38 MARTÍN BELLVER
Si los síntomas duran más de 30 días se denomina síndrome del mal de desembarco (SMD).
A diferencia de otros desórdenes vestibulares los síntomas suelen disminuir cuando el paciente se
encuentra en movimiento.
Los síntomas pueden resolver después de semanas o meses, para luego repetirse en forma espontánea
o luego de una nueva exposición a un medio de transporte.
Es más frecuente en mujeres de entre 40 y 50 años y en personas con migrañas.
Existen 2 variantes, una inducida por el movimiento (SMDm) y otra menos frecuente denominada
espontánea (SMDe).
Los síntomas se atribuyan a una sobreactivación de una región del cerebro relacionada con la memoria
del movimiento, que por motivos aún desconocidos, persiste activada por periodos prolongados.
Si bien aún no existe un tratamiento específico, los síntomas mejoran con benzodiazepinas,
antidepresivos, rehabilitación vestibular y estimulación magnética cerebral.
REFERENCIAS
1) Van Ombergen A, Rompaey VV, Maes LK, Van de Heyning, et al. Debarquement syndrome: a
systematic review J Neurol. 2016; 263: 843 854.
2) Mucci V, Cha YH, Wuyts FL,Van Ombergen A. Perspective: Stepping Stones to Unraveling the
Pathophysiology of Mal de Debarquement Syndrome with Neuroimaging. Front Neurol. 2018; 9: 42.
3) Hain TC, Cherchi M. Mal de débarquement syndrome. Handb Clin Neurol. 2016; 137:391-5.
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5) Cha YH. Mal de debarquement syndrome: new insights. Ann N Y Acad Sci. 2015; 1343(1):63
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6) Mucci V, Canceri J. M., Brown R., M. Dai, et al. Mal de Debarquement Syndrome: a survey on
subtypes, misdiagnoses, onset and associated psychological features. J Neurol. 2018; 265(3): 486
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10) Cha YH, Cui Y, Baloh R. Repetitive transcranial magnetic stimulation for Mal de Debarquement
Syndrome. Otol Neurotol. 2013 Jan; 34(1): 175 179
11) Cha YH, Deblieck C, Wu AD. Double-Blind Sham-Controlled Crossover Trial of Repetitive
Transcranial Magnetic Stimulation for Mal de Debarquement Syndrome. Otol Neurotol. 2016 Jul;
37(6):805-12.
Parte 3. Los Síndromes Vestibulares
Periféricos
Capítulo 5. El Vértigo Posicional Paroxístico Benigno
Capítulo 6. Mareos en Infecciones del Oído Interno:
Neuronitis y Laberintitis Vestibular
Capítulo 7. Enfermedad de Meniere
Capítulo 8. Otros Vértigos Recurrentes: Fístula
Perilinfática, Dehiscencia de Conducto
Semicircular Superior y Paroxismia
Vestibular
Capítulo 9. Schwannoma Vestibular/
Neurinoma del Acústico
Capítulo 10. Vestibulopatía Bilateral
CAPÍTULO 5
El Vértigo Posicional Paroxístico Benigno
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la causa más común de vértigo en el adulto. Se
caracteriza por episodios de vértigo de segundos de duración desencadenados por movimientos de la
cabeza. Los episodios se disparan al acostarse, girar en la cama o al levantarse. El VPPB ha sido
llamado el vértigo del estante alto porque puede producirse al mirar muy hacia arriba como sucede
al mirar una alacena.1,2 Veremos en el siguiente capítulo sus causas, características principales y
tratamientos.
DEFINICIÓN Y PREDISPONENTES
Definición: El VPPB es un desorden del oído interno caracterizado por episodios repetitivos de
vértigo posicional.1
El VPPB pude ocurrir a cualquier edad pero es raro en niños y mucho más frecuente en mayores de
60 años. La causa de VPBB es desconocida en muchos pacientes pero es más probable en:
Mayores de 60 años
Personas con migrañas
Si ha ocurrido una caída o traumatismo cefálico en los últimos meses
Personas con hipertensión arterial
Personas con niveles elevados de colesterol3
SÍNTOMAS
Un episodio típico de VPPB consiste en un vértigo violento de segundos de duración al acostarse o
levantarse.2 La sensación de rotación no suele durar más de un minuto, pero viene asociado a
mareos, náuseas, transpiración e inestabilidad en forma más prolongada. Durante los episodios se
genera un movimiento de ojos rítmico involuntario denominado nistagmus. Algunos pacientes
pueden tener vómitos y desequilibrio por varias horas.1
MANUAL DEL MAREO 41
Los episodios de vértigo son de corta duración, pero se repiten cada vez que el paciente cambia su
posición en la cama, sobre todo cuando se acuesta sobre el oído afectado. Debido a que los episodios
ocurren al girar la cabeza o mirar hacia arriba, suelen ser erróneamente atribuidos a un problema en
la columna cervical.
CAUSAS
Para entender el origen del VPPB debemos estar familiarizados con la anatomía del oído interno.
Como vimos en el primer capítulo, en la porción central del laberinto, tenemos dos estructuras, el
utrículo y el sáculo, que contienen cristales de carbonato de calcio denominados otolitos y que
contribuyen a que seamos sensibles a las fuerzas de gravedad. Estos otolitos están adheridos entre si
y a una membrana gelatinosa (mácula).. El VPPB ocurre cuando se produce un desplazamiento de
fragmentos de otolitos hacia uno de los conductos semicirculares (Fig. 5.1).. Cuando la persona
afectada pone su cabeza en cierta posición, los otolitos desplazadas activan activa este conducto
semicircular en forma errónea. El cerebro recibe estas señales y genera la sensación de rotación y
en forma simultánea envía una señal a los músculos que mueven los ojos para acompañar el
movimiento ilusorio que percibe desde el oído, generando el nistagmus.4
En resumen podemos decir que los otolitos desplazados generan un conflicto sensorial, disparando el
vértigo en forma transitoria cada vez que el paciente mueve la cabeza en cierto plano.
Figura 5.1 El VPPB es producido por el desprendimiento de otolitos desde el utrículo a un conducto
semicircular. Adaptado de NASA.
VARIANTES
Según a que sector del conducto semicircular se desplazan los otolitos, podemos tener 2 variantes
distintas: la canalitiasis y la cupulolitiasis.
42 MARTÍN BELLVER
Canalitiasis
Ess la variante más frecuente. Los fragmentos de otolitos desplazados se encuentran flotando dentro
de un conducto semicircular. Cuando la persona afectada se acuesta, los otolitos se desplazan hacia
abajo arrastrando a la cúpula hasta detenerse una vez que llegan a la parte más baja del canal (Fig.
5.2). Se caracteriza por un vértigo posicional intenso, de corta duración. El episodio se repite cuando
el paciente vuelve a levantarse, debido a un nuevo desplazamiento de los fragmentos otolíticos.1,4
Figura 5.2. En la canalitiasis los
fragmentos otolíticos se encuentran
libres dentro del conducto
semicircular. La flecha marca el sentido
del desplazamiento cuando el paciente
se acuesta. Adaptado de Haslwanter.
Cupulolitiasis
En esta variante los otolitos se encuentran adheridos a una membrana gelatinosa que cubre las células
sensoriales ciliadas (cúpula) en el extremo del conducto semicircular (Figura 5.3). Cuando la persona
afectada se acuesta se genera un vértigo menos intenso pero más prolongado.4
Figura 5.3 En las cupulolitiasis los
fragmentos otolíticos desplazados se
adhieren a la cúpula del conducto
semicircular. Adaptado de Haslwanter.
MANUAL DEL MAREO 43
Existen distintas variantes según el conducto semicircular al cuál se desplazan los fragmentos de
otolitos:
Variante conducto semicircular posterior
Por su posición inferior es el conducto más afectado (alrededor
alrededor del 80%
80 de los casos).
casos Los episodios
se desencadenan al mirar hacia arriba o al acostarse hacia el lado afectado. Se asocia a un nistagmus
con un componente rápido hacia arriba y torsional para el lado afectado (Fig. 5.4).1
Figura 5.5 Dirección del nistagmus producido durante
un episodio de VPPB del canal posterior izquierdo.
Variante conducto semicircular horizontal
Es la segunda variante en frecuencia (cerca del 15% de los casos). El vértigo se desencadena hacia
ambos lados, pero en mayor medida al acostarse sobre un lateral.. Se asocia a un nistagmus
predominantemente horizontal (Fig(Fig. 5.5).1 Existen 2 variantes, según los fragmentos desplazados
estén en la porción anterior o posterior del conducto semicircular horizontal.
Variante geotrópica
geotrópica: El vértigo y el nistagmus es más intenso cuando el paciente coloca de
costado sobre el lado afectado. En esta posición el nistagmus es horizonto-torsional hacia el lado
del piso y de segundos de duración. Está relacionado con la canalitiasis de la parte posterior del
canal.
Variante apogeotrópica
apogeotrópica: El vértigo y el nistagmus es más intenso cuando el paciente se acuesta
de costado sobre el lado sano. En esta posición el nistagmus es horizonto-torsional, late hacia
el techo y no se detiene mientras el paciente se mantiene en esta posición. Se relaciona con las
cupulolitiasis o con fragmentos en la parte anterior o ampolla del conducto semicircular
horizontal.
Figura 5.4 Dirección del nistagmus producido
durante un episodio de VPPB de canal horizontal.
44 MARTÍN BELLVER
Variante conducto semicircular anterior
Es la variante menos frecuente (cerca del 3% de los casos).. Los episodios se desencadenan al mirar
muy hacia arriba o colgar la cabeza hacia atrás. Se asocia a un nistagmus con un componente rápido
hacia abajo con poco componente torsional hacia el lado afectado (Fig. 5.6).5
Figura 5.6. Dirección del nistagmus producido
durante un episodio de VPPB de canal anterior
derecho.
EVOLUCIÓN
El VPPB es una enfermedad benigna que puede ser muy incapacitante y eleva el riesgo de tener una
caída.6 Puede resolver en forma espontánea en días, semanas o meses. En un estudio, cerca del 30%
de los casos resolvió en forma espontánea dentro del primer mes.7
DIAGNÓSTICO
El VPPB se diagnostica basándose en los síntomas del paciente, vértigos breves con los cambios de
posición, y realizando pruebas diagnósticas provocativas. El objetivo de la evaluación es
desencadenar el cuadro vertiginoso y el nistagmus, identificar la variante y luego reposicionar los
fragmentos otolíticos desplazados.
Pruebas Posicionales
Las pruebas posicionales son de especial importancia en el diagnóstico del vértigo posicional
paroxístico benigno (VPPB), pero también de utilidad en la diferenciación de patologías vestibulares
centrales de periféricas. Consisten en colocar la cabeza del paciente en distintos planos para provocar
el vértigo posicional. Distintas posiciones activarán distintas variantes, permitiendo determinar el
conducto semicircular afectado. Cada conducto semicircular genera un nistagmus característico que
permite identificar el canal afectado. Al levantar al paciente puede volver a producirse el vértigo pero
con nistagmus en sentido opuesto, debido a un nuevo desplazamiento de los otolitos pero en sentido
contrario (inversión del nistagmus).4
La prueba de Dix- Hallpike
Para realizar esta prueba el examinador sujeta la cabeza del paciente mientras la rota 45 grados hacia
el lado a evaluar. A continuación se acuesta el paciente llevando su cabeza unos 20 grados por debajo
del plano horizontal. Esta posición se sostiene durante 30 segundos para luego volver a sentar al
paciente (Fig. 5.7).
MANUAL DEL MAREO 45
La prueba es positiva cuando genera vértigo acompañado de nistagmus. La prueba de Dix-Hallpike
Dix
1.4
tiene mayor selectividad para el VPPB de los canales verticales (posterior y anterior).
Figura 5.7 Maniobra de Dix- Hallpike.
Consiste en rotar y colgar la cabeza
mientras se acuesta al paciente. Se
considera positiva cuando desencadena
un episodio con algunos de los nistagmus
típicos del VPPB.
La prueba de rolado (Mclure-Pagani)
Esta prueba se realiza acostando el paciente y colocando su cabeza 30 grados por encima del nivel
de la horizontal (plano de los canales horizontales). A continuación se rota su cabeza hacia un costado
manteniendo esta posición por 30 segundos (Fig. 5.8). Luego se rota la cabeza del paciente en el
sentido opuesto. Igual que en la prueba de Dix-Hallpike se considera positiva cuando genera vértigo
y nistagmus. La prueba de rolado es más selectiva para el VPPB de los canales horizontales.1.4
Figura 5.8 Prueba de Rolado: Se acuesta
al paciente, mantenido su cabeza en 30
grados de flexión. A continuación se
rota su cabeza hacia el lateral. Esta
prueba es más selectiva para el VPPB de
los canales horizontales.
La prueba de cabeza colgada profunda
Para realizar esta prueba, se acuesta al paciente mientras mira hacia adelante (plano neutro) para luego
extender su cabeza hacia atrás más allá de los 30 grados (Fig. 5.9). Debe tenerse precaución al realizar
la hiperextensión profunda de cuello en aquellos pacientes con patología de columna cervical. La
prueba de cabeza colgada profunda presenta mayor selectividad para el VPPB del conducto
semicircular anterior.1,5
46 MARTÍN BELLVER
Figura 5.9 La prueba de cabeza colgada
profunda. Consiste en acostar al paciente
mientras mira hacia adelante, mientras se
extiende su cuello más allá de los 30 grados.
Esta prueba presenta mayor selectividad para
el VPPB de los canales semicirculares
anteriores.
TRATAMIENTO
Los sedativos vestibulares y los vasodilatadores no contribuyen a la resolución del VPPB. La
utilización de sedativos vestibulares debe ser reservada para el control de las náuseas y vómitos en
pacientes con síntomas marcados.1
El único tratamiento efectivo son las maniobras de reposicionamiento. Consisten en realizar una o un
conjunto de maniobras para reposicionar los fragmentos de otolitos desde los conductos
semicirculares hacia el vestíbulo. Para realizar una maniobra de tratamiento es necesario primero
determinar el conducto semicircular afectado. El profesional tratante debe analizar la dirección del
nistagmus generado durante la maniobra provocativa. Existen sistemas que permiten observar los
ojos del paciente utilizando cámaras infrarrojas (video-Frenzel/ videonistagmografía) que facilitan el
diagnóstico (Fig. 5.10).8 Una vez que se determina en que porción del laberinto se encuentran los
fragmentos otolíticos desplazados, se elige la maniobra adecuada para su reposicionamiento.
Figura 5.10 Se utilizan cámaras infrarrojas para observar con mayor precisión el nistagmus
provocado por las maniobras de evaluación y tratamiento (video Frenzel o videonistagmografía).
MANUAL DEL MAREO 47
Maniobras de Reposicionamiento
Las maniobras consisten en movilizar la cabeza y el cuerpo del paciente, en ciertos planos y
direcciones para movilizar los otolitos desplazados hacia el vestíbulo. Distintas variantes de VPPB
responden a diferentes maniobras y se realizan a distintas velocidades según los otolitos estén
flotando libremente (canalitiasis) o adheridos (cupulolitiasis). A continuación se describen las
maniobras más utilizadas por el autor.
Maniobras de reposicionamiento dirigidas al conducto semicircular posterior
La técnica de tratamiento más utilizada es la maniobra reposicionamiento de Epley, indicada para la
variante más frecuente que es la canalitiasis del conducto semicircular posterior. Consiste en acostar
al paciente con su cabeza rotada hacia el lado afectado para luego acostarlo mientras se extiende su
cabeza (posición de Dix Hallpike). Luego de alrededor de 30 segundos o una vez que ha
desaparecido el nistagmus, se rota la cabeza del paciente 90 grados hacia el oído no afectado
sosteniendo esta posición también por 30 segundos, para luego nuevamente rotar su cabeza y cuerpo
en el mismo sentido. Por último se sienta al paciente manteniendo su cabeza levemente flexionada
(Fig. 5.11). Durante la maniobra es frecuente que vuelva a producirse vértigo y nistagmus. La
observación de la dirección del nistagmus permite determinar en qué dirección se están movilizando
los fragmentos otolíticos desplazados para lograr su reposicionamiento. Normalmente se realizan una
o dos maniobras por sesión de tratamiento.9
Figura 5.11 Pasos de la maniobra de Epley para el tratamiento de un VPPB del canal posterior
izquierdo. Se mantiene cada posición alrededor de 30 segundos o hasta que desaparezca el
nistagmus.
48 MARTÍN BELLVER
Otra maniobra frecuentemente utilizada es la maniobra de Semont. Consiste en acostar al paciente
sobre el lado afectado mientras mira 45 grados hacia el techo durante alrededor de un minuto, para
luego sentarlo y acostarlo en forma rápida, de modo que quede mirando 45 grados hacia el piso,
también durante un minuto. Tiene resultados similares a los obtenidos con la maniobra de Epley. Esta
maniobra es más utilizada en casos de cupulolitiasis.1,10
Maniobras de reposicionamiento dirigidas al conducto semicircular horizontal
Las maniobras más utilizadas para tratar la variante geotrópica del VPPB de los canales horizontales
son las maniobras de Lempert y Gufoni (Fig. 5.12). La maniobra de Lempert se inicia con el paciente
acostado con la cabeza rotada hacia el lado afectado, mientras que la maniobra de Gufoni con el
paciente sentado. En ambas se rota o acuesta al paciente hacia el lateral del lado sano, durante
alrededor de 30 segundos o hasta que se agote el nistagmus y luego se apunta su nariz en forma
perpendicular al piso (Lempert) o a 45 grados (Gufoni) para lograr el reposicionamiento.11.12
Figura 5.12 La maniobra de Gufoni: se acuesta al paciente sobre el lateral del oído sano. Después
de treinta segundos se gira su cabeza 45 grados hacia el piso y se mantiene esta posición durante
un minuto para luego sentar al paciente.
Para el tratamiento de la variante apogeotrópica se utiliza la maniobra de Gufoni invertida. Consiste
en acostar al paciente sobre el oído afectado y luego de algunos segundos girar su cabeza 45 grados
hacia el techo.13 Según la modificación del autor, se repite esta rotación varias veces hasta que
desaparezca el nistagmus, indicando el paso de los fragmentos otolíticos hacia la parte posterior del
canal horizontal. A continuación se rota al paciente hacia el lado del oído no afectado. En este
momento el nistagmus debe convertirse en geotrópico reflejando la traslación de los fragmentos
otolíticos hacia el utrículo. Por último se realiza una maniobra de Gufoni o Lempert hacia este lado,
para luego volver a sentar al paciente (Fig. 5.13).
Figura 5.13 Primeros pasos de la maniobra
de Gufoni invertida modificada: se acuesta
al paciente sobre el oído afectado, luego de
algunos segundos, se rota su cabeza 45
grados hacia el techo. Se repite este
procedimiento hasta el cese del nistagmus.
Luego se rota al paciente hacia el otro oído
y se trata como la variante geotrópica (la
maniobra de Gufoni).
MANUAL DEL MAREO 49
Maniobras de reposicionamiento dirigidas al conducto semicircular anterior
Para el tratamiento de esta variante poco frecuente se recomienda la maniobra de Epley o una variante
llamada la maniobra de Yacovino. Consiste en realizar la prueba de hiperextensión profunda y luego
de 30 segundos llevar el mentón del paciente hacia el tórax. Nuevamente se sostiene esta posición
por 30 segundos. Por último se vuelve a sentar al paciente. (Fig. 5.14).14
Figura 5.14 La maniobra de Yacovino: se acuesta al paciente a la posición de hiperextensión
profundo. Luego de 30 segundos se le flexiona el cuello llevando su mentón hacia el tórax,
nuevamente sosteniendo esta posición por 30 segundos. Para finalizar se vuelve a sentar al
paciente.
INSTRUCCIONES/ PRECAUCIONES POSTRATAMIENTO
Hace algunos años se les indicaba a los pacientes que luego del tratamiento durmieran sentados por
2 a 7 días y que utilizaran cuellos ortopédicos para evitar mover el cuello hacia atrás durante la primer
semana.9,10 Actualmente se considera que estas medidas innecesarias y que no mejoran en forma
significativa los resultados del tratamiento.1
Es opinión del autor que los pacientes con síntomas más intensos o con riesgo de caída deben seguir
las siguientes indicaciones durante 2 días o hasta la resolución de los síntomas:
Después de la sesión de tratamiento es conveniente permanecer unos minutos sentados y
moverse con precaución por algunas horas.
Dormir sobre el oído sano o boca arriba sin bajar la cabeza por debajo de los 30 grados. Puede
elevarse la cabecera de la cama o ubicar más almohadas debajo de la cabeza.
Evitar mirar muy hacia arriba (por ej. la parte de arriba de un placar o alacena).
Evitar mirar muy hacia abajo (por ej. al colocarse los zapatos).
No concurra a la peluquería o al odontólogo o a otra actividad donde le inclinen la cabeza o
el cuerpo muy hacia atrás.
Las indicaciones anteriores no aumentan el porcentaje de éxito de las maniobras pero ayudan a evitar
malestar y accidentes hasta lograr la resolución del VPPB. Pueden no ser necesarias en todos los
pacientes y en algunos pueden modificarse. Se recomienda efectuar un nuevo control dentro de la
semana y repetir las maniobras de reposicionamiento cuando sea necesario1.