Medico del Hospital Regional de Lambayeque
Docente Universitario
Miembro de SPE- Endocrine Society
RECOMENDACIONES DURANTE CLASE
I. Prestar atención
II. Evitar conversar durante la sesión
III. Preguntas al final de la sesión
IV. Poner en modo vibrador su celular
V. NO se permite grabar, se les pasará la presentación al final
2
¿Cómo vienen los pacientes pospandemia?
4
Causas de Mortalidad en la actualidad
(Ajustado rango por edad-mortalidad por 100 000)
1990 2019 2021
1. Enf. Cardiaca: ISQUEMICA 1. Enf. Cardiaca: ISQUEMICA 1. Enf. Cardiaca: ISQUEMICA
2. Enf. Cerebrovascular 2. Enf. Cerebrovascular 2. COVID
3. EPOC 3. EPOC 3. Enf. Cerebrovascular
4. Neumonia 4. Neumonia 4. EPOC
5. Enf. Diarreica 5. Enf. Neonatales 5. Problemas asociados pandemia
10. Cirrosis hepatica 8. Diabetes 7. Neumonía
13. Enf. Cardiaca: HIPERTENSIVA 9. Enf. Renal Crónica 10. Diabetes
14. Diabetes 11. Cirrosis Hepatica 11. Enf. Renal Crónica
15. Enf. Renal Crónica [Link]. Cardiaca: HIPERTENSIVA 13. Enf. Cardiaca: HIPERTENSIVA
5
[Link] Vol 403 May 18, 2024
INTRODUCCION
La Enf. Isquemica crónica del corazón y la Enf. Cerebrovascular son las principales
causas de muerte a nivel mundial
El evento iniciador clave en la aterogénesis es la retención del LDL-C y otras
lipoproteínas que contienen apolipoproteína (Apo) B dentro de la pared arterial
Ensayos clínicos indican cuanto más bajos son los valores de LDL-C alcanzados,
menor es el riesgo de futuros eventos cardiovasculares (CV), sin límite inferior para
los valores de LDL-C o efecto de curva 'J'
Para aumentar el HDL-C, estudios recientes han indicado que las terapias
actualmente disponibles no reducen el riesgo de ASCVD
6
Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
Enfermedad
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Cardiovascular
✓ Sexo
✓ HTA
Factores de ✓ DM
Riesgo ✓ Obesidad
✓ Dislipidemia
✓ Tabaquismo
Falla Cardiaca Aterosclerótica ERC
ECV, IMA, EAP
• Mortalidad de 4 millones de muertes
en Europa cada año →M>V
• Muertes CV antes de los 65 años son más frecuentes
en los hombres (490 000 frente a 193 000).
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Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PAF 95% (fracción atribuible a la población)
↑ NO-HDL Contaminacion Mala
HTA Tabaco
cholesterol del aire alimentación
• 22.3% (17-27) • 8.1% (3-13) • 6.9% (4-9) • 6.2% (4-7%) • 6.1% (2-9)
↓ Nivel de Obesidad ↓ Fuerza de ↓Nivel de
Diabetes
educación abdominal Agarre Actividad fisica
• 5.8% (2-8) • 5.7% (1-9) • 5.1%( 2-9) • 3.3% (0.9-5) • 1.5 (0.3-2)
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Yusuf et al. Lancet 2020
DEFINICION: Cual debería ser el LDL normal
9
Ference BA et al JACC 2018, 72:1141-1156
Valores normales de Lípidos
• Triglicéridos en ayunas < 150
• Triglicéridos posprandial < 185
• LDL- colesterol
• No diabético < 130
• Diabético sin complicaciones < 100
• HDL
• Masculino: > 40 Femenino > 50
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FORMULA de FRIEDEWALD
VLDL
Consideraciones sobre la fórmula de Friedewald
•La fórmula de Friedewald puede ser imprecisa en pacientes con LDL-c bajos y triglicéridos elevados.
•No se debe utilizar la fórmula de Friedewald si la persona no está en ayunas.
•No se debe utilizar la fórmula de Friedewald en pacientes con hiperlipoproteinemia tipo III o tipo I.11
COLESTEROL RESIDUAL ¿?
• Valor < 20 mg/dl
• RIESGO DE MUERTE CARDIOVASCULAR por cada 10 mg/dl de incremento
• RIESGO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CR >43 mg/dl– RR: 2
• RELACIONADO APO-B
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CLASIFICACION DE HIPERCOLESTEROLEMIA
DOMINANTE:
- Hipercolesterolemia
Familiar
Monogenica - Disbetalipoproteinemia
PRIMARIAS RECESIVAS
• Hipercolesterolemia auto-
Poligenica recesiva
• Sitosterolemia
Hipercolesterolemia • Def. Lipasa Acida lisosomal
- Hipotiroidismo
- Sind. Nefrotico
Enf. Sistemicas - Colestasis
SECUNDARIA - Embarazo
- Anorexia nerviosa
- Esteroides anabolicos
Fármacos - Inhibidores Proteasa
- Corticoides
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- Agentes Inmunosupresores
DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
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Handelsman, Y, et al. Lipid Management Algorithm, Endocr Pract. 2020;26
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR:
Criterios Diagnosticos
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HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: Causas
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HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIAS
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Factores de Riesgo CV
SAOS Inactividad
Física
FA - HVI
ERC – HIGADO
GRASO
Obesidad y
Obesidad
Central
Trastorno
Autoinmune
Antecedentes Crónico
familiares de
ECV
prematura Pcte con
Trastorno
VIH en
Psiquiátrico
Tratamiento 19
Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
Factores de Riesgo CV- Endocrine Practice 2020
Riesgo Mayor Factores Adicionales Factores NO tradicionales
• Adulto mayor • Obesidad • ↑Lipoproteina “a”
• ↑NO- HDL- colesterol • Obesidad abdominal • ↑ acido urico
• ↑LDL – cholesterol • Historia familiar de • ↑Homocisteina
• ↓HDL – cholesterol dislipidemia • ↑Apo- E4
• Diabetes • ↑Apo- B • ↑PCR ultrasensible
• HTA • Hipertrigliceridemia
• ERC ayunas/posprandial
• Tabaquismo • SOP
• Historia familiar de ECV+ • Triada Aterogénica*
+: ECV <55 años en padre y <65 años en madre
*: Hipertrigliceridemia, HDL bajo y LDL pequeño y denso elevado
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Handelsman, Y, et al. Lipid Management Algorithm, Endocr Pract. 2020;26
Estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular
• Para la prevención primaria en adultos con dislipidemia, la AACE
recomienda el uso de una herramienta o calculadora validada para predecir
el riesgo futuro de eventos de ECVA como parte de la toma de decisiones
compartida sobre el tratamiento.
• Se debe considerar la detección de factores de riesgo, incluido el perfil de
lípidos, en hombres > 40 años y en mujeres > 50 años o posmenopáusicas.
• Adultos asintomáticos > 40 años de edad sin evidencia de CVD, DM, ERC,
hipercolesterolemia familiar o LDL-C >190 mg/dL. I-C
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Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
Estimación Sistemática del Riesgo Coronario-
SCORE
• Se recomienda que los individuos de riesgo alto y muy alto se identifiquen sobre
la base de ECV documentada, DM, enfermedad renal de moderada a grave,
niveles muy altos de factores de riesgo individuales, HF o un riesgo SCORE alto.
• Un sistema de estimación de riesgos como SCORE puede ayudar a tomar
decisiones de gestión lógicas y puede ayudar a evitar tanto el tratamiento
insuficiente como el excesivo.
• Las estimaciones de riesgo son más bajas en las mujeres que en los hombres. Sin
embargo, el riesgo solo se difiere en las mujeres; el riesgo de una mujer de 60
años es similar al de un hombre de 50 años.
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Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
SCORE Cardiovascular -Europeo
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Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
SCORE Cardiovascular – AMERICANO (AHA)
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SCORE Cardiovascular – AMERICANO (AHA)
Riesgo 10 años de ECV
Muy alto riesgo • >20 %
Alto Riesgo • 7.5-19.9%
Mediano Riesgo • 5- 7.4%% Pruebas
adicionales
Bajo Riesgo • < 5%
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Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
Pruebas Adicionales en el RIESGO INTERMEDIO
Se pueden considerar
Detectar la presencia de placa como signo
pruebas adicionales para de daño vascular aterosclerótico.
personas con riesgo Ecografía
intermedio como el uso de la Femoral
puntuación de Score de
Calcio, ITB, ApoB o Lp(a) y
PCR ultrasensible para
fundamentar una decisión Ecografía
terapéutica. Carotidea
TAC S/C de
Arterias
Coronarias
Score de calcio
Medición del espesor de la íntima-
media carotídea es inferior
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Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
Estudios cardiovascular no invasivos
Lipoproteina “a” < 30 mg/dl > 30
Apo B < 130 mg/dl >130
Orientar la toma de decisión de inicio de la terapia 27
Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
farmacológica después de la evaluación cuantitativa del riesgo
CLINICA: HIPERCOLESTEROLEMIA
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CLINICA: HIPERCOLESTEROLEMIA
arco corneal y xantelasmas en un paciente menor de 45 años.
Imagen de xantoma cutáneo y tendinoso.
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CLINICA: HIPERTRIGLICERIDEMIA
LIPEMIA RETINALIS
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS CRONICA
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ALGORITMO de HIPERCOLESTEROLEMIA
33
Dieta Mediterránea
Método del Plato
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Tipos de Alimentos según niveles de Colesterol
BAJO colesterol
ALTO niveles colesterol
MEDIO colesterol 36
Alimentos que ↑ Trigliceridos y ↑ Colesterol LDL
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ACTIVIDAD FISICA
• Se recomienda a los pacientes con dislipidemia en especial con
Hipertrigliceridemia empezar actividad física para lograr objetivos de
pérdida de peso .
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TERAPIA HIPOLIPEMIANTE
• Rosuvastatina • Fenofibrato
↓30-60% • Atorvastatina • Genfibrozilo
LDL- c • Simvastatina • Ciprofibrato
Estatinas Fibratos
• Alirocumab Inhibidor Acidos
Grasos • EPA (acido Eicosapentaenoico)
• Evolucumab PCSK-9 Omega-3
↓50-70%
LDL- c Acido
Inclisiran Bempedo
ico
Ezetimibe
↓12-18%
LDL- c 40 2020;26
Handelsman, Y, et al. Lipid Management Algorithm, Endocr Pract.
SCORE Cardiovascular – AMERICANO (AHA)
Riesgo 10 años de ECV
Muy alto riesgo • >20 % E ASA
Alto Riesgo • 7.5-19.9% E
Mediano Riesgo • 5- 7.4%%
Bajo Riesgo • < 5%
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Mach F et [Link] Heart Journal (2020) 41, 111188
Objetivos de Tratamiento según el Riesgo ECV
✓ Enf. CV establecida (ACV, IMA, EAP) • LDL <55
Riesgo 10 años de ECV
✓ Diabetes con con ECV • NO-HDL< 80
Muy alto riesgo ✓ Hipercolesterol Familiar con ECV • APO- B < 70
✓ Historia de ECV prematura • Triglicéridos < 150
✓ Diabetes con ≥1 Factor riesgo CV • LDL <70
Alto Riesgo ✓ ERC G3 (TFG<60) con Albuminuria • NO-HDL< 100
✓ Hipercolesterolemia Familiar • APO- B < 80
• Triglicéridos < 150
• LDL <100
✓ Diabetes sin factor de riesgo CV
• NO-HDL< 130
Mediano Riesgo ✓ ERC G3 sin Factor riesgo CV
• APO- B < 90
✓ ≥ 2 factor de riesgo CV
• Triglicéridos < 150
✓ 1 o ningún Factor de riesgo CV • LDL <130
Bajo Riesgo •
•
NO-HDL< 160
APO- B < 120
• Triglicéridos < 150
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Handelsman, Y, et al. Lipid Management Algorithm, Endocr Pract. 2020;26
Estatinas
• Las estatinas inactivan la enzima HMG-CoA Reductasa , son de primera línea para reducir el
colesterol, a menos que esté contraindicada; la evidencia actual apoya una estatina de intensidad
moderada a alta.
• Disminuir LDL-C <70 condujo a una disminución del 29 % en los eventos vasculares mayores (IM
no fatal o muerte por ASCVD) y una reducción del 16% en accidentes cerebrovasculares
• Indicaciones:
• Debe iniciarse en pacientes de bajo riesgo que no pueden mantener el LDL-C <130 mg/dL con la
terapia de estilo de vida y se administra a todos los pacientes en niveles moderados a riesgo
extremo independientemente de su nivel inicial de LDL-C.
• El manejo del riesgo de ASCVD en personas con triglicéridos >150 mg/dl debe comenzar con la
terapia con estatinas, que produce reducciones de triglicéridos de hasta un 35 %.
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Handelsman, Y, et al. Lipid Management Algorithm, Endocr Pract. 2020;26
Estatinas
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Handelsman, Y, et al. Lipid Management Algorithm, Endocr Pract. 2020;26
POTENCIAS DE ESTATINAS
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Handelsman, Y, et al. Lipid Management Algorithm, Endocr Pract. 2020;26
Hipolipemiantes y su efecto sobre LDL-C
Estatinas de Moderada Intensidad
Estatinas de Alta Intensidad
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Interacciones Farmacológicas de la Estatinas
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Intolerancia a Estatinas
• Se requiere la necesidad de la presencia de uno o mas efectos adversos
relacionados con el uso de estatinas, que resuelven al disminuir la dosis o
suspender el fármaco.
• Además, se debe probar con al al menos dos estatinas y al menos una de
estas con la dosis mas baja aprobada para su utilización.
• Posteriormente, se define como intolerancia total o completa a estatinas
cuando se encuentra una incapacidad a tolerar cualquier estatina a
cualquier dosis, e intolerancia parcial o incompleta cuando la dosis maxima
tolerable no alcanza el objetivo terapéutico buscado o establecido.
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Documento de posición de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL) sobre efectos adversos e intolerancia a estatinas
Intolerancia a Estatinas: Factores de riesgo
• NO MODIFICABLES • MODIFICABLES
❑Mujeres ❑Hipotiroidismo
❑Adultos Mayores (>80 años) ❑Consumo de OH o cocaina
❑Etnia asiática ❑Obesidad
❑Polimorfismos genéticos ❑Diabetes
(OATP1B1, ABCA1, MRP y CYP3A4– y
coenzima Q10) ❑Deficiencia vit- D
❑ERC
❑Interacción farmacologicas
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Documento de posición de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL) sobre efectos adversos e intolerancia a estatinas
Intolerancia a Estatinas: Puntaje de miopatías de Rosenson.
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Intolerancia a Estatinas: Manejo
• Se han evaluado distintas estrategias nutricionales para el abordaje de la intolerancia a estatinas,
incluyendo el uso de nutraceuticos como la fibra viscosa, la levadura de arroz rojo y los esteroles/
estanoles vegetales. El uso de vitamina D y coenzima Q10 no deben recomendarse porque no
existe evidencia que su uso prevenga los sintomas musculares.
• El 1er paso es Reducir la dosis de la estatina y combinar con opciones no estatinas, usar estatinas
de uso intermitente (días alternos fijos)o Discontinuar temporalmente y reintroducir otra estatina
• Si las estatinas no son toleradas, pueden recomendarse con otros hipolipemiantes. La primera
opcion es el ezetimibe, que es bien tolerado y ha demostrado beneficio cardiovascular. La 2da
opción son los inhibidores del PCSK-9 con beneficio cardiovascular.
• Por ultimo, el acido bempedoico, un profármaco que actua inhibiendo la actividad de la ATP-
citrato liasa (reduciendo la síntesis de colesterol e incrementando el LDL-receptor) esto se
produce a nivel hepatico, ha demostrado reducir significativamente los niveles de LDLc y de
proteina C-reactiva, con menor incidencia de eventos adversos a nivel muscular
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Documento de posición de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL) sobre efectos adversos e intolerancia a estatinas
Estatinas---RIESGO de DM
• Las estatinas podrian afectar la expresion del transportador de glucosa tipo 4 y los niveles
de leptina. La secrecion de insulina podria verse afectada por la inhibicion de la
senalizacion del calcio citosolico o por la sobrecarga de colesterol en las celulas beta.
• Un metanalisis (13 estudios, 91 140 participantes) reporto que el uso de estatinas se
asocio con un aumento del 9% en el riesgo de nuevos casos de diabetes (odds ratio: 1.09;
IC 95%: 1.02 a 1.17).
• Estudios previos demostraron que la pravastatina se asocio con el riesgo mas bajo de
presentar diabetes, y la rosuvastatina, con el riesgo mas alto. El riesgo parecio ser
intermedio con la atorvastatina y algo más bajo con pitavastatina.
• El riesgo es muy bajo en comparacion con el extraordinario beneficio cardiovascular
vinculado con el uso de estos farmacos.
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Documento de posición de la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL) sobre efectos adversos e intolerancia a estatinas
INHIBIDOR DE PCSK-9
• Anticuerpo monoclonal que bloquea la unión de la PCSK9 al receptor
de LDL, lo que aumenta el número de receptores disponibles para
eliminar el LDL e incrementa el clearance de LDL-colesterol.
• Pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo, o que no
toleran o no pueden tomar estatinas
• Tipos: Evolocumab 140 mg SC cada 2 semanas o Alirocumab 150 mg
SC cada 2 semanas
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INHIBIDOR DE PCSK-9: mecanismo de acción
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INCLISIRAN
• Inhibe la síntesis del ARN de la proteína PCSK9, que facilita el
incremento del LDL- RECEPTOR y clearance LDL-colesterol
• Pacientes con intolerancia a las estatinas o con alto riesgo
cardiovascular
• Dosis recomendada de 284 mg administrados en una sola SC al inicio,
de nuevo a los 3 meses, y luego cada 6 meses
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INCLISIRAN: mecanismo de acción
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Manejo de Dislipidemia en Adultos (AACE 2025)
Objetivo: Prevención de eventos CV
Realizar un Calculadora para evaluar RIESGO de ECV (ASCVD- Score-2)
Iniciar ESTATINAS con LDL > 130 mg/dl a
dosis máximas toleradas
Si luego de 3 meses se realiza un control de perfil lipidico, si NO llega la meta LDL < 70 mg/dl
Adultos con ECV o Adulto con Hipertrigliceridemia (150-
Adultos sin ECV 499) con ECV o alto riesgo de ECV
Alto riesgo de ECV
Sugerimos agregar
Sugerimos agregar Sugerimos agregar EPA
Ezetimibe i-PCSK9. NO evidencia para pero NO EPA + DHA
Inclisiran
NO sugerimos agregar i-
PCSK9 o Acido bempedoico Si intolerante estatinas NO sugerimos el uso
sugerimos Acido de NIACINA 57
bempedoico
S.B. Patel et al. Endocrine Practice 31 (2025)
FIBRATOS
• Los fibratos generalmente se consideran los más potentes agentes reductores de
triglicéridos, con reducciones de 45 a 55%.
• Los fibratos se unen y activan el proliferador de peroxisoma hepáticoreceptor alfa
activado.
Indicaciones:
• Estudios ACCORD,FIELD sugieren pueden conferir beneficios cardiovasculares en
pacientes con triglicéridos≥200 mg/dL y HDL-C ≤40 mg/dL.
• Para reducir el riesgo de pancreatitis aguda, un fibrato se debe administrar a todos los
pacientes con hipertrigliceridemia severa (>500 mg/dL).
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Handelsman, Y, et al. Lipid Management Algorithm, Endocr Pract. 2020;26
Tratamiento de Hipertrigliceridemia
Estilos de Vida (EV):↑ Ejercicio Manejo de causas secundarias y
↓Peso, Azucar, Alcohol farmacos
TG 135-499 mg/dl con ECV o DM2 Si TG >500 mg/dl
Si TG <135 mg/dl continuar con EV Fibratos + Omega 3
y control de lipidos cada 3 -6 meses
Si persiste TG> 500 mg
Si persiste con TG > 135 mg/dl-→ considerer INSULINA
agregar IPE 2 gr cada 12h
Riesgo de Quilocrominemia
Si persiste con TG> 150 mg/dl Familiar derivar al Endocrino
considerer FIBRATOS
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Handelsman, Y, et al. Lipid Management Algorithm, Endocr Pract. 2020;26
¡¡Gracias por su
atención!!
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