BUN/Creatinina > 30) Marcados
Pruebas de función hepática
Albúmina
Realizarse preferentemente dentro de las primeras 12 a 24 horas
posteriores a la estabilización hemodinámica.
ENDOSCOPIA
Objetivos:
Diagnósticos (identificar sitio y tipo de lesión),
Pronósticos (estratificar riesgo de resangrado mediante Forrest) y
Terapéuticos (aplicación de clips, inyección o termocoagulación).
Estratificación de Riesgo
Inicial Glasgow-Blatchford
Decide hospitalización vs manejo ambulatorio
ESCALAS PRE-ENDOSCÓPICAS
AIMS65
Predice la mortalidad intrahospitalaria.
Hallazgos Endoscópicos y Riesgo de
Resangrado
ESCALAS POST-ENDOSCÓPICAS
Clasificación de Forrest
Predice el riesgo de recidiva y definir la necesidad
de terapia endoscópica.
Hallazgos Endoscópicos y Riesgo de
Resangrado
ESCALAS POST-ENDOSCÓPICAS
Escala Rockall
Da el riesgo global de resangrado y muerte.
Tratamiento
Tratamiento Farmacológico (Previo a la Endoscopia)
Se inicia de inmediato según la sospecha clínica:
A. Sospecha de causa No Variceal (Úlcera):
Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): Omeprazol.
Dosis: Bolo de 80 mg IV, seguido de infusión de 8 mg/h por 72 horas.
B. Sospecha de causa Variceal (Cirrosis/Hipertensión Portal):
Fármacos Vasoactivos: Terlipresina (2 mg IV cada 4h) u Octreótide. Reducen el
flujo sanguíneo portal.
Antibióticos: Ceftriaxona 1g IV cada 24h. (Reduce la mortalidad y el riesgo de
peritonitis).
Tratamiento
Tratamiento Endoscópico (Estándar de Oro)
Debe realizarse en las primeras 24 horas (o <12h si hay inestabilidad o sospecha variceal).
Para Úlceras (según Forrest): Se prefiere la terapia dual (ej. Inyección de adrenalina +
método térmico o clips).
Para Várices: El tratamiento de elección es la Ligadura con bandas elásticas.
Tratamiento
Tratamiento Quirúrgico:
Para Úlcera Duodenal:
Duodenotomía anterior longitudinal con sutura transfixiante del vaso sangrante mediante
puntos en "U" o "seda de tres puntos".
Se puede complementar con piloroplastia.
Para Úlcera Gástrica:
Gastrectomía parcial o cuña gástrica que incluya la lesión, especialmente si se
sospecha malignidad o si la úlcera es de gran tamaño.
Hemorragia Variceal:
La cirugía de derivación portosistémica o la transección esofágica son raras hoy en día,
habiendo sido desplazadas por el TIPS (Shunt Portosistémico Intrahepático
Transyugular).
Tratamiento
Radiología Intervencionista (Alternativa Quirúrgica)
Si el paciente no es apto para quirófano, menciona la Embolización Transcatéter:
Se introduce un catéter por la arteria femoral hasta la arteria que sangra.
Se liberan "coils" (bobinas metálicas) o microesferas para ocluir el vaso.
Ventaja: Menos invasivo y se realiza con anestesia local.
02 HTDB
Epidemiología
Incidencia: 20–30 casos por 100,000 habitantes/año.
Mortalidad menor (2–4%), pero mayor requerimiento quirúrgico en sangrado masivo.
La enfermedad diverticular es la causa más frecuente en población adulta mayor mexicana.
Edad predominante: > 65 años
Relación Hombre:Mujer 1:1
Etiología
Enfermedad Diverticular (Causa #1 en adultos)
Manifestaciones clínicas
DIRECTO
Hematoquecia: Salida de sangre roja fresca, con o sin coágulos, a
través del recto. Es la manifestación más común del STDB.
Sugiere un origen en el colon distal (izquierdo).
Rectorragia: Sangre roja brillante, que no se mezcla con las
heces.
Melena: Heces negras, pastosas y fétidas.
Ojo: Aunque es típica del HTDA, puede ocurrir en un HTDB si
el sangrado se origina en el colon derecho o el intestino
delgado y el tránsito es lo suficientemente lento como para que
las bacterias degraden la sangre.
Sangre Oculta en Heces: Se detecta por laboratorio o por la
presencia de anemia ferropénica crónica. Típico de neoplasias o
pólipos.
Manifestaciones clínicas
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
Dolor Abdominal:
Dolor: Sospecha Colitis Isquémica (dolor súbito seguido de sangrado) o Enfermedad
Inflamatoria Intestinal.
indoloro: Sospecha Diverticulosis (sangrado masivo pero sin dolor) o
Angiodisplasias.
Cambios en el hábito intestinal:
(Estreñimiento o diarrea crónica) sugieren Neoplasias (Cáncer de colon).
Pérdida de peso
Tenesmo y moco
Síntomas anales
Manejo inicial
Antes de buscar la causa, hay que asegurar que el paciente no entre en choque irreversible.
A y B: Si el paciente tiene hematemesis masiva o alteración del estado de alerta, considera la
intubación endotraqueal para evitar que se aspire sangre a los pulmones.
C: Colocar 2 vías periféricas de grueso calibre:
Cristaloides: Infundir soluciones (Hartmann o Salina 0.9%) para mantener una Presión
Arterial Sistólica >90 mmHg.
Transfusión: El objetivo general es mantener una Hemoglobina (Hb) >7 g/dL en la mayoría
de los pacientes. Si tiene cardiopatía isquémica, el objetivo es >9 g/dL.
Examen Fìsico
Evaluación de la estabilidad hemodinámica:
Taquicardia: Es el signo más temprano.
Hipotensión: TA sistólica <90 mmHg (signo tardío, indica pérdida de >30%
de sangre).
Prueba de Ortostatismo: Si al sentar al paciente su frecuencia cardíaca
sube >20 lpm o su TA sistólica baja >10-20 mmHg, la pérdida de volumen
es significativa (15-20%).
Exploración de Estigmas de Hepatopatía:
Telangiectasias, ginecomastia, ascitis y circulación colateral ("cabeza de
medusa"), que orientan hacia una etiología variceal.
Buscar cicatrices de cirugías previas, ruidos hidroaéreos aumentados,
Blando y depresible: Es lo habitual. Buscar organomegalias y masas.
Tacto Rectal e Inspección Perianal (Obligatorio)
Buscar fisuras, fístulas o hemorroides prolapsadas que expliquen la
rectorragia.
Estudios
LABORATORIO GABINETE
Biometría Hemática Colonoscopia: Gold Standar
Tiempos de Coagulación Angio-TC / Angiografía
Pruebas de función renal Gammagrafía con Glóbulos Rojos
(BUN/Creatinina suele ser normal Marcados
(<20)).
Pruebas de función hepática
Albúmina
COLONOSCOPIA Paciente Inestable (Sangrado Activo): Se intenta realizar una
Colonoscopia de Urgencia (en las primeras 12-24 horas).
Preparación del Colon:
Una mala preparación aumenta el riesgo de perforación y disminuye
la capacidad de encontrar el sitio de sangrado.
Estratificación de Riesgo
Escala de Oakland
Ayuda a decidir si el
paciente puede ser
manejado de forma
ambulatoria o requiere
ingreso
Tratamiento
Tratamiento Médico
Ayuno: Indispensable inicialmente por si requiere intervención urgente.
Sonda Nasogástrica: Se coloca para descartar que el sangrado "bajo" sea en
realidad un sangrado "alto" masivo (15% de los casos). Si el aspirado es bilioso y
sin sangre, se confirma el origen bajo.
Suspensión de AINEs: Es el factor de riesgo modificable más importante para
prevenir el resangrado.
Tratamiento
Tratamiento Endoscópico (Colonoscopia)
Es la primera línea de tratamiento invasivo. Para que sea efectiva, el colon debe estar limpio
(purga con 4-6L de Polietilenglicol).
Divertículos: Inyección de adrenalina, electrocoagulación o colocación de clips metálicos.
Angiodisplasias: Coagulación con Argón Plasma.
Pólipos: Polipectomía con asa diatérmica.
Tratamiento
Tratamiento Quirúrgico:
Se reserva para pacientes con inestabilidad refractaria o que han requerido >6 unidades de
sangre sin lograr control.
Colectomía Segmentaria (Dirigida):
Si se sabe exactamente dónde sangra (por Angio-TC o colonoscopia), se quita solo ese
pedazo de colon. Tiene menor morbilidad.
Colectomía Subtotal (Ciega):
Se extirpa desde el ciego hasta el sigmoides, dejando una ileostomía. Es una cirugía de
"salvamento".
Tratamiento
Radiología Intervencionista (Alternativa Quirúrgica)
Si la colonoscopia falla o el sangrado es tan masivo que no permite ver nada, se opta por la
Angiografía con Embolización Selectiva.
Técnica: Se introduce un catéter hasta la arteria sangrante y se ocluye con microfibras
(coils) o pegamento quirúrgico.
Ventaja: No requiere preparación del colon y tiene una alta tasa de éxito inicial.
Riesgo: Isquemia intestinal del segmento embolizado (aunque es poco común con técnicas
modernas).
Bibliografías
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sangrado de tubo digestivo alto. Endoscopia, 32(Supl. 2), 307-314. Epub 13 de junio de [Link]://[Link]/10.24875/end.m20000253
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