CANCER DE ESOFAGO.
Definicion y conceptos.
El cáncer de esófago (CE) es un tumor maligno que se origina en el esófago, con dos
tipos principales: carcinoma epidermoide y adenocarcinoma.
La etiología del CE es compleja y multifactorial, con factores como el tabaquismo,
consumo de alcohol, y la exposición a agentes carcinógenos en la dieta.
Estirpes de Cáncer y sus factores de riesgo.
Carcinoma Epidermoide: Común en áreas con alta incidencia de consumo de alcohol
Tabaquismo, ingestión de líquidos muy calientes, y dietas ricas en N-nitrosaminas.
Adenocarcinoma: Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), obesidad, y
antecedentes familiares de cáncer esofágico.
ANATOMIA
El esófago es un tubo muscular que conecta la faringe con el estómago y está formado por cuatro
capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia. A diferencia de otras partes del tracto digestivo,
el esófago no tiene serosa, lo que facilita la rápida diseminación del cáncer a estructuras cercanas
en el cuello y mediastino.
Sectores del Esófago:
1. Esófago Cervical:
Límites: Desde el músculo cricofaríngeo hasta la escotadura esternal.
Relaciones Anatómicas: Arterias carótidas, glándula tiroides, tráquea y cuerpos vertebrales.
2. Esófago Torácico Superior:
Límites: Desde la escotadura esternal hasta el arco aórtico.
Relaciones Anatómicas: Similares al esófago cervical: tráquea y cuerpos vertebrales.
3. Esófago Torácico Medio:
Límites: Desde el arco aórtico hasta la vena pulmonar inferior.
Relaciones Anatómicas: Tráquea, bronquios principales, aorta, arteria pulmonar, vena cava
superior, vena ácigos, aurícula izquierda y cuerpos vertebrales.
4. Esófago Torácico Inferior:
Límites: Desde la vena pulmonar inferior hasta la unión esofagogástrica.
Relaciones Anatómicas: Aorta, vena cava inferior, vena ácigos, aurícula izquierda, cuerpos
vertebrales y diafragma.
La localización de una lesión en el esófago se determina por el límite superior de la lesión,
identificando en cuál de estos sectores se encuentra la neoplasia.
El CE puede invadir estructuras mediastinales y diseminarse a ganglios linfáticos, hígado y
peritoneo. La línea Z es la zona de transición entre el epitelio escamoso del esófago y el epitelio
columnar del estómago, relevante en el adenocarcinoma.
Clinica
Disfagia
Es resultado de la estenosis esofágica provocada por el tumor, que obstruye el paso de los alimentos.
Terminar en afagia (capacidad que no tiene tu prima).
Regurgitación
La regurgitación se refiere a la expulsión involuntaria de alimentos o saliva sin esfuerzo de vómito por la
obstrucción esofágica, Esto puede llevar a la aspiración y complicaciones respiratorias.
Odinofagia
Pérdida de Peso
Resultado de la dificultad para tragar, lo el dolor asociado con la ingesta de alimentos, se caracteriza a
diferencia del Cáncer de esófago por existir hambre. (No le pasa a tu prima)
Sialorrea
Halitosis
Síntomas Sistémico
Cambios en la tonalidad de la voz.
Síndrome Mediastinal
El síndrome mediastinal
(SM) es un conjunto de
síntomas y signos
resultantes de la
compresión de uno o
varios órganos del
mediastino, debida al
aumento de tamaño
(tumoral, inflamatorio o
de otra naturaleza) de los
órganos que lo
constituyen, o por la
compresión generada por
el crecimiento de las
estructuras aledañas
Diagnostico
La sospecha de cáncer de esófago generalmente se basa en la
presentación clínica del paciente y la historia médica. Los síntomas como
disfagia, odinofagia, pérdida de peso y regurgitación son indicativos y
deben ser evaluados. Además, factores de riesgo como el tabaquismo,
consumo de alcohol y antecedentes de ERGE aumentan la sospecha de
CE, para terminar de sellar el diagnostico se realiza una endoscopia.
Se confirma el diagnostico con la Anatomia patologica.
Abordaje inicial
Historia Clínica: Recopilación de síntomas, duración y factores de riesgo. EF:
estado nutricional, presencia de adenopatías cervicales y signos de
deshidratación. Confirmación del Diagnóstico se realiza a traves de estudios
endoscópicos, imagenológicos y de laboratorio.
Endoscopia
Esofagogastroduodenoscopia (EGD): Este procedimiento permite visualizar
directamente el esófago y tomar biopsias de lesiones sospechosas. La endoscopia
es fundamental para identificar el tumor, su localización, tamaño y características
macroscó[Link] elegir tactica quirurgica.
Biopsia
Biopsia Endoscópica: La toma de biopsias durante la endoscopia es crucial para
confirmar el diagnóstico histológico. Los resultados pueden diferenciar entre
carcinoma epidermoide y adenocarcinoma, lo que influye en el tratamiento.
Imagenología y Laboratorio
Tomografía Computada (TC): Se utiliza para evaluar la extensión local y la diseminación
a ganglios linfáticos y órganos distantes. La TC ayuda en la estadificación del cáncer y
en la planificación del tratamiento.
Resonancia Nuclear Magnética (RNM): Puede ser útil en casos específicos para evaluar
la invasión de estructuras mediastinales.
Tomografía por Emisión de Positrones (PET-TC): Proporciona información metabólica y
anatómica, ayudando a identificar áreas de actividad tumoral y evaluar la diseminación.
Se puede uar la RX concontraste que mostriaria una imagen en desfiladero.
Evaluación de Laboratorio
Marcadores Tumorales: Aunque no son específicos para el CE, pueden ser útiles en el
seguimiento de la enfermedad. Por ejemplo, el antígeno carcinoembrionario (CEA)
puede ser evaluado.
La ecoendoscopía es una técnica que combina la endoscopia con ultrasonido, permitiendo
una evaluación detallada de la pared esofágica y las estructuras circundantes. Su papel es
crucial en:
Evaluación de Invasión Tumoral y toma de muestras para Biopsias: Facilita la punción de
adenopatías sospechosas, mejorando la precisión del diagnóstico.
Planificación Quirúrgica: Ayuda a definir si los tumores son susceptibles de resección
endoscópica o quirúrgica, según el grado de invasión.
Estadificación TNM
En la clasificación TNM, la "T" se refiere a la invasión del tumor en la pared del esófago y no solo al
tamaño. La clasificación se detalla de la siguiente manera:
Tis: Carcinoma in situ (tumor no invasivo).
T1: Tumor invade la mucosa o submucosa.
T2: Tumor invade la muscular propia.
T3: Tumor invade la adventicia (capa externa del esófago).
T4: Tumor invade estructuras adyacentes (como la aorta o la tráquea).
Clasificación Completa
N: Indica la afectación de los ganglios linfáticos regionales.
M: Indica la presencia de metástasis a distancia.
Tratamiento de cáncer de esófago
Tratamiento del Cáncer de Esófago
El tratamiento del cáncer de esófago se basa en la estadificación del
tumor, la localización, la histología y la salud general del paciente. Se
puede dividir en tratamiento quirúrgico y tratamientos adyuvantes, que
ncluyen radioterapia y quimioterapia.
1. Tratamiento Quirúrgico
Cirugía de Inicio
Esofagectomía Radical: Es el tratamiento de elección para tumores
en estadios iniciales (T1/T2 NO MO). Implica la resección del esófago
afectado junto con ganglios linfáticos regionales. La cirugía puede
realizarse mediante técnicas abiertas o mínimamente invasivas
(videotoracoscopia y laparoscopia), lo que reduce la morbilidad y
mejora la recuperación postoperatoria.
Cirugía Post Neoadyuvancia
Esofagectomía Tras Neoadyuvancia: En casos donde se ha
administrado tratamiento neoadyuvante (quimioterapia y/o
radioterapia) para reducir el tamaño del tumor, se realiza una
reevaluación. Si el tumor es resecable, se procede a la esofagectomía
radical.
Técnicas Quirúrgicas
Resección Transhiatal: Se realiza a través de una incisión en el
abdomen y el cuello, evitando la apertura del tórax.
Resección Transtorácica: Implica una incisión en el tórax y puede ser
más adecuada para tumores en el tercio medio o inferior de efofago
Tratamientos Adyuvantes
Radioterapia
Radioterapia Exclusiva: Se utiliza en pacientes que no son candidatos a
cirugía o en combinación con quimioterapia (radioquimioterapia) para
tumores localmente avanzados. La radioterapia se dirige a la zona del
tumor y ganglios linfáticos, con el objetivo de reducir el tamaño del
tumor y controlar la progresión.
Braquiterapia: En casos seleccionados, se puede utilizar para
administrar radiación de forma localizada a lesiones específicas.
Quimioterapia
Quimioterapia Neoadyuvante: Se administra antes de la cirugía para
reducir el tamaño del tumor y facilitar la resección. Se utilizan
regímenes que combinan múltiples fármacos, como el esquema FLOT
(5-fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel) o el esquema
CROSS (carboplatino, paclitaxel y radioterapia).
Quimioterapia Adyuvante: Después de la cirugía, se puede administrar
quimioterapia para eliminar cualquier célula cancerosa residual y
reducir el riesgo de recurrencia. La combinación de fármacos se elige
según la respuesta del tumor y la salud del paciente.
Radioquimioterapia
Radioquimioterapia Preoperatoria: Se utiliza en pacientes con tumores
localmente avanzados para disminuir el tamaño del tumor antes de la
cirugía. Este enfoque ha demostrado mejorar la tasa de resección y el
pronóstico.
Radioquimioterapia Paliativa: En casos de enfermedad avanzada o
metastásica, se puede utilizar para aliviar síntomas como la disfagia y
mejorar la calidad de vida.
Tacticas quirurgicas de abordaje
1. Estadío I:
Conducta Quirúrgica: Resección quirúrgica (esofagectomía).
Abordaje: Puede ser abordaje transhiatal o torácico.
Plan de Adyuvancia: Considerar quimioterapia adyuvante en casos de alto riesgo.
2. Estadío II:
Conducta Quirúrgica: Resección quirúrgica con linfadenectomía.
Abordaje: Abordaje torácico derecho o doble vía (abdominal y torácica).
Plan de Adyuvancia: Quimioterapia y/o radioterapia adyuvante post-cirugía.
3. Estadío III:
Conducta Quirúrgica: Resección quirúrgica, más compleja por invasión local.
Abordaje: Abordaje triple (abdominal, torácico derecho y cervical izquierda) o doble vía.
Plan de Adyuvancia: Quimiorradioterapia neoadyuvante antes de la cirugía, seguida de tratamiento
adyuvante.
4. Estadío IV:
Conducta Quirúrgica: Generalmente no se recomienda la cirugía; se opta por tratamientos paliativos.
Abordaje: No aplicable.
Plan de Adyuvancia: Enfoque en quimioterapia sistémica y cuidados paliativos.
Complicaciones
1. Complicaciones Respiratorias:
Neumonía, atelectasias, tromboembolismo y síndrome de distrés
respiratorio.
Estas complicaciones son responsables del 50-65% de las muertes
postoperatorias.
2. Fugas Anastomóticas:
Pueden ocurrir en la unión entre el esófago y el estómago tras la cirugía,
aumentando el riesgo de complicaciones graves.
3. Complicaciones Relacionadas con Prótesis:
Penetración o crecimiento tumoral a través de la prótesis (5-20%),
migración (10%), perforaciones, impactación de bolo alimenticio,
hemorragias y esofagitis por reflujo.
4. Otras Complicaciones:
Dolor torácico, sensación de cuerpo extraño y lesiones pulmonares agudas.
Técnicas quirurgicas
Esofagectomía Transhiatal (ETH)
Procedimiento: Requiere dos incisiones: una cervical izquierda y otra abdominal. El esófago se moviliza a
ciegas a través de un hiato ensanchado, sin necesidad de una toracotomía. Se realiza una anastomosis
esofagogástrica cervical y se eliminan los ganglios linfáticos accesibles.
Ventajas: Menor tasa de fugas anastomóticas (3%), menor morbilidad de las fugas cervicales, y menor
mortalidad (4%). Menor pérdida de sangre y complicaciones cardiorrespiratorias.
Inconvenientes: Mayor riesgo de estenosis postoperatorias, lesiones en grandes vasos y estenosis de vías
respiratorias, además de la imposibilidad de una disección ganglionar completa.
2. Esofagectomía Transtorácica (ETT)
Procedimiento: Requiere incisiones torácica derecha y abdominal. El esófago se moviliza a través de una
toracotomía, realizando una anastomosis esofagogástrica intratorácica.
Ventajas: Mejor aporte sanguíneo al segmento gástrico medio, lo que reduce la tasa de fugas
anastomóticas (3-4%).
Inconvenientes: Mayor morbilidad (30%) y mortalidad (hasta 10%), con riesgo de complicaciones graves
como neumonía y sepsis. Riesgo significativo de reflujo y recurrencia en pacientes con esófago de Barrett.
3. Esofagectomía en Bloque (EEB)
Procedimiento: Técnica agresiva que incluye una linfoadenectomía toracoabdominal radical y una
amplia resección de tejidos alrededor del tumor. Requiere tres incisiones: cervical izquierda,
hemotórax derecho y abdominal.
Ventajas: Puede aumentar la supervivencia a 5 años en tumores en estadio precoz y es más
efectiva en casos con menos de nueve ganglios afectados.
Inconvenientes: Altos riesgos, con tasas de mortalidad del 4,5% y morbilidad del 51%,
principalmente por complicaciones pulmonares y fugas anastomóticas (8%).
4. Esofagectomía con Conservación del Vago (ECV)
Procedimiento: Similar a la ETH, pero con conservación de los nervios vagos, evitando la
necesidad de una piloroplastia.
Ventajas: Mejores resultados funcionales gástricos y menos problemas relacionados con la
resección incompleta del esófago.
Inconvenientes: Morbilidad y mortalidad comparables a la ETH, con desafíos adicionales en casos
de cicatrices o adherencias previas.
5. Esofagectomía Mínimamente Invasiva
Procedimiento: Utiliza toracoscopia o mediastinoscopia y laparoscopia en lugar de toracotomía y
laparotomía.
Ventajas: Menos dolor, menor tiempo de hospitalización y resultados comparables a la ETH con
menor morbilidad.
Inconvenientes: Aún en perfeccionamiento, aunque con potencial para una linfoadenectomía
radical mediante técnicas asistidas con la mano.