Módulo 4

Hoja informativa resumida

1. Introducción
Este módulo describe la evaluación dietética inicial que se debe realizar en pacientes con
diagnóstico o sospecha de SII. Una evaluación dietética exhaustiva desde el principio ayuda
a garantizar que se identifiquen las señales de alerta y se diseñe un plan de tratamiento
dietético adecuado.

MANEJO MÉDICO

Investigaciones médicas para

descartar otros trastornos
gastrointestinales y obtener un
diagnóstico positivo de SII

MANEJO DIETÉTICO

Evaluación dietética
(comprobar la idoneidad de una dieta
restrictiva)

Fase 1: dieta baja en FODMAP

Evaluar la respuesta a la dieta

Sin mejoría o mejoría insuficiente

Mejora de los síntomas de los síntomas

Fase 2: reintroducción de FODMAP Evaluar el cumplimiento y resolver los

para determinar los desencadenantes de problemas para identificar las razones de
los síntomas la mala respuesta

Fase 3: dieta FODMAP Sin mejoría o mejoría subóptima

personalizada de los síntomas

Abandonar la dieta baja en

FODMAP. Probar otras terapias
dietéticas o no dietéticas (remitir
según sea necesario).

Figura 1: Resumen del manejo clínico

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2. Componentes de la evaluación clínica
El objetivo de la evaluación dietética es descartar señales de alarma y, a continuación, diseñar un
plan de tratamiento personalizado. A continuación se describen los componentes clave de la
evaluación dietética.

2.1 Síntomas intestinales y gastrointestinales

Al evaluar los síntomas intestinales y gastrointestinales, tome nota del tipo, la gravedad, la
duración, el patrón y el impacto de estos síntomas (Figura 2).
Además:

• Tenga en cuenta los hábitos intestinales predominantes del paciente, incluida la forma
de las heces, utilizando la escala de Bristol.

• Recuerde que algunos síntomas gastrointestinales son normales, como la expulsión

de pequeñas cantidades de aire (gases/flatos), por lo que debe tratar de determinar
qué es lo que el paciente percibe como «problemático».

• Comprender cuánto tiempo lleva el paciente experimentando los síntomas puede ayudar a
establecer un diagnóstico de SII y a descartar ciertas señales de alarma. Si los síntomas se
han experimentado durante un período más corto, puede ser útil realizar más preguntas
sobre su aparición.

Tipo

• ¿Qué tipos de síntomas se presentan?

• ¿Hay un síntoma principal?
• ¿Ha cambiado el tipo de síntoma con el tiempo o se ha
mantenido estable?
• ¿Qué síntoma es más molesto?

Gravedad
• ¿Qué intensidad tienen los
Evaluación síntomas?
• ¿Varía la gravedad de los
de los síntomas?
síntomas
Duración
• ¿Cuánto tiempo llevan apareciendo los
síntomas?
• ¿La aparición de los síntomas coincidió con un
episodio de gastroenteritis o estrés?
• ¿Cuánto tiempo suelen durar los síntomas?
• ¿Varía la duración?

Impacto en la Patrón
calidad de vida
¿Son los síntomas manejables? ¿Afectan • ¿Con qué frecuencia se presentan los síntomas?
• los síntomas a las actividades diarias? ¿Diariamente, semanalmente, mensualmente?
• Por ejemplo, socializar, salir a comer fuera, • ¿Los síntomas empeoran en determinados momentos del día?
viajes largos, desplazamientos, • ¿Los síntomas están relacionados con la alimentación?
trabajo.
• Impacto en las relaciones con
amigos/familiares

Figura 2: Evaluación dietética de los síntomas gastrointestinales

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2.2 Antecedentes familiares
Se deben tener en cuenta los antecedentes familiares de las siguientes afecciones para descartar señales de alarma:

• Cáncer de colon: 1 familiar de primer grado (FDR) <60 años, o >1 FDR de cualquier edad [1]
• EII: 1 FDR en un paciente sintomático [1]
• Enfermedad celíaca: 1 FDR en un paciente sintomático [1]
• Otras enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, la diabetes tipo 1 y el lupus

2.3 Historial médico

Los antecedentes médicos relevantes incluirán la presencia de enfermedades autoinmunes
(como diabetes tipo 1 o artritis reumatoide), anemia previa u otras deficiencias de
micronutrientes.

2.4 Investigaciones
Ejemplos de investigaciones necesarias y afecciones:

• Detección de celiaquía (la mayoría de los pacientes)

• Detección del cáncer de intestino (pacientes de edad avanzada)
• Presencia de inflamación (mediante PCR o calprotectina fecal)

2.5 Confirmación del diagnóstico

Tenga en cuenta lo siguiente:

• ¿Ha sido evaluado el paciente por un médico generalista o un gastroenterólogo?

• ¿Se le ha diagnosticado formalmente el SII (u otro trastorno funcional intestinal)? Considere
los síntomas del paciente en relación con los criterios de Roma IV (Cuadro 1).
• ¿Se han descartado las señales de alarma (Figura 3)?
• ¿Se ha sometido el paciente a pruebas de detección de celiaquía? En caso afirmativo, confirme
que la ingesta de gluten era adecuada en el momento de la prueba.

Cuadro 1: Criterios diagnósticos de Roma IV para el SII [2]

Dolor abdominal recurrente, con una media de al menos un día a la

semana en los últimos tres meses, asociado a dos o más de los
siguientes síntomas:
1. Relacionado con la defecación
2. Asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones
3. Asociado con un cambio en la forma (consistencia) de las
heces. Los síntomas deben haber comenzado hace al menos 6
meses.

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2.6 Señales de alerta
Si se identifican señales de alerta y usted cree que el médico de cabecera o el
gastroenterólogo del paciente no las han tenido en cuenta, remita al paciente a su
médico de cabecera o gastroenterólogo antes de comenzar con las
modificaciones dietéticas.

PÉRDIDA DE
PESO
INEXPLICABLE

HISTORIAL
FAMILIAR DE
ENFERMEDADE
S
EDAD DE INTESTINALES HEMORRAGIA
APARICIÓN > 50 AÑOS RECTAL/ANEMIA

DIARREA DIARIA FIEBRE

PERSISTENTE

MOVIMIENTOS VÓMITOS PROGRESIVOS

INTESTINALES RECURRENT
/ GRAVES
NOCTURNOS ES

Figura 3: Señales de alerta en el diagnóstico del SII

2.7 Medicamentos, suplementos y remedios a base de hierbas

Considere si los medicamentos que los pacientes están tomando actualmente pueden tener
efectos secundarios gastrointestinales.

MEDICAMENTOS INDICACIÓN DE USO POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS

Antibióticos Infecciones bacterianas Diarrea, malestar estomacal

Codeína Alivio del dolor Estreñimiento

Hierro Suplemento Estreñimiento

Metformina Diabetes mellitus tipo 2 Diarrea, náuseas y dolor abdominal

Magnesio Suplemento Malestar estomacal, náuseas, vómitos, diarrea

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Evaluación dietética

Tabla 1: Consideraciones a tener en cuenta al evaluar la ingesta dietética en pacientes con SII

FIBRA Comprobar
• Fibra total
• Fermentabilidad de la fibra consumida (Figura 4)
• Tendencia a la coexistencia de fibra y FODMAP (Figura 5)

LÍQUIDOS Comprobar
• Total de líquidos
• Preguntas específicas sobre el consumo de cafeína, alcohol, leche y zumos de frutas

REQUISITOS DIETÉTICOS ESPECIALES • Los pacientes vegetarianos o veganos necesitarán alimentos ricos en proteínas adecuados, ya que muchos de ellos
tienen un alto contenido en FODMAP.

• Los pacientes con diabetes pueden necesitar asesoramiento específico sobre los alimentos ricos en carbohidratos
adecuados, ya que muchos alimentos con un índice glucémico bajo y ricos en fibra también tienen un alto contenido en
FODMAP (pan, pasta y cereales).
FODMAP • La ingesta actual de FODMAP del paciente puede ayudar a determinar el grado de restricción de FODMAP
necesario y en qué medida el paciente puede necesitar cambiar su dieta

• Por ejemplo, si un paciente consume habitualmente una cantidad muy elevada de FODMAP, pero solo presenta
síntomas moderados, es posible aliviar adecuadamente los síntomas mediante una dieta «simplificada» baja en
FODMAP.

• Tenga en cuenta la cantidad de alimentos que se consumen habitualmente para conocer la carga total de FODMAP
en cada comida.

DESENCADENANTES DIETÉTICOS Preguntas clave que hay que plantear:

CONOCIDOS O SOSPECHADOS Y
• ¿Se eliminaron todos los rastros del alimento desencadenante o solo las formas principales (por ejemplo, el gluten)?
CAMBIOS EN LA DIETA YA
REALIZADOS [3-6] • ¿Mejoraron los síntomas en respuesta a este cambio?
• ¿Qué síntomas mejoraron y en qué medida?
• ¿Han seguido evitando el alimento desencadenante o lo han reintroducido?
• ¿Cuánto tiempo hace que hicieron este cambio?

ESTILO DE VIDA Tenga en cuenta estos factores que pueden influir en las barreras para implementar cambios en la dieta:
• Situación personal y laboral
• Antecedentes culturales
• Habilidades culinarias y capacidad para modificar las comidas
• Comer fuera y la flexibilidad para modificar las comidas que eligen para que sean bajas en FODMAP
• Otros posibles problemas de cumplimiento

EJERCICIO La actividad física puede tener diversos efectos sobre el tracto gastrointestinal:
• Aumenta la motilidad gastrointestinal: se utiliza para promover la laxación [7-10].
• también puede ayudar a aliviar el estrés, por lo que puede utilizarse para aliviar los síntomas en pacientes con
síntomas inducidos por el estrés [11]
• El ejercicio intenso o extenuante puede empeorar los síntomas gastrointestinales, por ejemplo, la «diarrea del corredor» [12].

¿ES ADECUADO PARA EL PACIENTE La terapia dietética puede estar contraindicada en pacientes que:
SEGUIR UNA DIETA RESTRICTIVA?
• estén desnutridos o en riesgo de desnutrición
• Tienen antecedentes de trastornos alimentarios.
• presentan síntomas que no se sospecha que estén provocados por la dieta
Estos pacientes deben ser evaluados para garantizar que su nutrición sea adecuada y, a continuación, derivados a otras
terapias «no dietéticas», como medicamentos o enfoques psicológicos.

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 TIPO DE FIBRA FUENTES ALIMENTICIAS SUPLEMENTOS DE FIBRA EFECTOS EN EL SII

SOLUBLE

Altamente y rápidamente • Verduras (cebolla, ajo, alcachofa) • FOS • ↑ Aumento de bacterias beneficiosas
fermentable (oligos)
Por ejemplo, FOS, GOS
• Cereales (trigo, centeno, legumbres) • ↑ Producción de AGCC

Sin embargo, se fermentan rápidamente, por lo que

pueden causar gases, hinchazón, distensión y dolor

«Fibra» altamente fermentable • Verduras (patatas y maíz cocidos y • Inulina (Fibresure) • El almidón resistente fermenta lentamente, por
(por ejemplo, RS, pectina, inulina) enfriados) lo que puede causar menos distensión,
• Almidón resistente (Hi Maize)
dolor y
• Fruta (maracuyá, aguacate, cítricos, melón,
• Dextrina de trigo (Benefibre) hinchazón que los FODMAP.
mermeladas, fresas, kiwis, plátanos firmes)
• Goma guar parcialmente hidrolizada (Sunfiber) • La goma guar, la pectina, la dextrina de trigo y
• Cereales (mijo, arroz cocido y enfriado,
el PHGG tienen propiedades gelificantes
pasta (espelta), pan (sin gluten, pan blanco
enriquecido con fibra), fideos/pasta • Puede aumentar el número total
Konjac) de especies bacterianas
• Legumbres (garbanzos y lentejas en • Puede aumentar la producción de SCFA
conserva), tofu, tempeh)
Sin embargo, la fermentación rápida puede
causar gases, flatulencia y síntomas
gastrointestinales en el SII. No hay estudios
bien diseñados sobre el SII
SOLUBLE INTERMEDIO

Fibra moderadamente • Cereales (avena, cáscara de psyllium) • Cáscara de • ↑ masa bacteriana → aumento del volumen de las
fermentable. psyllium (Metamucil heces
Original)
• Propiedades gelificantes
• Semillas de Plantago
• Mejora de la evacuación intestinal
ovata, cáscaras de ispaghula
(Agiofibre)
Pero puede causar gases/flatulencia
• Salvado de avena sin procesar

INSOLUBLE

Moderadamente fermentable • Verduras (maíz, berenjena, judías • Salvado de trigo/arroz/avena sin procesar Fermentación lenta
verdes, brócoli, espinacas) Favorece el tránsito
• Semillas de lino
• Frutas (uvas, fresas, frambuesas, piña, intestinal
arándanos, grosellas, pasas)
• Pan (multigrano sin gluten, • ↑ especies bacterianas en general
integral) • ↑ producción de AGCC
• Cereales (amaranto inflado, arroz integral,
burghal, granos de trigo sarraceno, Sin embargo, el salvado de trigo puede causar
quinoa) gases excesivos, flatulencia e hinchazón,
posiblemente debido a los fructanos que
• Semillas (semillas de lino) contiene.
No fermentables • Verduras (apio, tallos de verduras de hoja • Metilcelulosa (Citrucel) • Aumenta el volumen de las heces (celulosa)
verde)
• Sterculia (Normafibe) • Propiedades gelificantes
• Frutas (ruibarbo, pieles de frutas) (metilcelulosa y sterculia)
• Frutos secos (cacahuetes, almendras, nueces)
Pero, más adecuado para el SII-C
• Semillas (chía, calabaza, sésamo)

Figura 4: Fermentabilidad de diferentes fibras

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 All-bran
Pan crujiente de
centeno Cebada
perlada Muesli
natural Granos de
trigo sarraceno
Galletas de
maíz Copos de avena
Pan de centeno
integral

Pan de centeno
oscuro Pan multigrano
Pan integral Pan
multigrano (sin gluten)

Galletas dulces
Galletas de
arroz
Pretzels
Pan blanco (sin gluten)

Pan blanco
Ñoquis
Cuscús (trigo)
Arroz integral
Galletas de arroz

Galletas de mantequilla
Arroz basmati
Polenta
Arroz blanco
Fideos de
arroz Bolitas
de arroz

0,0 5,0 10,0 15,0 20 25 30,0

FIBRA (g/100 g)

Bajo en FODMAP moderado Alto FODMAP

FODMAP

Figura 5: Contenido en fibra frente a la clasificación FODMAP de Monash

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2.7 Predicción de la respuesta a la dieta baja en FODMAP
Aunque se han propuesto varios marcadores para predecir la respuesta a una dieta baja en FODMAP, ninguno de ellos se
recomienda para su uso en la práctica clínica debido a la falta de pruebas que respalden su fiabilidad. Entre los
marcadores predictivos se incluyen:
• Patrón predominante de las heces: se ha planteado la hipótesis de que las heces más acuosas responden mejor a una dieta
baja en FODMAP. Sin embargo, los estudios de alimentación que evaluaron el efecto de una dieta baja en FODMAP sobre el
contenido de agua en las heces encontraron cambios mínimos [13].
• Subtipo de SII: la mayoría de los estudios carecen de la potencia estadística necesaria para confirmar cuál es el
subgrupo de SII más propenso a responder a una dieta baja en FODMAP [14].
• Características de la microbiota: el valor predictivo negativo de estas pruebas es bajo, lo que significa que muchos
pacientes se verían disuadidos innecesariamente de seguir esta dieta [15].
• Prueba de aliento: como se menciona en el módulo 1, las pruebas de aliento no son una herramienta válida para
determinar las restricciones dietéticas o predecir la respuesta a la dieta [16]. Los problemas asociados con la prueba
incluyen:
• Se utiliza una dosis exagerada de azúcar para la prueba.
• La fiabilidad de la repetición de la prueba es baja.
• Los protocolos y los valores de corte utilizados para clasificar la malabsorción pueden variar entre los distintos centros.
• La malabsorción de fructosa y sorbitol se considera un fenómeno fisiológico normal y es igualmente común en
personas con y sin SII.
• Evidencia anecdótica: los dietistas informan de que los pacientes con SII que normalmente consumen una dieta alta en
FODMAP y/o están motivados para realizar cambios en su alimentación son más propensos a responder a esta dieta.

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Referencias
1. Linedale EC, Andrews JM. Diagnóstico y tratamiento del síndrome del intestino irritable: una guía para el médico
generalista. Med J Aust 2017;207:309-315.

2. Drossman, D.A., Trastornos gastrointestinales funcionales: historia, fisiopatología, características clínicas y Roma IV.
Gastroenterología, 2016.

3. Bohn, L., et al., Los síntomas gastrointestinales relacionados con la alimentación autoinformados en el síndrome del
intestino irritable son comunes y se asocian con síntomas más graves y una menor calidad de vida. Am J Gastroenterol,
2013. 108(5): p. 634-41.

4. Simren, M., et al., Los síntomas gastrointestinales relacionados con la alimentación en el síndrome del intestino
irritable. Digestion, 2001. 63(2): p. 108-15.

5. Ostgaard, H., et al., Dieta y efectos del control de la dieta sobre la calidad de vida y los síntomas en pacientes con
síndrome del intestino irritable. Mol Med Rep, 2012. 5(6): p. 1382-90.

6. Nanda, R., et al., Intolerancia alimentaria y síndrome del intestino irritable. Gut, 1989. 30(8): p. 1099-104.

7. Halmos, E.P., Cuando la dieta baja en FODMAP no funciona. J Gastroenterol Hepatol, 2017. 32 Suppl 1: p. 69-72.

8. Johannesson, E., et al., La actividad física mejora los síntomas del síndrome del intestino irritable: un ensayo
controlado aleatorio. Am J Gastroenterol, 2011. 106(5): p. 915-22.

9. de Oliveira, E.P. y R.C. Burini, El impacto del ejercicio físico en el tracto gastrointestinal. Curr Opin Clin Nutr Metab Care,
2009. 12(5): p. 533-8.

10. De Schryver, A.M., et al., Efectos de la actividad física regular sobre el patrón de defecación en pacientes de mediana
edad que se quejan de estreñimiento crónico. Scand J Gastroenterol, 2005. 40(4): p. 422-9.

11. Dishman, R.K., et al., Neurobiología del ejercicio. Obesity (Silver Spring), 2006. 14(3): p. 345-56.

12. Simren, M., La actividad física y el tracto gastrointestinal. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2002. 14(10): p. 1053-6.

13. Halmos EP, Biesiekierski JR, Newnham ED, et al. Inexactitud de las descripciones proporcionadas por los pacientes y su
satisfacción con las deposiciones en el síndrome del intestino irritable. Neurogastroenterol Motil 2017.

14. McIntosh K, Reed DE, Schneider T, et al. Los FODMAP alteran los síntomas y el metaboloma de los pacientes con SII: un
ensayo controlado aleatorio. Gut 2016.

15. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, et al. Una dieta baja en FODMAP reduce los síntomas del síndrome del intestino
irritable. Gastroenterology 2014;146:67-75.e5.

16. Halmos EP, Gibson PR. Controversias y realidad de la dieta FODMAP para pacientes con síndrome del intestino irritable. J
Gastroenterol Hepatol 2019;34:1134-1142.