1.

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Y LA GLOBALIDAD

El concepto ha evolucionado de la ATM al sistema estomatognático

- Unidad funcional que incluye todas las estruct y tj que influyen en el mov de la mandíbula.
- Ej: glándulas, dientes, lengua, mucosa lingual, columna cervIcal…

a. GLOBALIDAD MECÁNICA Y POSTURAL

La ATM no trabaja de forma aislada
- Existe una relación estadísticamente significativa:
● La postura del pie (ángulo de Clarke e índice de postura del pie - FPI)
● Maloclusiones dentales

La info sensorial del trigémino es crucial para: el control postural

- Perturbaciones (alt) oclusales pueden modificar las entradas sensoriales para el equilibrio

2. ANATOMIA

Características
1. Es una articulación sinovial de tipo ginglimoartrodia
● Combina bisagra - rotación/rodamiento - y artrodia - deslizamiento/traslación)
2. Se considera una articulación compuesta por 3 huesos: temporal, mandíbula y disco articular

Superficies óseas:
1. Fosa mandibular: Porción cóncava del temporal
2. Eminencia articular: prominencia del arco cigomático
3. Cóndilo mandibular: superf art de la mandíbula (polo medial > post)

a. DISCO ARTICULAR

Forma bicóncava y formado por fibrocartílago que se puede deformar y reorganizar la forma con RHB
debido a que es maleable.

Uniones:
Union posterior Uniones anteriores (fibras colágenas)

Lámina superior: Fibras elásticas Unión sup: une cápsula art con borde ant del
Lámina inferior: Fibras colágenas (NO elásticas). hueso temporal
● Unen el disco a la superf art del cóndilo Unión inf: desde capsula art a superf art del
cóndilo
Las fibras elásticas ayudan a que el disco vuelva a su posición inicial al cerrar la boca
 i. FUNCIONES
● Actúa como amortiguador ● Es determinante en el movimiento
● Aísla el líquido sinovial mandibular
● Divide la cavidad articular
b. LIGAMENTOS

Funcionales/Ppales Accesorios

Guían y estabilizan la art durante los mov y, también, limita la Limitan los movimientos
movilidad (frenos elásticos).Tipos: extremos
1. Colaterales (Discales): Permiten el movimiento de rotación y 1. Esfenomandibulares:
lateralidades Pasivo durante mov
2. Capsular: Contiene líq sinovial y posee terminaciones mandibulares
nerviosas propioceptivas. 2. Estilomandibulares:
3. Temporomandibular (Lateral): Limita la apertura excesiva y la Limita mov de
retrusión (post) protrusión excesiva

c. MUSCULATURA

Masetero 1. Desde el arco cigomático hacia el borde inf y el ángulo de la mandíbula →

Prácticamente vertical.
2. Tiene 2 vientres superf y prof.
3. Músculo que > F genera.
4. Función ppal: cerrar la boca o elevación de la mandíbula

Temporal 1. Desde la fosa temporal (parte del frontal, temporal y esfenoides) hacia la
apófisis coronoides mediante el tendón temporal.
2. Forma de abanico: Fibras ant, oblicuas/medias y posteriores.
3. Función ppal: cerrar la boca o elevación de la mandíbula.
a. Fibras post: retrusión
b. Fibras ant: elevación
c. Fibras oblicuos: mixt

Pterigoideo 1. Misma dirección del masetero pero por detrás de la mandíbula.

medial ● También, misma inserción pero por la parte post
2. Función ppal: cerrar la boca o elevación de la mandíbula

Pterigoideo 1. Dos cabezas: superior e inferior.

lateral a. Inserción sup: disco intraarticular
b. Inserción inf: cóndilo de la mandíbula.
2. Función: controversia. Por el momento:
a. Cabeza inf: colabora en la apertura de la mandíbula
b. Cabeza sup: estabiliza al disco a la hora de cerrar la boca con cierta
fuerza.
 Suprahioideos 1. Entre la mandíbula y el hioides.
2. Función ppal: apertura mandibula y deglución.
○ Otra función: flexión de la columna cervical.
3. Hay: digástrico, genihioideo y milohioideo

Digástrico (>IMP) 1. 2 vientres: ant y post

a. Ant: Desde mandíbula al hioides
b. Post: Desde hioides a la ap. mastoides
2. Funciones
a. Hioides fijo: mandíbula se deprime y se
retrae.
b. Mandíbula fija: hioides se eleva
(deglución).

Infrahioideos 1. Función ppal: la deglución.

2. Músculos accesorios: estabiliza hioides y apertura de la ATM
3. Hay: Omohioideo, esternohioideo, tirohioideo y esternotiroideo

Buccinador Función ppal: Alineación dental depende del equilibrio entre:

masticación ● Lengua, los músculos faciales y el cierre labial.
● Reposición ct del ● Una alt del equilibrio provoca recidivas
alimento
Actuaciones:
Orbicular Función ppal: sellar la 1. Lengua: P hacia fuera sobre los dientes
/auriculares cavidad oral 2. Músc faciales (ambos): F en sentido contrario
de los labios ● Colabora en el ● Como una cincha (empuja hacia dentro)
control activo del 3. Cierre labial correcto: mantiene la P (-)
bolo alimentario

3. BIOMECÁNICA. MOVIMIENTOS

a. APERTURA/DESCENSO

Durante la apertura mandibular se producen dos movimientos:

1. Fase inicial: predomina el rodamiento/rotación, que tiene lugar en la cavidad inferior (hasta
aproximadamente 25 mm de apertura).
2. A partir de ahí: se realiza un deslizamiento en la cavidad superior, desplazándose el cóndilo
desde la cavidad glenoidea hacia la eminencia articular, zona capaz de soportar mayores cargas.

Características:
1. La apertura máxima: 45 y 55 mm. En la vida cotidiana: se utiliza un rango funcional menor.
2. Músculos implicados: Digástrico, pterigoideo lat y suprahioideos

b. CIERRE/ELEVACIÓN
Es una combinación de: Fase inicial: predomina una traslación sup y post en la cavidad superior,
provocando que los cóndilos regresen hacia arriba y atrás por la eminencia articular.
1. A partir de ahí: al llegar a unos 20-25 mm de apertura, el mov pasa a ser una rotación pura en la
cavidad inferior

Características:
1. Punto final del movimiento es cuando se alcanza: la máxima intercuspidación (MIC)
● Donde el > número de dientes están en contacto, apretando los dientes al máx
2. Músculos: Pterigoideo lateral inferior (colabora en el inicio), Digástrico y músculos
suprahioideos.

c. PROTRUSIÓN

Características:
1. Movimiento de deslizamiento puro 2. Músculos implicados: Pterigoideo lat y
hacia delante medial y el masetero

d. RETRUSIÓN

Características:
1. Movimiento de deslizamiento puro 2. Músculos implicados: Temporal (post y
hacia atrás oblicuo) y pterigoideo lat

e. LATERALIDADES

Características:
1. Movimiento asimétrico: El cóndilo (lado de la dirección) realiza una rotación sobre su eje,
mientras que el cóndilo opuesto realiza un deslizamiento.
● A medida que se va abriendo la boca, menos lateralidad hay
2. Músculos implicados: Temporal (post y oblicuo) y pterigoideo lat

f. ASPECTOS IMPORTANTES

Los músculos de extensión y flexión cervical trabajan en conjunto.

- Al abrir la boca: Músculos cervicales se activan para estabilizar el cuello y permitir un
movimiento mandibular preciso.
- Esta activación no es simétrica, por lo que siempre aparecen diferencias unilaterales.
- Flexión cervical: activación del masetero como mecanismo de freno a la apertura de la boca
involuntaria, manteniendo la mandíbula cerrada.

Masticación: sigue un patrón/trayectoria de mov en forma de gota mediante una secuencia coordinada
 1. Apertura 2. Deslizamiento lat 3. Cierre
En pacientes sanos son ciclos redondeados y repetitivos y en pacientes con TTM los mov suelen ser
asimétricos, > lentos, cortos e irregulares.

Boca: La info sensitiva se transmite ppalmente a través del nervio trigémino (V par craneal). Sus núcleos
son extensos y se distribuyen a lo largo del tronco encefálico, alcanzando incluso niveles cervicales.
- Durante la masticación: es necesario ajustar la fuerza aplicada. Esta regulación se basa en la info
de los ligs periodontales (que unen el diente al hueso) son capaces de detectar la presión q va
ejercer (adaptación) según la densidad, dureza, volumen y posición.
- Pasa lo mismo al hablar

Lengua, características:
1. Formada por: músculos intrínsecos.
2. Posición de reposo presenta un posición det: punta de la lengua se sitúa en contacto con la zona
palatina anterior (gl palatinas)
● Fundamental para: respiración pq favorece a la creación de una P (-), permitiendo una
respiración sin esfuerzo
3. En degluciones anómalas aparecen: esfuerzos adicionales y mecanismo compensatorios

4. FUNCIONES DE LA ATM
Principales: Accesorias:
● Hablar ● Respirar
● Masticar ● Expresar emociones
● Deglutir

5. DIENTES
Hay:
1. Incisivos: centrales y laterales
2. Caninos
3. Premolares: 1º y 2º
4. Molares: 1º, 2º y 3º (muela del juicio)

Nomenclatura usada por odontólogos: FDI

- 4 cuadrantes: se empieza en el SD hasta el ID
- Siguiendo las agujas del reloj
- Desde la línea media hacia el lat

6. TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR

Definición: disfunción neuromuscular que se va

presentar con dolor y limitación funcional.
- Afecta al 10-15% de los adultos
Característica: Dolor puede ser:
1. Episodio único: 12% 2. Recurrente: 65% 3. Persistente: 19%

a. SIGNOS Y SÍNTOMAS

● Dolor: articular, muscular y cabeza (en la fosa temporal)

● Disminución ROM
● Ruidos
Clic articulares Crepitación

Características Asociada a:
1. Inicio y finalización súbito ● Osteoartritis/procesos degenerativos de
2. Asociado a desplazamiento del disco la superf. art.
a. Con reducción: recaptura del
desplazamiento del disco Características:
● Varios clics (≥ 2) 1. Ruido durante el ROM
b. Sin reducción: no puede abrir ● Parcialmente o totalmente
completamente la boca.
● 1 solo clic

● Asimetrías (postura mandibular y movimientos)

● Tinnitus (acufenos): 2ª causa de suicidio (la 1ª es la neuralgia del trigémino)
● Alteración funcional
● Dolor o tensión hombros y cervicales
● Signos de bruxismo: al mirar la lengua si a la periferia se ve los dientes marcados y los dientes
limados.
- Placas de bruxismo: protegen el diente y no cura el bruxismo. Puede provocar una
sobrecarga del masetero

b. FACTORES ETIOLÓGICOS

● Parafunciones o actividades parafuncionales: Acciones que haces con la boca que no sirven para
ninguna función y que pueden generar un TTM.
○ Ejemplos: apoyar la mano en la mandíbula durante tanto tiempo, sostener un lapis o
boli, dormir boca abajo apoyando la mandíbula en el cojín, masticar chicles, masticación
unilateral (tensionando los músculos y estructuras), bruxismo (como causa como
consecuencias)...
● Factores emocionales: Estrés…
○ A nivel muscular: generan una hiperactividad de las motoneuronas gamma provocando
que el huso neuromuscular se estire. Como consecuencia, los músculos se contraen y se
tensionan.
 ○ La zona orofacial: muy susceptibles
● Traumatismos: Macro (directo, latigazo…) o microtrauma
● Oclusión: por sobrecarga muscular
● Otalgia: dolor de oídos (parecido a una otitis sin infección ni fiebre ni pus)
c. RED FLAGS
1. Antecedentes de malignidad (tumor) 5. Trismus (limitación apertura)
2. Presencia de linfadenopatías o masas 6. Fiebre o pérdida de peso inexplicada
cervicales 7. Cefalea unilateral acompañada de
3. Cambios en la función sensitiva o claudicación mandibular y malestar
motora general (arteritis temporal)
4. Epistaxis recurrente (pérdida de sangre 8. Antecedente de traumatismo reciente
por la nariz) en cabeza y cuello.

d. EXPLORACIÓN FÍSICA + DIAGNÓSTICO

Instrucciones (EF):
1. Se usa 3 posturas estáticas:
a. Confort: mandíbula relajada + b. Máx intercuspidación (MIC)
sin contacto dentario c. Final de mov
2. En caso de que el paciente rechaza o no colabora → se registra RF (rehúsa/se niega)
3. Sin férulas
4. Prótesis:
a. Estables: se mantienen b. Inestables: se retiran
5. En caso de que el paciente no entienda o ejecuta mal la prueba → se puede repetir
6. Hay movs que se realiza aunque haya dolor → hay que motivarlo
7. Los resultados obtenidos (nº) se redondean hacia abajo
8. Posición paciente: DS o SD

Diagnóstico
Dolor Desplazamiento del disco (clic)

1. Mialgia 1. Con reducción

Dolor musc localizado > 1 (normal: 2) en la misma ATM

2. Sd miofascial con patrón referido 2. Con reducción, con bloqueo intermitente

Dolor en el punto y fuera de los límites del músc Hay bloqueo articular (punto 8 de la evaluación)

3. Artralgia 3. Sin reducción, con limitación de apertura

Dolor en la art (ATM) 1 clic + disminución de la apertura (punto 4)

4. Cefalea atribuida a TTM 4. Sin reducción, sin limitación de apertura

En la zona de la fosa temporal 1 clic + ROM normal de apertura (punto 4)
 Enfermedad degenerativa → crepitación Subluxación → bloqueo articular

Como fenotipar el dolor del paciente

1. Mialgia 2. Artralgia
Apertura (3), musc (9 y 10) + dolor familiar Apertura (3), desviación lat (4), polo lat (9) y
- Dolor localizado alrededor (9)

3. Sd miofascial con patron referido 4. Cefalea atribuida a TTM

Apertura (3), musc (9 y 10) + dolor familiar Columna de cefalea

e. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Por fuera
1. Artrocinematica articular: DS. Colocar ambos dedos sobre el cóndilo y se pide que abra la boca
lentament.
● Evaluación: 30 mm rotación simétrica y después traslación simétrica
2. Hioides: Palpar desplazamiento lat del hioides (de la mandíbula hacia abajo, el primer relieve
que se encuentra).
● Se coje entre el pulgar e índice.
● Desplazamos los hioides de un lado a otro con la cabeza fija. Si cuesta más ir hacia la izq
hay tensión en los músculos de la derecha
3. Evaluación muscular:
a. Mñusc inframandibular: evaluación del tono, en forma de agarre (abanico)
b. PGM Trapezio, ECOM y suboccipital: hacemos la misma valoración igual que el masetero
y temporal → Sd miofascial con dolor referido
4. Vértebras cervicales
5. A nivel postural: Valorar si presenta una posición delantera de la cabeza

Por dentro:
1. Pterigoideo medial: dos dedos por fuera en la zona y otro dedo por dentro entre la lengua y los
dientes hasta tocar los dedos. Se aprieta hasta la rama
2. Genioideo: a nivel del vientre medial del digástrico. De la línea media hacia al lado y
apretas/comprime hacia delante. milohioideo: es el resto de posterior al genihioideo.

f. TRATAMIENTO

IMP: Explicar que está demostrado que no hay relación con la intensidad de los síntomas y cambios
orgánicos de la articulación.
 1. Maniobras articulares
a. Distracción articular: separar la articulación. Indicado en:
i. Enf degenerativa
ii. Patrón de apertura con desviación
b. Deslizamiento ant-post: fomenta la lubricación
c. Combinación de tracción, apertura y deslizamiento ant. Puede ser:
i. Pasivo
ii. Activo-asistido
iii. Algún patrón pasivo (diferentes combinaciones)
d. Traslación lat pura. Indicado en:
i. Adherencias lat o mediales
ii. Pacientes reumáticos
2. Maniobras musculares
3. Ejercicios. Hay: los de Kraus y los de rocabado (6 veces al dia x 6 dias), que es el > habitual
● Posición de reposo de la lengua: relaja musculatura

● Control de la rotación de la ATM

Se abre y cierra la mandíbula repetidamente manteniendo el tercio anterior de la lengua en el
paladar.

● Técnica de estabilización rítmica

Se realizan isométricos suaves en la posición de reposo para apertura, cierre y desviación lateral.

● Extensión axial del cuello

Flexión cervical alta + extensión cervical baja

● Postura de hombros
Retracción + depresión de la cintura escapular

● Flexión estabilizada de la cabeza

Distracción de la columna cervical alta mediante un chin tuck (gesto de asentir)