Climaterio
Motivo de consulta frecuente.
En el período climatérico muchas mujeres se ven afectadas por la sintomatología que altera la
calidad de vida, o aparición de enf crónicas que afectan su expectativa de vida.
Terminología
Menopausia: última menstruación en la vida de una mujer. Diagnóstico retrospectivo → 12 meses
de amenorrea.
- Menopausia temprana <45
- <40 es fallo ovárico precoz
- Menopausia tardía >55
Perimenopausia: tiempo entre el comienzo de la transición menopáusica y 12 meses después de la
menstruación final.
Climaterio: sinónimo de perimenopausia.
Insuficiencia ovárica primaria (IOP): menopausia precoz. Mujeres con amenorrea e hipogonadismo
hipergonadotropo <40 años. Causas:
- Disgenesias gonadales
- Cirugías ováricas
- Quimioterapia y radioterapia
- Ooforitis autoinmune
- En la mayoría de los casos no se encuentra la causa.
Epidemiología
Promedio en Uruguay: 40-60 años.
Patogenia
Consecuencia de una menor actividad endocrina del ovario → disminuye la secreción de
estrógeno
La dotación folicular determina el tiempo de la vida reproductiva y la edad de la menopausia.
- A partir de los 35 años el ritmo de atresia aumenta y cerca de los 50 años prácticamente no
quedan folículos.
Al disminuir los folículos y en consecuencia al estrógeno secretado, se pierde la retroalimentación
negativa sobre el hipotálamo e hipófisis → aumentan las gonadotrofinas (FSH y LH).
En la menopausia hay un estado de hipogonadismo hipergonadotrófico
- Perfil hormonal: estrógenos bajos (estradiol <30 pg/ml) y gonadotrofinas elevadas, esp FSH
(FSH >50 mUI/ml)
Ovarios: después de los 35 los ovarios disminuyen tamaño y peso. Contienen menos ovocitos y
estructuras foliculares y más folículos atrésicos en degeneración → el endometrio deja de ser
estimulado y no se cumple el ciclo menstrual → menopausia.
Al no madurar folículos → no hay estrógenos ni inhibina B (baja la FSH normalmente) → no se
forma el cuerpo lúteo → no hay progesterona.
El tejido intersticial ovárico, productor de andrógenos, se mantiene y es estimulado por LH (ahora
aumentada).
El ovario climatérico deja de producir estradiol y progesterona, pero produce testosterona y
androstenediona.
Hipófisis: la falta de retroalimentación negativa estrogénica a través del hipotálamo aumenta la
secreción de FSH y LH.
- FSH: es más precoz, pero se igualan.
Los cambios en la hipófisis y el hipotálamo repercuten sobre el equilibrio de los Nt del SNC y son la
causa de los sofocos, cambios de carácter y otras alteraciones psíquicas.
Etapas del climaterio
1) Premenopausia: desde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la menopausia.
2) Menopausia: después
de 12 meses de
amenorrea.
3) Perimenopausia:
período de tiempo (1-2)
años que precede y
sigue a la menopausia,
se caracteriza por la
aparición gradual de los
síntomas del síndrome
climatérico.
4) Posmenopausia:
período subsiguiente a
la ocurrencia de la
menopausia.
En la transición a la
menopausia hay un incremento
de la variabilidad en la duración
de los ciclos menstruales,
elevación gradual de las
gonadotrofinas hipofisiarias, disminución de la secreción ovárica media de esteroides sexuales,
pero con aumentos erráticos de estradiol, disminución de la hormona antimulleriana, con marcada
disminución de la fertilidad por ciclos anovulatorios.
Síndrome climatérico
Los síntomas pueden aparecer a corto, mediano y largo plazo.
Irregularidad menstrual variable:
- Oligohipomenorrea: no requieren intervención farmacológica.
- Polihipermenorrea: descenso de niveles de estradiol → maduración folicular irregular con
ciclos ovulatorios y anovulatorios. En los ciclos anovulatorios no se produce progesterona →
hiperestrogenismo relativo (la progesterona no frena el efecto del estrógeno) →
hipermenorrea (por eso a veces hay menstruaciones más abundantes en esta etapa).
Sofocos o tuforadas de calor: oleadas de calor que comienzan en el tórax y se irradian al cuello y
rostro. Hay enrojecimiento de la piel del pecho, cuello y cara. De día y de noche.
- Fenómenos acompañantes: intensa sudoración, palpitaciones y sensación de angustia.
- Desencadenantes: estrés, calor, consumo de alcohol, comidas picantes, etc.
- Duración: 15-60 segundos. Son episodios aislados o múltiples. Pueden persistir hasta 15
años, la mayoría duran 1 año.
- Cuadro severo: más de 7 episodios por día o 50-70 por semana.
- Fisiopatología: los bajos niveles de estrógeno circulante actúan en el centro
termorregulador produciendo inestabilidad de los neurotransmisores con liberación
aumentada de adrenalina y noradrenalina → vasodilatación periférica (causa final del
sofoco) y sudoración.
Síntomas neurovegetativos: palpitaciones, disnea, parestesias, náuseas, cefalea y vértigos.
- Máx frec durante perimenopausia y disminuyen en frecuencia e intensidad a medida que
transcurren los años.
Alteraciones psicoemocionales: angustia, irritabilidad, labilidad emocional, nerviosismo, estado de
ánimo depresivo, disminución de la libido, alteración de la memoria, decaimiento e insomnio.
Alteraciones del sueño:
- Insomnio, dificultades para conciliar el sueño, despertares nocturnos, apnea obstructiva,
movimientos involuntarios de MMII, despertar temprano con imposibilidad de continuar
durmiendo.
- Fisiopatología: se asocian a los sofocos nocturnos y a la alteración de los neurotransmisores
que regulan el ciclo sueño-vigilia. El hipoestrogenismo disminuye la actividad
serotoninérgica y GABAérgica, necesarias para la conciliación del sueño. Aumenta la
actividad adrenérgica → insomnio y despertares frecuentes.
- Aumenta el riesgo de desarrollar: HTA, enf CV, trastornos metabólicos, DM, sobrepeso, etc.
- La apnea del sueño está relacionada al déficit de progesterona, porque tiene un efecto
ansiolítico y estimulante respiratoria.
Síndrome genitourinario
- 3-5 años posteriores a la menopausia
- Síntomas genitales: atrofia vaginal y dispareunia.
- Síntomas urinarios: incontinencia de esfuerzo, urgencia miccional, infecciones urinarias y
genitales recurrentes.
- Alteración del eje del meatouretral con mayor colonización de bacterias, disminución del
trofismo de la mucosa uretral y vesical (esp en trígono). Aplanamiento de los pliegues
uretrales.
- La vulva se atrofia, pierde sus pliegues, la mucosa empalidece, los labios se adelgazan y el
clítoris pierde turgencia.
- La mucosa vaginal se adelgaza y atrofia. Hay sequedad por disminución de secreción.
- Los pliegues de la pared vaginal se aplanan → patognomónico del hipoestrogenismo.
- Los músculos del piso pélvico y elementos de sostén y suspensión uterinos también se
relajan.
- Cuadro: sequedad vulvovaginal, dispareunia, sinusorragia, prurito vulvar, incontinencia de
orina, disuria, nicturia y otras patologías: infecciones vulvovaginales (vulvitis y colpitis),
infecciones urinarias a repetición (cistitis), prolapso genital y disfunciones sexuales.
Osteoporosis: masa ósea baja, deterioro en la microarquitectura del hueso, incremento de su
fragilidad e incremento en el riesgo de fracturas.
- 1/4 mujeres >50 años sufrirán una fractura relacionada con esta patología.
- Desequilibrio entre formación y resorción ósea porq
disminuye la formación de hueso nuevo o porque aumenta la
resorción o por ambas simultáneamente.
- Lugares más comunes de fracturas: cadera, columna
vertebral y muñeca.
- Fisiopatología: la carencia de estrógenos tienen un efecto
antirresortivo óseo, los osteoclastos se incrementan en
número y en actividad, destruyen hueso y disminuye la
función formadora de los osteoblastos.
- Factores de riesgo:
- No haber alcanzado en la juventud un adecuado pico
de masa ósea
- Menopausia precoz o temprana
- Raza blanca o asiática
- AF de osteoporosis
- Contextura física pequeña
- Sedentarismo
- Baja ingestión de calcio en la dieta
- Nuliparidad
- Hipertiroidismo
- Tto prolongado con corticoides, heparina, anticonvulsivantes, tiroxina,
inmunosupresores.
- Tabaquismo
- Abuso de alcohol
- Adolescencia con amenorrea u oligomenorrea
Enfermedad cardiovascular: tras la menopausia el riesgo de IAM aumenta 4,5x, especialmente si
ocurre <45 años o es quirúrgica en mujeres jóvenes.
- Alteraciones en el perfil lipídico favorecedoras de la arteriosclerosis
- Aumento del colesterol total y de LDL
- Disminución de HDL
- La redistribución de grasa corporal, con predominio de obesidad central → acentúa perfil
lipídico adverso y resistencia a la insulina.
Modificaciones en la posmenopausia que incrementan el riesgo CV:
- Modificaciones negativas del perfil lipídico
- Alteración del metabolismo de carbohidratos
- Aumento del peso corporal y redistribución de la grasa
- HTA
- Estado protrombótico
- Alteraciones en el endotelio vascular
Diagnóstico
Clínico
Menopausia → 12 meses de amenorrea.
Estudio bioquímico: aplica cuando una mujer tiene síntomas climatéricos antes de los 40 siempre o
una mujer >40 con deseo concepcional o problemas de fertilidad.
- Medición plasmática de hormona antibulleriana (HAM), FSH y estradiol.
Control ginecológico de mujeres postmenopáusicas
Motivo de consulta Paraclínica Intervención
Test de HPV
Mamografía
TSH
Ecografía TV anual (screening
Control asintomática cáncer de ovario)
Promoción de estilo de vida saludable
Anamnesis + peso, Prevención CV
cintura, talla y PA + EF Perfil lipídico
Glicemia
Prevención ósea
No
Síntomas Test de HPV Modificación de estilo de vida:
Mamografía
Respiración controlada/mindfulness
Eco TV
Cese tabaquismo
TSH
Ejercicio
Serología ITS
Evitar desencadenantes
Ex de orina y urocultivo
vasomotores
Tto no hormonal
Prevención CV
Antidepresivos
Anamnesis + peso, Perfil lipídico
Fitoestrógenos
cintura, talla y PA + EF Glicemia
Tto hormonal (menor dosis y tiempo
Prevención ósea
posible)
Densitometría ósea (cada 5
Estrógenos
años)
Gestágenos
Vitamina D
Promoción de estilo de vida saludable
Test de HPV
Corrección del trofismo vaginal:
Mamografía
estrógenos locales
TSH
Disfunción sexual Lubricante (no corrige, ayuda)
Perfil lipídico
Glicemia
Corrección de otros factores:
Ex de orina
ginecológicos, farmacológicos, generales,
psicosociales, de pareja, sexuales
Medidas preventivas
Incontinencia de orina:
Descenso de peso (si
sobrepeso/obesidad)
Higiénico
Rutinas
Ejercicios de Kegel
Trastornos
Específica
genitourinarios Infecciones urinarias
Orina
Higiene adecuada
Urocultivo
Abundantes líquidos
Corrección del estreñimiento
Atrofia
Estrógenos locales
Tratamiento
Higiénico-dietético
- Medidas generales (sofocos):
- Mantener peso adecuado
- Practicar ejercicio físico aeróbico
- Cesar tabaquismo
- Ingerir bebidas frías
- Evitar picantes, café, té, mate, colas o alcohol y situaciones de calor excesivo
- Practicar técnicas de respiración rítmica
- Hábitos de vida saludables
- Dieta sana rica en lácteos, equilibrada en frutas, verduras, cereales, proteínas,
carbohidratos, hiposódica, hipograsa e hipo/normocalórica (según requerimiento).
- Actividad física
- Exposición al sol en horarios adecuados
- Vit D < 30 ng/mL → suplementación con vitamina D
Terapia hormonal
En conjunto con medidas higiénico-dietéticas
Beneficioso para mujeres con menopausia iatrogénica (ooforectomía) o espontánea <40 años →
posición de riesgo para enf CV y osteoporosis.
- Administrar por lo menos hasta los 50 años.
Momento óptimo para comenzar: antes de los 60 años y/o con menos de 10 años comenzada la
menopausia y continuar por 6 años o más.
Preparados hormonales:
- Estrógenos (TE): mujeres histerectomizadas o que tengan un diu liberador de
progestágenos.
- Puede producir hiperplasia de endometrio y aumentar fuertemente el riesgo de
cáncer de endometrio.
- Estrógenos + progestágenos (TEP):
- Anticonceptivo hormonal con dienogest
- En todas las mujeres con útero para la protección del endometrio.
- AP endometriosis, endometriosis activa, hipertrigliceridemia primaria o epilepsia →
aunque no tengan útero.
El estrógeno local por vía vaginal para tratar atrofia urogenital no requiere progestágeno.
Indicaciones
- Síntomas del síndrome climatérico moderados o severos
- Síntomas por atrofia urogenital → estrógenos locales
- Prevención y/o tto de osteoporosis
- Menopausia precoz
- Menopausia iatrogénica
Contraindicaciones
- Absolutas: cáncer de mama y endometrio, enfermedad tromboembólica, disfunción
hepática severa, sangrado genital de causa no determinada.
- Relativas: litiasis biliar, migraña, epilepsia, lupus eritematoso diseminado, asma bronquial,
mioma uterino, HTA no controlada.
Vías de administración
- Oral
- Parenteral: parches, percutánea (gel), intramuscular, vaginal (óvulos y cremas).
- No tienen pasaje hepático.
Beneficios
- Síntomas vasomotores: la terapia más efectiva.
- Osteoporosis menopáusica: efectiva para la prevención de los desgastes óseos asociados
con la menopausia y disminuye la incidencia de fracturas patológicas.
- Mujeres menopáusicas con riesgo aumentado de fractura (<60 años)
- Prevención de pérdida ósea en mujeres con menopausia precoz y temprana.
- No se recomienda TH en dosis habituales para prevención de fracturas después de
los 60 años.
- Enfermedad cardiovascular: cardio-protectora.
- Otros beneficios: tejido conjuntivo, piel, articulaciones y discos intervertebrales. Reduce el
riesgo de padecer cáncer de colon.
Riesgos
- Riesgo oncológico: en tumores estrógeno-dependientes → cáncer de mama y cáncer de
endometrio.
- Mujer con útero (sin cáncer de mama) → TH estrógeno + progestágeno.
Terapia farmacológica no hormonal
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): antidepresivos que
disminuyen la frecuencia e intensidad de los síntomas vasomotores. Actúan modulando la
serotonina, que interviene en la termorregulación hipotalámica. Por ejemplo: paroxetina
10-20 mg/día, reduce los síntomas vasomotores en un 40-56%. Sus efectos adversos son las
náuseas y vómitos. La paroxetina y la fluoxetina inhiben el metabolismo del tamoxifeno y
reducen su eficacia, por lo tanto se evita su uso en pacientes bajo tratamiento oncológico
con este fármaco.
- Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN): antidepresivos que
actúan regulando simultáneamente serotonina y noradrenalina, neurotransmisores
implicados en la termorregulación. Por ejemplo, la venlafaxina, deduce los síntomas
vasomotores en un 37-61%.
- Otros fármacos: gabapentina, clonidina, oxibutinina y fezolinetant.