MetLife
Solicitud de reclamación gastos médicos mayores
Para facilitar los trámites de esta solicitud, por favor llénalacon letra de molde y tinta negra. Este documento no será válido con
tachaduras,enmendaduras y de lo declarado, no se aceptarán cambios posteriores.
En este formato ponemos a tudisposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tUs
datos personales o de tus beneficiarios.'
Es necesario ingresar una nueva solicitud para cada trámite ręquerido.
Lugar y fecha: NonTeeee,eos lees 3142o20 Día Mes Año
1. Datos de quien contrató la póliza
Datos del tipo de póliza: Colectiva Individual
Nombre del Contratanteorazón social beiTsh AmenAN Tobacco Meeco
2. Datos del Asegurado titular
Apellido paterno
AZLs AIDento
Nombre(s)
Apellido materno
País de nacimiento
olteeyL Nacionalidad(es)
eacana
Estado de nacimiento
teenic
Ocupación
MAe3lolsg s4
Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Póliza
i31662
3. Datos del Asegurado afectado
NseNEL qoNALEZ
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Fecha de nacimiento
Día Mes Año País de nacimiento Estado de nacimiento
Ocupación Número de certificado Parentesco con el Asegurado titular
4. Datos de contacto del Asegurado Titular
Copertto Soo
Calle /Avenida Exterior Interior Código postal Colonia / Barrio
3DNA CATAAA
Municipio/Alcaldía
Nantery
Ciudad / Población Estado / Provincia País
Celular:4 Teléfono fijo:+
Prefijo internacional
(números fuera de México)
Correo electrónico: Carlos Il476o42s mail. Lom
Por este conducto, por así convenir a mis intereses, autorizo recibir todo tipo de información, documentación, notificacioneso
cualquier comunicado emitido por MetLife México, S.A. de C.V., relacionados al seguro de Gastos Médicos antes mencionado
indistintamente al domiclio señalado ylo a la cuenta de correo electrónico, en el entendido que, por cualquiera de estos
conductos me daré por enterado de forma personal y directa. Si No L
MetLife México, S.A. de C.V., Avenida Insurgentes Sur número 1457,pisos 7 al 14,Colonia Insurgentes
Mixcoac, Alcaldia Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono:555328 7000,
Ladasin costo 80000 METLIFE (638 5433), [Link]
VG-2-068 VER. 10 1 de 6
5. Datos complementarios
Además de la póliza antes mencionada de MetLife Actualmente cuentas con otra póliza vigente? Sí I Nd
¿Cuáles?
¿Has tenido seguro de gastos médicos con otra compañía? siNo
Olrol -201s O-o|-2O1S
Fechafin vigencia
Compañia Fecha inicio vigencia
¿Actualmente tienes seguro de gastos médicos con otra compañía? sıNo
Compaňia Fecha inicio vigencia Fecha fin vigencia
¿Has presentado gastos anteriores por este padecimiento en MetLife? SiNo
Número de siniestro
¿Has presentado gastos anteriores por este padecimiento en otra comparñía? Si No Compañía/ Número de siniestro o
reclamación
¿Desempeñas o has desempeñado tú, tu cónyuge o un familiar
(padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos tuyos o de tucónyuge)
funciones públicas destacadas? (persona políticamente expuesta)
siNo
6. Información sobre la presente reclamación
Tipo de reclamación:
Ingreso hospitalario Programación de cirugía 1 Reembolso (Llenar apartados 7,8 y 9)
Primera reclamación Reclamación subsecuente
En caso de presentarse reclamación subsecuente, ¿Cuál es el número de siniestro?
¿Estás enviando información solicitada en un trámite previo? Sí No ¿Cuál es el folio (DCN) del trámite anterior?
Menciona el motivo por el cual recibiste la atención médica: Accidente Enfermedad Embarazo
Fecha de inicio de síntomas: Fecha de primer atención:
Día Mes Año Día Mes Año
En caso de enfermedad, describe los sintomas presentados;o en caso de accidente, describe: cómo,cuándo y dónde
ocurrió elaccidente.
¿ Tomóconocimiento del accidente dejando evidencia, alguna autoridad competente? Si No Cita cuál
¿ Tienes alaún comentario, observación o aclaración relacionada con este trámite? (por ejemplo si se trata de una
reconsideración o solicitud especial)
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7. Información para el pago (Ilenar sólo en caso do solicitar reombolso)
Detalla a continuación las facturas hospitalarias, facturas de farmacias, recibos de honorarios médicos u otros comprobantes
fiscales que se incluyen en la presente solicitud.
Recuerda que todos lo comprobantes fiscales deben de estar a nombre del Asequrado titular de la póliza y su RFC
correspondiente, y ademås asegürate de incluir eldesglose o estado de cuenta detallando cada concepto y costo unitario: en
caso de que el comprobante fiscal no lo especifique.
Concepto: Hospital (H) Honorarios médicos (M) Farmacias (F) Otros servicios (O)
Número Número Número
Factura / Recibo Importe Concepto Factura / Recibo Importe Concepto Factura / ReciboImporte Concepto
Total reclamado $
Detalla resultados /interpretaciones de estudios que presentas (campo obligatorio):
Entrego la documentación antes relacionada para el trámite de la reclamación correspondiente, enterado de que la conclusión
ylo liquidación serácon base en las condiciones de la póliza del seguro.
8. Solicitud de pago (llenar sólo en caso de solicitar reembolso)
Solicito pago por: Transferencia electrónica Cheque
(Indispensable llenar adicionalmente el punto 9) (Indispensable especificar conducto de salida)
9. Instrucción de pago por transferencia electrónica (llenar sólo en caso de solicitar reembolso por transferencia electrónica)
Nombre de la institución bancaria
CLABE (1) Clave Bancaria Estandarizada
() LaCLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta, de 18
posiciones y se utiliza para transacciones interbancarias.
Importante: Es necesario que la cuenta clabe arriba señalada aparezca el Asegurado titular como titular de la misma y firme en el
de forma independiente (no mancomunado) excepto que las condiciones de contratación establezca un tratamiento distinto.
ElAsegurado declara bajo protesta de decir la verdad, que elnúmero de la cuenta bancaria aquí proporcionada se encuentra
sunombre, por lo que en caso de proporcionar datos erróneos o cuentaa favor de un tercero, el interesado libera de toda
responsabilidad a esta compañíapor los pagos / depósitos,que a favor de dichas cuentas esta efectúe.
Lafirma de la presente solicitud debe ser de manera autógrafa o digital bajo el uso de la herramienta o sistema avalado por
MetLife México, S.A. de C.V. y entiendo que al firmar de manera digital reconozc0 que me fue explicado, comprendo y estoy
de acuerdo con términos y condiciones para el uso de dicha firma para tramitar el pago del siniestro descrito en el presente
documento, así como los derechos y obligaciones que entre las partes se genera derivado del uso de la misma. Precisando que la
información personal señalada en forma digital es real y verídica.
Acepto de conformidad las notificaciones realizadas en el apartado 10. Aviso importante para el(los) reclamante(s) ubicado en la
siguiente hoja del presente documento.
Por último, manifiesto mitotal conformidad con la información otorgada por parte del (los) médico(s) que me han brindado
atención, siendo suficiente, clara, oportuna y veraz, acerca de mi diagnóstico, tratamiento y pronósftco, de la misma manera con
toda aquela contenida en los informes médicos entregados, notas de ingreso, notas médicas,estuğios, radiografias, etc.,o que
forman parte de la presente reclamación.
Nombre y firma del Asegurado titular
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10. Aviso importante para ol(los) reclamante(s)
I. De acuerdo los téminos y condiciones del contrato de sequro fimado, ysiempre que el siniestro que se señala estérespaldado por
la misma, los honoranos de los medicos que pertenezcan alGrupo Médico Asociado, cubiertos por MetLife con base a los montos
establecidos en el tabulador del plan contratado.
I, Siguiendo los términos y condiciones del contrato de sequro firmado, y siempre que el siniestrO que se señala esté
respaldado por la misma, los honorarios de los médicos gue no pertenezcan al Grupo Médico Asociado, serán cubiertos por
MetLife con base a los montos establecidos en el tabulador del plan contratado, por lo que, las diferencias en los montos
establecidos, no serån cubiertos.
I. Con la firmade la presente solicitud, comprendo los alcances legales sobre la responsabilidad civil que implique la
prestación de los servicios médicos a los cuales de forma libre, espontánea y por asíconvenir a mis intereses se eligieron
parala atenciòn médica que en este acto se reclaman, los cuales fueron provistos de manera personalen representación
propia o de terceros como persona fisica o moral ajena totalmente a MetLife México, S.A. de C.V., y por lo tanto, libero de toda
responsabilidad ivil, solidaria, mancomunada o subsidiaria a la compañía de seguros frente a todo acto que por impericia,
dolo, omisión, culpa grave o mala fe del prestador de servicios médicos. de enfermería, rehabilitación, estudios, procedirnientos,
asi como proveedores de medicamentos o servicios auxiliares afecten mi esfera jurídica o derechos fundamentales, siendo
responsabilidad de MetLife México, S.A, de C.V., única y exclusivamente las establecidas en la póliza de seguro y la legislacion
especial en seguros relativos al pago a terceros, indemnizaciones, reembolsos o cualquier otra prevista en el contrato contorme
a la carátula y condiciones generales de mi póliza.
IV. Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros
titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el aviso de privacidad. Así mismo, autorizo a MetLife México, S.A. de C.V. para
que comparta mis datos personales y mis datos personales sensibles de salud, tales como padecimientos, diagnósticos, estado
de salud, carta pase,suma remanente y los que se deriven de mi(s) siniestro(s)ylo de mis beneficiarios, con el Contratante de
mi póliza ylo broker o agente ylo cualquier tercero relacionado o participante en la atención uoperación del seguro respectivo,
a efecto de que dicha información sea utilizada en mi beneficio oel de mis citados beneficiarios y particularmente, de manera
enunciativa, con las siquientes finalidades: sequimiento v revisión a mis trámites o reclamaciones, incluyendofiniquitos, cartas
de programación de cirugias, reembolsos yreportes hospitalarios; auditorías vinculadas a reclamaciones de mis siniestros
para garantizar que éstas cumplan los requisitos conforme a las coberturas contratadas; análisis de tendencias y posibles
desviaciones en la siniestralidad: e identificación de casos de alto impacto en la siniestralidad de la colectividado agotamiento
de SumaAsegurada.
V. De igual manera, tengo pleno conocimiento de las condiciones de contratación de mi Seguro de Gastos Médicos Mayores,
alcances de coaseguro, deducibles y topes máximos de los tabuladores aplicables al plan contratado, exclusiones y demás
términos no amparados,y por lo tanto, el importe reclamado puede sufrir variaciones por los conceptos antes mencionados.
Los datos e información contenidos en el presente documento se manifiestan con toda veracidad y bajo mi más estricta
responsabilidad sujeto a las posibles consecuencias juridicas previstas en los artículos 67, 68 y 70 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro con relación al aviso del siniestro.
11. Aviso de privacidad MetLife México, S.A. de C.V.
L. ldentidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife México, S.A. de C.V., ubicada en Avenida Insurgentes
Sur 1457, piso7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Código postal 03920, Ciudad de México.
Il. Finalidades. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la Ley o los que
se generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios financieros
relativos a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de ésta, los utilizamos para identificarte, verificar tu
identidad, evaluar tu solicitud de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir fraudes
y cumplir obligaciones derivadas de cualquierrelación jurídicaque establezcamos conforme a la Legislación aplicable en materia
de seguros; generar datos estadisticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios alpromocionarte nuestros
productososervicios financieros ode nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas, al realizar campañas publicitarias
o con fines de mercadotecnia, para perfilamiento, crear anuncios o avisos personalizados o afines. Para estas finalidades,
requerimos tus datos personales de identificación, laborales, académicos y migratorios; tus datos patrimoniales y financieros;
v tus datos personales sensibles de saludy características fisicas, asícomo tus datos biométricos incluyendo, entre otros,
huella dactilar yreconocimiento facial. IlI. Medios para ejercer tus derechos. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y
ODonerte al tratamientode tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente
en nuestro departamento de protección de datos en la dirección arriba citada, en nuestros centros de servicios, que puedes
ubicar en nuestro sitio de internet [Link] oenviando un correo a privacidad@[Link] procedimiento, los
reguisitos V plazos, puedes consultarlos en nuestro sitio de internet [Link] en el vinculo de politica de privacidad.
IV. Limitarel uso o divulgación de tus datos. Si deseas que tus datos no sean tratadoso transferidos con fines secundarios, al
promocionarte productos o servicios financieros, puedes llenar nuestro formulario de preferencias deprivacidad, en el vinculo de
politica de privacidad en nuestro sitio de internet [Link] o inscribirte en el Registro Público de Usuarios.
V Transferencia de datos. Podemos transferir tus datos a terceros nacionales o internacionales como dependencias, entidades
o instancias qubernamentales para fines de Ley o por requerimiento de autoridad; a prestadores de servicios de salud para darte
un servicio o tramitar tus siniestros; a organizaciones, institucionesoentidades del sector asegurador para fines de prevención
de fraude y selección de riesgos;al Instiluto Nacional Electoral para verificar tu identidad, a nuestras sociedades controladoras,
casa matriz, subsidiarias, filiales y partes relacionadas para la administración de tu seguro, necesidades de cobertura e
identificación, para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial; asícomo a redes socialesy plataformas de
terceros parafines de publicidad, prospección, perfilamiento, crear audiencias personalizadas o integrarte a audiencias afines.
VI. Cambios alaviso de privacidad. Los cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad están disponibles y puedes
consultarlos periódicamente en nuestro sitio de internet [Link] en el vinculo de politica de privacidad. Este aviso
se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás
legislación aplicable.
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UNE de MetLite (Unidad Especializadade la Aseguradora)
Para cualquier dudaoaclaración, por tavor contáctanos en elteétono 555328 7000, lada sin costo 800 00METLIFE (638 5433)o
en nuestro portal [Link] com mx
En caso de inconformided, podrás contactar a la Unidad Especializada de Metife MéxiCo, S.A. de C.V. en los teléfonos
555328-9002 o lada sin costo en el 800-907-1111, en elcorreo electrónico unidadespecializada@metlife [Link] o en ladirección
Avenida Insurgenles Sur número 1457, pisos 7 al 14. Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldia Benito Juárez, Ciudad de México.
Codigo postal 03920.
También puedes contactar a la Comisión Nacional para la ProtecciónyDefensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF)en los teléfonos 555340-0999 o Jada sin costo 800-999-8080., en el correo electrónico asesoria@[Link]
ylo en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762. Colonia del Valle. Alcaldia Benito Juárez, Código postal 03100, Ciudad de
Mexicoo en su portal [Link]
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