Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) consiste en manifestaciones clínicas o anatómicas que se
presentan por el reflujo del contenido gástrico sobre la mucosa del esófago.

El reflujo o migración retrógrada del contenido gástrico al esófago es un fenómeno fisiológico que acontece en todos
los individuos. Por tanto, la ERGE se define como la condición patológica que aparece cuando el reflujo del
contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones . Esta definición engloba a todos los
pacientes sintomáticos, independientemente de la existencia de lesiones endoscópicas o de la naturaleza del
material refluido (ácido/débilmente ácido/alcalino, líquido/sólido/gaseoso).

La ERGE es un problema de salud frecuente (15% de la población general), que típicamente aparece en hombres a
partir de la tercera o cuarta década de la vida.

Factores predisponentes
Consumo excesivo de alcohol, hernia de hiato, obesidad, embarazo, esclerodermia, tabaquismo, fármacos
(antidepresivos, anticolinérgicos, broncodilatadores, dopaminergicos)

La ERGE tiende a clasificarse en 3 grandes grupos:

o ERGE erosiva (esofagitis péptica), definida por la presencia de lesiones en el esófago distal.
o ERGE no erosiva, definida por la existencia de síntomas sin lesiones esofágicas
o Pirosis funcional, definida por la presencia de síntomas sin reflujo gastroesofágico excesivo

La esofagitis hace referencia a la existencia de una lesión de la mucosa esofágica, micro o macroscópica,
secundaria al contacto con ella del contenido gástrico. Su diagnóstico se realiza mediante endoscopia. No todos
los pacientes con ERGE desarrollan esofagitis. Es la consecuencia de un desequilibrio entre factores agresivos y
defensivos de la mucosa:

❖ Factores agresivos 🡪 secreción clorhidropéptica y la presencia de sales biliares y enzimas pancreáticos. Debe
aclararse que el ácido, por sí solo, no es el responsable de la lesión mucosa, sino un factor permisivo
necesario para la activación de la pepsina. La acción proteolítica de esta última explica la solución de
continuidad que aparece en la mucosa.
❖ Elementos defensivos 🡪 la barrera antirreflujo, el aclaramiento esofágico y los factores defensivos
intrínsecos del epitelio.

FISIOPATOLOGÍA:
Los mecanismos antirreflujo endógenos comprenden el EEI y el aclaramiento esofágico espontaneo. En caso de falla
de estos se produce el ERGE.
El EEI esta formado por la musculatura intrínseca del esófago distal (esta en estado de contracción tonica, pero se
relajan para permitir el paso), las fibras oblicuas del cardias gastrico (contribuyen a la zona de alta presión), los
pilares del diafragama (rodean al esofago a nivel del hiato. Durante la inspiración, cuando la presión intratorácica es
menor que la intrabdominal, el diámetro anteroposterior de la abertura crural disminuye, comprimiento el
esofago y aumentando la presión medida en el EEI. Debido a esto es importante su medición), la unión
gastroesofágica (cuando aumenta la presión intrabdominal se transmita a esta y aumenta la presión del esofago
distal, evitando el reflujo espontaneo del contenido gástrico.

El ERGE se produce cuando la presión intragástrica es mayor que la zona de alta presión del esófago distal. Esto se
produce por 2 situaciones:
 - La presión del reposo del EEI es demasiado baja
- El EEI se relaja en ausencia de contracción peristáltica del esófago, es decir, relajación espontanea.

⇨ Exceso de relajaciones transitorias del EEI: El EEI presenta una contracción tónica sostenida que impide el
reflujo y se relaja transitoriamente con la deglución para permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. Este
es el mecanismo más frecuente en pacientes con esofagitis por reflujo.
⇨ Alteraciones del EEI: hipotonía basal (> 10 mm Hg), acortamiento (< 2 cm) o situación inadecuada (intratorácico
por una hernia de hiato).
⇨ Incremento de la presión intraabdominal, de especial relevancia en pacientes con obesidad central y con
determinados movimientos, como agacharse o levantar peso A lo largo del día, todas las personas presentan
relajaciones transitorias del EEI, un fenómeno que debe ser considerado como fisiológico y que ordinariamente
no produce síntomas ni lesiones.

Por lo tanto, es importante reconocer que el RGE es un proceso fisiológico normal que se produce incluso en el
contexto de un EEI normal. La distinción entre el reflujo fisiológico (es decir, el RGE) y el reflujo patológico (es decir,
la ERGE) depende de la magnitud total de la exposición del esófago al ácido, los síntomas del paciente y la presencia
de lesiones en la mucosa esofágica.

Manifestaciones clínicas
PIROSIS + REGURGITACION + REFLUJO ACIDO

● Pirosis: sensación de ardor o quemazón que asciende desde el estómago hacia el cuello. Por lo general no se
describen como sensación de presión (Dx con pancreatitis o SCA).
Cuando la pirosis es grave y de larga evolución 🡪posibilidad de estar ante un paciente con porcentaje
elevado de desarrollar displasia del esófago.
● Regurgitación: regreso del contenido gástrico, ácido y/o duodenal hacia la boca, aumenta con la ingesta de
alimentos, al acostarse, y al realizar esfuerzo que aumente la presión intraabdominal. El eructo puede
presentarse por el regreso del contenido gaseoso desde el estómago. El paciente lo refiere como un sabor
amargo acido.
Es importante distinguir entre la regurgitación de alimentos no digeridos o digeridos. La regurgitación de
alimentos no digeridos no es frecuente en la ERGE e indica la presencia de un proceso patológico diferente,
como un divertículo esofágico o acalasia.

SINTOMAS EXTRAESOFAGICOS
Se dan por 2 mecanismos, porque el reflujo esofágico proximal y la micro aspiración del contenido que causa
lesiones causticas directas en laringe y VRI o bien por la exposición de esófago distal al acido que desencadena un
reflejo del nervio vago que produce broncoespasmo y tos. (la inervación vagal común en traquea-esofago)

● Disfagia esofágica: dificultad para la deglución a lo largo del órgano. Cuando es intermitente, e
indistintamente para líquidos y para sólidos, sugiere un origen motor; mientras que cuando es progresiva y
exclusiva para sólidos obliga a descartar una causa mecánica (estenosis). La disfagia es un dato que habla de
un reflujo importante que ha ocasionado la quemadura de este órgano.
● Odinofagia: dolor con la deglución. Si aparece en zona retroesternal suele traducir la presencia de
ulceración.
● La alteración en el vaciamiento del contenido.
● Dolor torácico- afecciones respiratorias

🡪El tipo de síntomas permite establecer la primera distinción entre síndromes esofágicos (con manifestaciones del
tipo pirosis o regurgitación y dolor torácico), y extraesofágicos (incluyen síntomas laríngeos, respiratorios, tos, etc.).
Diagnóstico
⮚ El diagnóstico de la ERGE es fundamentalmente clínico.
⮚ Se puede establecer a partir de la presencia de síntomas compatibles (pirosis y/o regurgitación ácida). Se
pautará tratamiento médico y se verá si remiten los síntomas. Si no remiten:

Hay 4 pruebas diagnosticas útiles para establecer el dx de ERGE:

- Monitorización ambulatoria del pH y la impedancia: cuantifica la exposición del esófago distal al acido y es
la prueba de referencia. Se monitoriza por 24hs. Se evaluan los datos según la puntuación de DeMesster, y
se considera exposición anormal si esta es igual o mayor a 14,7.
Ademas el paciente puede realizar un seguimiento de los síntomas asociados con el reflujo. (pueden ser
subjetivos).
En caso de la impedancia esofágica identifica episodios de reflujo no acido. La I aumenta en caso de aire y
baja en caso de liquido, por lo que permite detectar el movimiento del gas y del liquido en el esofago.
- Manometria esofágica: es la forma mas eficaz de evaluar la función del cuerpo del esofago y del EEI.
Proporciona ondas de presión de los mismos.
- Esofagogastroduodenoscopia: En pacientes que se considera CARL (cirugía antirreflujo laparoscópica), hay
que analizar si las evidencias de lesión en la mucosa debido al RGE, como ulceraciones, estenosis péptica y
esofago de Barret.
- Esofagograma con Bario: proporciona evaluación anatómica detallada del esofago y del estómago. Es útil en
la evaluación preoperatoria de los pacientes con ERGE.

Tratamiento
Tratamiento médico

● Medidas higiénico dietéticas🡪 nutricionista , disminución de peso, restricción de ciertas comidas como por ej
aquellas que retardan el vaciado gástrico, no alcohol, no fumar, esperar 3hs para acostarse luego de
terminar de comer, etc.
 ● Fármacos 🡪 IBP por la mañana y por la noche (Por lo general 40mg día), puede recetar con las comidas, ya
que mejora la adherencia al tratamiento.
6 semanas de tto🡪 evalúo respuesta

� Paciente menor de 45 años🡪 realizo tratamiento médico por 6 semanas, si los síntomas no cesan, lo estudio
con: endoscopia + Ph impedancia + manometría esofágica.
� Paciente mayor de 45 años que presenta síntomas de larga data o síntomas de alarma🡪 hago endoscopia (de
una), porque el riesgo de padecer cáncer de esófago es mayor.
� Disfagia: siempre amerita endoscopia

Tratamiento quirúrgico

¿A quiénes operamos? 🡪 A aquellos que no responden a los IBP y tienen reflujo severo, 5% se opera.

● Tratamiento con radiofrecuencia

Cuidados postoperatorios y recuperación.

Los pacientes reciben dieta en líquidos claros, la tarde del día de la operación que se va aumentando a una dieta
líquida completa en el día 1.
Para dar de alta se requiere la tolerancia de una dieta para mantener la hidratación y la nutrición, el control
adecuado del dolor con analgésicos orales y la capacidad de orinas sin sonda. Luego deben esperar entre 4-6
semanas para reanudar una dieta sin limitaciones.
Para valorar el éxito de la CARL, se mide por el alivio de los síntomas, la mejoría de la exposición del esofago al acido,
complicaciones o fracasos presentados. Las complicaciones que pueden presentar suelen ser menores y no se
relacionan estrictamente con la misma, comprenden retención urinaria, infección del sitio, trombosis venosa e íleo.