Secuencia rápida de intubación: minimizar riesgo de complicaciones como broncoaspiración,
aumento presión intracraneana/ocular, trauma local, neumotórax o neumomediastino, etc.
Seis etapas de SRI:
1) Preparación: etapa de organización del equipo, asigna funciones específicas, preparación
de equipos monitorización, reanimación y medicamentos que se usarán. También se
prepara para condiciones adversas, incluyendo lo necesario en caso de necesitar plan B de
intubación (ante intubación y ventilación fallida con acceso quirúrgico y otras medidas
necesarias, por ejemplo). Implica cuidado del paciente: evaluar estado dinámico, definir
perfil riesgo de vía aérea difícil, monitorización, elección de fármacos a utilizar en
procedimiento). Recomendado disponer de laringoscopio en óptimas condiciones, así
como hojas y tubos endotraqueales de diversos tamaños. Nemotecnia “SOFAME”
(Succión-Oxígeno-Fármacos-Vía Aerea-Monitoreo-Equipo)
2) Preoxigenación: idealmente debiese ser realizada al mismo tiempo que fase de
preparación. En esta fase se reemplaza el nitrógeno de la capacidad funcional residual del
paciente por oxígeno (desnitrogenación) se logra usando mascarilla facial flujo máximo
de O2 disponible durante 3-5 minutos u 8 inspiraciones forzadas (de requerir menos
tiempo). En adulto sano, preoxigenación otorga 3-5 min de apnea, pero no siempre se
logra. Considerar que en niños y pacientes con elevación de diafragma hay menor
capacidad funcional residual (preoxigenación menos efectiva).
3) Pretratamiento: mitigar respuesta fisiológica por intubación (taquicardia, hipertensión,
aumento presión intracraneana/ocular). Uso de múltiples drogas y volemización activa
(pac. Hipovolémico) (ventilación con presión positiva intratorácica disminuye precarga,
pero predomina mejoría en poscarga y por consiguiente del gasto cardíaco. En
hipovolémicos predomina disminución de precarga y el gasto cardiaco cae
sustancialmente, pudiendo llevar a paro). Nemotecnia “LOAD” (empleo de fármacos 3
minutos antes de inducción: Lidocaína, Opioides, Atropina, Dosis desfasciculantes de
succimilcolina).
4) Parálisis e inducción: administración secuencial rápida de droga sedante en dosis de
inducción que produce inconciencia y luego relajante reuromuscular (habitual
succinilcolina). La elección del inductor depende del escenario clínico, los más comunes
son: Barbitúricos (tiopental, pentobarbital), Opioides (fentanilo), Agente disociativos
(ketamina), Benzodiacepinas (midazolam, lorazepam), No barbitúricos (propofol,
etomidato). Entre relajantes musculares hay 2 categorías según m. de acción: a) Agentes
despolarizantes (succinilcolina) y b) Agentes no despolarizantes (vecuronio y rocuronio).
5) Protección y posición: posicionamiento cuello y cabeza es clave para efectuar
laringoscopia. Alinear tres ejes: oral, faríngeo y laríngeo para mejor visión de cuerdas
(extensión/elevación de cuello en posición de “olfateo”). Uso de maniobra de Sellick para
prevenir distensión gástrica y aspiración de contenido gástrico durante intubación. Se
logra mediante compresión del cartílago cricoides en sentido anteroposterior con índice y
pulgar.
6) Posicionamiento del tubo: Intubación propiamente tal del paciente bajo sedación y
relajación. Antes de intubar evaluar grado de relajación mandibular obtenido (evita
laringoscopias subóptimas).
7) Cuidados posintubación: inmediatamente después de intubación con examen de posición
del tubo mediante capnógrafo (luego de asegurar y fijar). Monitoreo de efectos
hemodinámico, radiografía de tórax (mandatoria) permite definir ubicación de extremo
distal del tubo en relación a la carina, y permite diagnóstico de neumotórax si es
significativo (siempre descartar junto con caída del retorno venoso (en casos de
hipotensión posintubación), exacerbados por ventilación con presión positiva).