ACROMEGALIA

INTRODUCCION
El gigantismo y la acromegalia son síndromes caracterizados por la
secreción excesiva de
hormona de crecimiento (hipersomatotropismo), casi siempre secundarios a
un adenoma
hipofisario.
Antes del cierre de las epífisis, se desarrolla gigantismo.
Después de su cierre se produce acromegalia, que causa características
faciales específicas y otros signos.
La acromegalia fue reconocida desde tiempos antiguos, pero solo en 1886
Pierri Marie describió por primera vez sus características clínicas.
El termino acromegalia deriva del griego acros = extremo y Megas =
grande.
La acromegalia es una patología que se caracteriza por un exceso de
hormona de crecimiento (GH), que se inicia posterior al cierre de las placas
epifisarias de los huesos largos.
Se observa crecimiento progresivo de tejidos blandos, principalmente de la
cara y las extremidades, además, afectación de múltiples órganos, corazón,
glándula tiroides, hígado y otros, se asocia con múltiples manifestaciones
sistémicas
Generalmente es por un tumor hipofisario.
En la mayoría de los casos la hipersecreción de GH se presenta en edades
adultas (acromegalia).
Cuando lo hace en etapas juveniles, la entidad clínica se denomina
(gigantismo).
Acromegalia
Es ocasionada por la producción anormal de hormona del crecimiento
después de haberse completado el crecimiento normal del esqueleto y otros
órganos.
Los signos predominantes son: Agrandamiento de los huesos faciales
Crecimiento excesivo de los pies y manos Agrandamiento de las glándulas
sebáceas Agrandamiento de la mandíbula (prognatismo) y de la lengua.
Gigantismo
Los signos predominantes son: Agrandamiento de los huesos faciales
Crecimiento excesivo de los pies y manos Agrandamiento de las glándulas
sebáceas Agrandamiento de la mandíbula (prognatismo) y de la lengu
Existe crecimiento desmesurado en especial de brazos y piernas,
acompañado del correspondiente crecimiento en estatura de todo el cuerpo.
DIFERENCIA
Conceptualmente, acromegalia y gigantismo son sinónimos, con la única
diferencia de que en este último (gigantismo) los cartílagos de crecimiento
no están aún cerrados y se produce un crecimiento de la estatura intenso
en el paciente, mientras que en adulto el crecimiento óseo se produce en el
diámetro y en las partes acras (más distales o salientes del cuerpo.
ACROMEGALIA
Prevalencia (millón hab): 38-60 casos
Incidencia (millón hab): 2,8–4 nuevos casos/año
Edad: 40-50 años, igual para ambos sexos
Aumento de la morbimortalidad:
 Enfermedad Vascular: 50% (HTA, Diabetes, Hiperinsulinemia,
Coronariopatía)
 Enfermedad Respiratoria: 22%
 Cáncer: 16%
ETIOLOGIA
Origen hipofisario (98%)
 Adenoma productor de GH
o Con células densamente o espesamente granuladas (60%)
o Con células mixtas productoras de GH y prolactina (25%)
o Con células somatomamotrópicas (10%)
 Adenoma plurihormonal
 Carcinoma de células de GH o metastásicas
 Neoplasia endócrina múltiple
 Síndrome de McCune – Albright (rara)
 Adenoma pituitario ectópico del seno parafaringeo o esfenoidal
Tumor extra- hipofisario
 Tumor de células de islotes pancreáticas (muy raro)
Exceso de secreción de GHRH:
 Central – ectópico (<1%):
o Hamartoma hipotalámico, coristoma, ganglioneuroma
 Periférico – ectópico (1%)
o Carcinoide bronquial, tumor de células de islotes pancreáticos,
cancer de pulmón de pequeñas células, adenoma adrenal,
carcinoma medular de tiroides, feocromocitomas.
Exceso de actividad del factor de crecimiento
 Acromegaloidismo (muy raro)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas y signos de la enfermedad:
 Crecimiento acral
 Hiperhidrosis
 Dolores articulares
 Cefaleas
 Visceromegalia
 Apnea del sueño
 HTA
 Diabetes
ACROMEGALIA
Síntomas y signos:
 Crecimiento acral
 Hiperhidrosis
 Crecimiento rasgos faciales
 Gigantismo
 Osteoartritis
 Dolores articulares
 Cefaleas
 Visceromegalia
 Apnea del sueño
 HTA
 Diabetes
DIAGNOSTICO LABORATORIAL
 GH randomizada elevada (V.N.: <4 ng/ml)
 TTOG- GH:
 o GH, Insulina y Glucemia (0´, 30´, 60´, 90´, 120´)
o GH no inhibe a <1 ng/ml durante el test
 IGF-1: elevada para edad y sexo
 Otros:
o TRH-GH
o Concentración integrada de GH
 Otros ejes: PRL, Cortisol, TSH, T4L, LH, FSH, E2, T
 Estudio Metabolismo Fosfocálcico
La acromegalia se desarrolla de forma insidiosa, resultando en un retraso en
el diagnóstico de unos 8 a10 años.
Las manifestaciones clínicas en cada paciente dependen de las
concentraciones de GH e IGF-I, la edad, el tamaño del tumor y el retraso en
el diagnóstico.
IMAGENES
 Rx simple Silla turca
 TAC
 RMI
o Microadenoma
o Macroadenoma
(Invasión supraselar, a senos cavernosos, esfenoidal, etc)
NEUROOFTALMOLOGICO
 Campo visual con cúpula de Goldman
 Campo visual computarizado
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Evaluación Cardiológica
 Evaluación Respiratoria
 Colonoscopía
 Ecografía hepato-vesicular
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ANALÍTICAS DE LA ACROMEGALIA
Efecto compresivo del adenoma hipofisario
 Cefalea
 Defectos campimétricos
 Hiperprolactinemia
 Compresión del tallo hipofisario
 Hipopituitarismo
  Hipotiroidismo, hipogonadismo, hipocortisolismo.
Efectos sistémicos del exceso de GH/IGF-I
 Visceromegalias
 Cambios cutáneos y de partes blandas
 Engrosamiento de partes acras
 Engrosamiento cutáneo e hipertrofia de tejidos blandos
 Hiperhidrosis
 Papiloma cutáneo y acantosis nigricans
 Manifestaciones cardiovasculares
 Hipertrofia biventricular o septal asimétrica
 Insuficiencia cardíaca congestiva
 Enfermedad coronaria
 Arritmias
 Hipertensión
 Miocardiopatía
Manifestaciones metabólicas
 Intolerancia a la glucosa
 Diabetes mellitus
 Resistencia a la insulina
Manifestaciones respiratorias
 Macroglosia
 Maloclusión de la mandíbula
 Obstrucción de la vía aérea superior
 Alteraciones del sueño
 Apnea del sueño (central y obstructiva)
 Alteración en la ventilación
Manifestaciones óseas y articulares
 Aumento del grosor del cartílago articular
 Artralgias y artritis
 Síndrome del túnel carpiano
 Osteopenia.
Otras manifestaciones endocrinológicas
 Bocio
 Hipercalciuria
 Galactorrea
 Disminución de la libido, disfunción eréctil
  Irregularidades menstruales.
La mayoría de los pacientes se presentan con clínica evidente.
El diagnóstico de acromegalia requiere la demostración de concentraciones
elevadas de GH e IGF-I.
En la acromegalia las concentraciones de GH están elevadas, por tanto, un
valor al azar de GH inferior a 0,04 g/l excluye su diagnóstico, pero un valor
al azar elevado no implica su presencia.
16 años: 226 - 903 ng/mL (226 - 903 µg/L)
17 años: 193 - 731 ng/mL (193 - 731 µg/L)
18 años: 63 - 584 ng/mL (63 - 584 µg/L)
19 años: 141 - 483 ng/mL (141 - 483 µg/L)
20 años: 127 - 424 ng/mL (127 - 424 µg/L)
21 - 25 años: 116 - 358 ng/mL (116 - 358 µg/L)
26 - 30 años: 117 - 329 ng/mL (117 - 329 µg/L)
31 - 35 años: 115 - 307 ng/mL (115 - 307 µg/L)
36 - 40 años: 119 - 204 ng/mL (119 - 204 µg/L)
41 - 45 años: 101 - 267 ng/mL 101 - 267( µg/L)
46 - 50 años: 94 - 252 ng/mL (94 - 252 µg/L)
51 - 55 años: 87 - 238 ng/mL (87 - 238 µg/L)
56 - 60 años: 81 - 225 ng/mL (81 - 225 µg/L)
61 - 65 años: 75 - 212 ng/mL (75 - 212 µg/L)
66 - 70 años: 69 - 200 ng/mL (69 - 200 µg/L)
71 - 75 años: 64 - 188 ng/mL (64 - 188 µg/L)
76 - 80 años: 59 - 177 ng/mL (59 - 177 µg/L)
81 - 85 años: 55 - 166 ng/mL (55 - 166 µg/L)
Condiciones que hacen sospechar acromegalia
 Cambios en facies o crecimiento acral
 Incremento en la talla zapatos o de anillos
 Sudoración excesiva
 Síndrome de túnel del carpo o parestesias
 Cansancio, letargia, cefalea
 Irregularidades menstruales
 Disfunción eréctil, perdida de la libido
 Artropatía
 Problemas dentales
 Visceromegalias
 Alteración de la tolerancia a la glucosa/diabetes mellitus e hipertensión
arterial
 Defectos de los campos visuales
 Alteraciones del sueño
 Macro o microadenoma conocido
  Síndromes edematosis clínicamente no explicados.
TRATAMIENTO
Acromegalia Opciones terapéuticas
 Cirugía
o < 50% de curación en macroadenomas
o 70-80% de curación en microadenomas
 Tratamiento Médico
 Análogos de Somatostatina Octreotide - Lanreotide
 Agonistas Dopaminérgicos Cabergolina - Bromocriptina
 Antagonistas del receptor de GH Pegvisomant
o Persistencia luego de Cirugía: ¿crónico?
o Luego de Cirugía + Rx: esperando los efectos de la Rx
o Prequirúrgico: para mejorar el status clínico del paciente
o Tratamiento primario:
 Contraindicaión para Cx
 Añosos
 Radioterapia
 Convencional
 Radiocirugía
o GH < 5ng/ml : 50% luego de 10 años 90% luego de 20 años
o IGF-1 normal: 5-10% en seguimiento a largo plazo (X 5 años)
GH aún baja es suficiente para mantener IGF1 elevada:
GH < 0,5 se asoció con IGF-1 normal
GH 0,5-5 se asoció con IGF-1 elevada en el 65%
o Efectos adversos de la Radioterapia
 Panhipopituitarismo
 Neuritis óptica
 Mayor riesgo de Neoplasia cerebral secundaria?
 Necrosis cerebral
 Análogos de somatostatina
Inhiben secreción de GH a través de receptores para SS tipo 2 y 5
 Octreotido
o Formas de administración
 Subcutánea: 100 mcg cada 8 hrs.
 I. M. LAR: 20 - 30 mg cada 28 días
o Efectos sobre el tamaño tumoral

c n Dosis Seguimie % pacientes

Barkan 10 300-1000 3-30 sem 100% (20-

Steven 32 300-1500 12-156 59% (>20%)

Ezzat 50 300 25 sem 19%

Laczi 12 OCT LAR 2 años 50%

Amato 20 LAN SR 24 meses 32%

Baldelli 112 Lanreotide 24 meses 22%

Efectos adversos
o Diarrea 45%
o Flatulencia 35%
o Dolor abdominal 32%
o Nauseas 10%
o Caída de cabello 9%
o Vómitos 8%
o Moderada reacción en sitio de inyección
o Sin efecto sobre tolerancia a glucosa a pesar de inhibir insulina ya
que atrasa absorción de glucosa e inhibe glucagon y GH
Efectos sobre via biliar
Litiasis vesicular: 5 – 25 %
(sedimento, microlitiasis, cálculos asintomáticos, dilatación
ductal y vesicular.
Causas:
 o Inhibe el vaciado vesicular
o Inhibe la motilidad intestinal
o Inhibe CCK
o Aumento de Acido desoxicólico , que favorece la nucleación de
cristales de colesterol
 Lanreotido
o IM 30 – 60 mg cada 14 días
o AUTOGEL (30/60/90 mg): S. C. cada 28 días

Cirugía TSE en Acromegalia Tasa de remisión (%)

GH <5 ng/ml GH < 2,5 ng/ml

Microadenoma 78 72

Macro 78 74
intraselar

Macro 44 40
paraselar/esfen

Macro suprasel 48 44
sin alt. visual

Macro suprasel 37 33
con alt. visual

Adenomas 0 0
Gigantes

Todos los 56 53
adenomas

 Agonistas dopaminérgicos
o Bromocriptina
  GH < 5 ng/ml: < 20%
 IGF1 normal: < 10%
 Con 20 mg/día mejoría clínica. Efectos adversos importantes
o Cabergolina
 27 a 40% normalización de IGF1
 Reducción tumoral en 13/21
 Dosis: 1 a 3.5 mg/semana
Adenomas Clínicamente No Funcionantes (ANF)
 Ausencia de manifestaciones clínicas o bioquímicas relacionadas a los
sindromes de hipersecreción hormonal
 Sin embargo, el 86% producen y secretan Gonadotrofinas intactas y/o
sus subunidades
 Corresponden a un 25-30% de los adenomas hipofisarios
 Según sus características ultraestructurales y de Inmunohistoquímica
pueden ser:
 Gonadotropinomas 70%, Somatotropinomas 8% Corticotropinomas 2%,
Adenomas de células puras o Null cell 20%
ANF diagnóstico clínico
 Cefaleas: 75%
 Alteración del campo visual: 60%
 HiperPRL: 40 - 80%
 Apoplejía Hipofisaria
 Hipopituitarismo
o Hipogonadismo-Hipogonadotrófico: 96%
o Mujer : Amenorrea-oligomenorrea
o Varón : impotencia sexual , disminución de libido
o Hipotiroidismo: 8 - 62%
o Hipocortisolismo: 31-80%
o Déficit de GH: 100%
ANF Diagnóstico de Laboratorio
 Basal: LH – FSH - Sub alfa – LHb – FSHb 4-23% pueden estar elevadas
o Prueba de TRH :
 Dosando LH, FSH, TSH, PRL, Sub alfa
 Tiempos: 0’, 20´, 40´, 60´
 No existe un marcador específico y sensible
 Estudiar Hipopituitarismo...
ANF: Tratamiento
  Cirugía sola
 Cirugía + Radioterapia
 Tratamiento médico
o Agonistas Dopaminérgicos
o Agonistas de Somatostatina
 Expectante: tumores < 1cm, asintomáticos
ANF: Cirugía
 Tasa de Recurrencia : 10 – 65 % Depende:
1) Tamaño tumoral
2) Experiencia del Cirujano
3) Resección completa o no
4) Grado de Invasividad
 50% de Remanentes postCx: el 25% son quiescentes.
ANF: CX + Radioterapia
 Tasa de Recurrencia: 3 – 26 %
 Complicaciones:
o Hipopituitarismo
o Neoplasias secundarias
o Daño Nervio óptico
o Disfunción cognitiva / Necrosis cerebral
 A quien indicar RX?? No hay marcadores clínicos, bioquímicos,
histopatológicos o moleculares que indiquen recurrencia
 Resto PostCx pequeño: control periódico con RMI
ANF: Tratamiento médico
 Agonistas Dopaminérgicos:
o Bromocriptina: 30-60 mg/día
o Cabergolina: 3 mg/sem
 Análogos de Somatostatina: Octreotide, Lanreotide
 OCT + CAB
Al menos por 6 meses: Reducción tumoral en 40%

Adenomas Clinicamente No
Funcionante

< 1 > 1
cm cm