Historia
CLÍNICA
GRUPO A
ANAMNESIS
Características Pilares en
Orienta el
de la atenció n mé dico-
paciente: Orden, diagnó stico
enfermedad.
atenció n, hasta un 50% y
humanidad y guía el examen
Antecedentes
profesionalismo. físico.
del paciente.
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos.
Sexo.
Edad (fecha de nacimiento).
Ocupació n.
Lugar de origen/nacimiento.
Lugar de residencia y residencias
anteriores.
DATOS PERSONALES
Fecha de ingreso.
Identificació n.
Grupo sanguíneo.
Estado civil.
Raza, etnia y
Religió n.
diversidad sexual.
Ré gimen de salud y
aseguradora.
Grado de escolaridad.
Son los síntomas y signos que
MOTIVO DE motivan al paciente a buscar
CONSULTA ayuda mé dica.
Frases breves, palabras del
paciente (“”).
NO diagnó sticos, NO enfermedades.
“Me duele el pecho”.
“Tengo fiebre”.
“He estado vomitando”.
“Me faltan fuerzas”.
“Me duele orinar”.
“Me falta el aire”.
Redacció n precisa y cronoló gica
del padecimiento.
ENFERMEDAD ACTUAL
¿Cuá ndo comenzó?
¿Có mo comenzaron?
¿Qué sintoma(s) fue primero?
¿Có mo evolucionó ? (asocia otros,
empeoraron, mejoraron...)
¿Primera vez que se presentan o
a repetició n?
¿Qué precede al inicio del
cuadro?
¿Có mo son los síntomas?
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
PERSONALES
Incluye enfermedades actuales y pasadas, idealmente con:
Tiempo de evolució n
Tratamiento
Control (controlado/no controlado)
PATOLOGICOS
Enfermedades cró nicas (HTA, Diabetes mellitus, EPOC)
Enfermedades infecciosas previas
Trastornos psiquiá tricos (depresión, ansiedad)
Enfermedades autoinmunes
ANTECEDENTES
PERSONALES
ENFERMEDADES DE LA QUIRÚ RGICOS
INFANCIA Tipo de cirugía
Añ o aproximado
Sarampió n Complicaciones
Rubé ola
Varicela TRAUMÁ TICOS
Parotiditis Tipo (fractura, TCE, accidente)
Tos ferina Secuelas
Difteria
Hepatitis A
HOSPITALIZACIONES
Especificar si hubo Motivo
complicaciones Fecha aproximada
ANTECEDENTES
PERSONALES
TRANSFUSIONES ALÉ RGICOS
Qué sustancia
Qué reacción
FARMACOLÓ GICOS
Medicamento INMUNIZACIONES
Dosis Esquema completo/incompleto
Frecuencia Vacunas recientes (COVID,
Tiempo de uso té tanos, hepatitis)
ANTECEDENTES
PERSONALES
GINECO-OBSTÉ TRICOS HEREDOFAMILIARES
Quié n + enfermedad
Menarquia
FUM (fecha ú ltima menstruación)
PSICOSOCIALES
Ciclos (regulares/irregulares)
Embarazos Hacinamiento
Partos Condiciones sanitarias
Abortos Red de apoyo
Cesá reas Riesgos (animales, violencia,
Mé todos anticonceptivos consumo)
ITS
Antecedentes
Habitos
personales
Alimentario Apetito
Tipo, calidad, cantidad y Neoplasia, infecciones y
horario de comida. enfermedades
Intolerancias alimentarias febriles hacen disminuir el
Algunos alimentos pueden apetito
causar
intolerancia y orientar el
diagnó stico; por
ejemplo, los azucarados se
toleran mal en la
ú lcera péptica gastroduodenal.
Antecedentes
Habitos
personales
Diuresis Sueñ o
Conceptos de poliuria, polaquiuria, 8 h en adultos, 20 horas,
disuria, oliguria. preguntar color, olor, ancianos 4-5 h
espuma
Catarsis intertinal
Evacuació n normal: 1–2 veces al día;
su alteració n se considera
estreñ imiento o diarrea. Evaluar
color, presencia de enterorragia y
expulsió n de parásitos.
Antecedentes
Habitos
personales
Actividad fisica Tabaco
Fumador presenta 17 veces má s posibilidad
Interrogar sobre realizació n, cantidad y
calidad
de riesgo de cancer. Paquetes año = (número
de cigarrillos al día ÷ 20) × años fumando
Bebidas alcohó licas
Dispsomina - Abstemio. Fermentadas 4-
Medicamentos
Investigar sobre tode el habito, grupos
6% por 100ml, Destiladas 40-50% y
terapeuticos, los má s involucrados son los
Absinticas 20-30g por 100 ml
analgesicos, tranquilizantes y laxantes.
Infusiones
Habitos sexuales
Habituales Té , café , mate etc. Estos Interrogar nú mero de parejas, actividad
pueden provocar gastritis, taquicardia e homosexual, medidas de protecció n,
insomnio. metodos anticonceptivos
EXAMEN
Durante este el mé dico se mantendrá
en una actitud vigilante y atenta,
tratando de ampliar en todo lo posible
FISICO su percepció n y el hallazgo de signos
físicos.
Procedimiento que investiga signos de
enfermedad Se realiza de lo general a lo particular y
a travé s de los sentidos y cuatro con criterio topográ fico evaluando
té cnicas básicas. todos los sistema
Un ambiente luminoso,
OBJETIVO templado y
Corroborar los datos obtenidos en la silencioso. El mé dico debe
anamnesis ubicarse
y descubrir señ ales ocultas que permitan habitualmente a la
orientar un diagnó stico presuntivo e integrar derecha del paciente,
síndromes clínicos. este estará acostado.
REVISION POR SISTEMAS
La revisió n por sistemas en la historia clínica es
una evaluación sistemática y dirigida de los
distintos aparatos y sistemas del cuerpo,
realizada mediante interrogatorio, con el objetivo
de identificar síntomas que el paciente no ha
mencionado espontáneamente.
Permite detectar manifestaciones clínicas
adicionales, orientar el diagnó stico y
complementar la información obtenida en la
enfermedad actual.
Se organiza por sistemas (cardiovascular,
respiratorio, gastrointestinal, neuroló gico, entre
otros) y contribuye a una valoración integral del
paciente.
SIGNOS VITALES IMPRESION GENERAL
Son mediciones clínicas que Es la evaluació n inicial que permite juzgar la gravedad y el
estado del paciente.
reflejan el estado de las
funciones fisioló gicas esenciales Nivel de conciencia: desde la vigilia hasta el coma
del organismo. pasando por la somnolencia y estupor; se usa la escala
de Glasgow.
Orientació n temporoespacial: realizan preguntas: ¿qué
día es hoy?, ¿dó nde estamos?, ¿cuá ntos añ os tiene?
Temperatura Pulsos Facies: expresió n del rostro que puede identificar
patologías, como la facie hipotiroidea.
Actitud o Postura: relació n de los segmentos corporales
entre sí.
Estado nutricional e hidratació n: Se calcula mediante el
Frecuencia Tensió n arterial IMC. La hidratació n se evalú a con el signo del pliegue y
respiratoria la bú squeda de edema (signo de la fóvea o Godet).
PROCEDIMIENTOS BASICOS
Inspecció n: Consiste en la Percusió n: Produce sonidos al
observació n detallada de la golpear la superficie corporal
superficie corporal, detectando para reconocer la naturaleza
alteraciones de forma, volumen y física de los ó rganos subyacentes
estado de la superficie. Puede ser
está tica o diná mica.
Palpació n: Utiliza las manos para Auscultació n: Percepció n de
explorar la sensibilidad (dolor), sonidos espontá neos del organismo
temperatura y presencia de (corazó n, pulmones, intestinos)
masas. Se divide en superficial mediante el estetoscopio
(mano plana) y profunda
(movimientos de los dedos para
detectar vísceras internas).
Diagnó stico
Proceso mé dico o té cnico de
identificar una enfermedad,
lesió n, afecció n o situació n
específicamediante el aná lisis de
signos,síntomas, antecedentes y
pruebascomplementarias.
Plan de estudio Manejo
Individualizado (edad,
comorbilidades, contexto social)
Priorizado (problemas má s graves
Exá menes o exploraciones
primero)
necesarias para confirmar el
Basado en evidencia
diagnostico.
Claro y ejecutable
Reevaluable (diná mico)
Nunca “Exá menes de
rutina”
Conjunto de medidas:
Todo examen debe tener un
Fá rmacos
respaldo o consideraciones
Terapia
que la respalden.
Cirugía
Cambios en el estilo de vida.
Thank you
The End
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