TUBERCULOSIS
Es una enfermedad infecciosa curable causada por BAAR integrados en el complejo Mycobacterium tuberculosis. Éstos
son aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores de toxinas, y en su estructura presentan una capsula
cerosa con gran cantidad de lípidos y ácidos micólicos que constituyen la base del fenómeno de acido alcohol resistencia
y los hace más resistentes a la destrucción, siendo capaces de sobrevivir en lesiones necróticas antiguas y calcificadas.
Las especies más importantes en la clínica humana son M. tuberculosis (implicado en la mayoría de los casos) y M. bovis
(responsable de algunos casos de TBC intestinal tras la ingesta de productos lácteos no pasteurizados). El bacilo de
Calmette-Guérin (BCG) es un derivado atenuado de M. bovis.
Patogenia e historia natural
El órgano habitualmente afectado por esta bacteria es el pulmón (TBP). Al ser aerobia estricta tiende a infectar el lóbulo
superior o las partes superiores del lóbulo inferior, donde hay mayor ventilación y contenido de O 2. Sin embargo, la
enfermedad puede también tener lugar en cualquier otra localización donde la bacteria se haya diseminado (TBEP).
En la historia natural de la enfermedad se distinguen tres posibles situaciones, condicionadas por las diversas formas de
relación entre el MO y su huésped:
1. La exposición a M. tuberculosis se produce, a través del aire, tras su diseminación mediante partículas de aerosol
(gotas de Flugge) infectadas que se alojan en las secreciones respiratorias del individuo con TBP activa. Éste las
libera al toser, expectorar, estornudar y hablar, quedando MO suspendidos y circulando en las corrientes aéreas.
Una vez inhalados son capaces de escapar a los mecanismos de aclaramiento mucociliar por su pequeño tamaño,
alcanzando así el espacio alveolar donde inician una replicación lenta (14-21 días). Para que esto suceda, el contacto
con el sujeto bacilífero debe haber sido íntimo y prolongado. En el mejor de los casos, los macrófagos alveolares
(que forman parte de la inmunidad innata) fagocitan al bacilo y lo eliminan en sus fagolisosomas, sin intervención de
los LT, evitando que llegue a producirse la infección. Se estima que este desenlace ocurre en más de la mitad de los
sujetos expuestos al bacilo en la población occidental.
2. La infección por M. tuberculosis se produce cuando los macrófagos no son capaces de contener y eliminar al bacilo
en su primer contacto con el mismo. Así, tiene lugar su replicación en su interior y su posterior diseminación
regional a través de los vasos linfáticos hasta alcanzar los ganglios del hilio pulmonar (expresión radiológica:
“complejo primario de Gohn”). Una vez alcanzado el drenaje linfático el bacilo llega a la sangre, diseminándose por
vía hematógena al resto de los órganos. Esta diseminación suele ser silente y origina la activación de una segunda
línea de defensa constituida por la inmunidad adaptativa, mediada fundamentalmente por LTh1, que una vez
activados, migran a los tejidos donde se ha asentado el bacilo y liberan citocinas que favorecen, a su vez, la
migración de macrófagos y su transformación en células epitelioides y gigantes multinucleadas. Finalmente, este
proceso da lugar a la formación de granulomas que permiten mantener “contenido” (en fase de latencia) al bacilo
gracias al desarrollo de una reacción de HR. Si bien la micobacteria puede sobrevivir dentro del granuloma y de los
macrófagos que lo integran su crecimiento y actividad metabólica se ven inhibidos por las condiciones de baja
tensión de O2 y pH ácido, permaneciendo así latentes durante meses, años o, en la mayor parte de los casos (90%),
toda la vida.
3. La enfermedad por M. tuberculosis (o TBC activa) tiene lugar cuando los bacilos latentes se reactivan, coincidiendo
normalmente con una disminución de las defensas inmunológicas. Esta reactivación puede tener lugar en órganos
distintos del pulmón y, si la disminución de las defensas es grave, producir infección generalizada en forma de TBC
miliar. La infección por VIH constituye el principal FR para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y, a su vez, la TBC
supone la enfermedad definitoria de SIDA más frecuente. Aunque la reactivación puede tener lugar al cabo de
décadas (como en sujetos de edad avanzada que se infectaron en la juventud), la mayoría de los casos de
enfermedad tuberculosa ocurren a lo largo de los dos primeros años siguientes a la primo-infección. Por este
motivo, los conversores recientes tienen un riesgo especialmente elevado de enfermar. Tan solo el 10% de los
pacientes con infección latente por M. tuberculosis desarrollarán enfermedad en algún momento a lo largo de su
vida.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (ITBL)
Es aquella producida por M. tuberculosis, pero contenida efectivamente por el SI, sin ninguna evidencia de actividad
clínica ni de enfermedad. Se genera por la respuesta inmune persistente en reacción a la presencia de Ag de la bacteria.
La ITBL no constituye un caso de TBC. El paciente no requiere aislamiento respiratorio ya que no contagia, sin embargo,
hasta un 10% de los mismos pueden, a lo largo de la vida, generar una TB activa. Este riesgo está dado por múltiples
factores, siendo el más importante el estado inmunológico.
La ITBL habitualmente se diagnostica a través de la prueba tuberculínica. La baciloscopía y los cultivos son (-) y la RX de
tórax normal.
En dicha prueba se inyecta debajo de la piel una sustancia denominada PPD
(derivado proteico purificado). En la mayoría de los pacientes que tienen una
infección, el SI reconoce esta sustancia (que es extraída del bacilo) y produce
una reacción de HR, que puede leerse como una sobreelevación en la piel, a
las 48 -72 hs. Se considera un valor positivo si la sobreelevación (y no el
eritema) es mayor a 10 mm. En inmunocomprometidos si es mayor a 5 mm.
Se considera viraje tuberculínico cuando un sujeto con una PPD (-) se
convierte en (+) en un plazo inferior a 2 años. Se estima que esto representa una infección reciente con M. tuberculosis.
Para diagnosticar una ITBL no debe haber evidencia de lesiones radiológicas sospechosas de una forma activa, de lo
contrario podemos diagnosticar y tratar erróneamente una TBAP con monoterapia (H), lo que puede generar formas
resistentes, por ende, todo paciente con una PPD (+) debe evaluarse con una rx de tórax y con muestras de esputo, si
presenta síntomas respiratorios.
Debido a que no todos los pacientes con ITBL desarrollan una forma activa, el dx y tx debe realizarse sistemáticamente
en aquellos que presenten un gran riesgo de progresar a enfermedad tuberculosa:
- Pacientes con VIH, independientemente de sus recuentos de CD4.
- Pacientes sin VIH con algún tipo de compromiso inmunológico: tratamiento anti-TNF, pacientes en diálisis,
pacientes en preparación para un trasplante, pacientes con silicosis.
- Algunos contactos de un caso índice de TBAP.
- < de 20 años, independientemente de exposición previa conocida y de que presenten inmunosupresión.
No se recomienda la búsqueda sistemática en pacientes en comunidades cerradas (privados de la libertad), trabajadores
de la salud y en poblaciones vulnerables (pacientes en situación de calle, usuarios de drogas) salvo que estén incluidos
en las poblaciones mencionadas previamente.
El tx de elección es una toma diaria de Isoniacida (dosis = 5 mg/kg en adultos y 10 mg/kg en niños. Máximo = 300
mg/día) durante 6 meses. Como alternativa también son efectivos los siguientes esquemas:
- Isoniacida más rifampicina, en tomas diarias, durante 3 meses
- Rifampicina sola, en una toma diaria, durante 3- 4 meses
- Rifapentina e Isoniacida, semanalmente, durante 3 meses
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS ACTIVA (TBA)
Diagnóstico clínico
Según su localización anatómica puede ser pulmonar (80-85% de los casos) o extrapulmonar (15-20% de los casos en
inmunocompetentes y 70% de los casos en inmunodeprimidos).
✔ Tuberculosis pulmonar
Esta localización es la más frecuente. El cuadro clínico es de comienzo insidioso y naturaleza crónica. Esto dificulta el dx
precoz. Se caracteriza por signo-sintomatología respiratoria, lo que incluye tos y expectoración por más de 15 días,
acompañada, en la mayoría de los casos, de síntomas generales como astenia, adinamia, hiporexia (disminución parcial
del apetito), pérdida de peso, febrícula vespertina y sudoración nocturna. En aproximadamente un 20 % de los casos los
síntomas constitucionales son el único hallazgo de enfermedad. Si bien el paciente puede presentar disnea, dolor
torácico y hemoptisis, la tos es el síntoma pulmonar más frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la
enfermedad productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica.
Las MC de la TB se ven influenciadas por la edad y el SI. En pacientes > de 65 años los síntomas inespecíficos son los más
frecuentes como p. ej. la fiebre de origen desconocido. Los hallazgos clínicos de la TB en el paciente infectado con VIH
dependen de la severidad de la inmunodepresión. Las personas con niveles de LT CD4+ > 200/mm3 presentan síntomas
similares al inmunocompetente, y la TB queda circunscripta al pulmón. En los individuos con recuentos por debajo de
esa cifra es más frecuente el compromiso extrapulmonar y las formas diseminadas.
¡MUY IMPORTANTE! Todo paciente con tos y expectoración mayor a 15 días, es defindo como sintomático respiratorio
(SR) y debe ser estudiado con BK de esputo para descartar TBP.
✔ Tuberculosis extrapulmonar
Incluye formas ubicadas parcial o totalmente dentro del tórax como la TB pleural, adenopatías hiliares o mediastinales.
Suele manifestarse con síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna) acompañados de
síntomas específicos relacionados al lugar de asiento de la infección.
Puede involucrar a cualquier órgano, aunque son más comunes las formas ganglionares (adenomegalias grandes,
asimétricas y en ocasiones dolorosas) y pleurales (derrame pleural con exudado a predominio linfocitario). Otras
localizaciones son: meníngea, pericárdica, osteoarticular, abdominal, genitourinaria, cutánea, etc. Por su
morbimortalidad la meningitis tuberculosa es la de mayor gravedad.
✔ Tuberculosis diseminada
Compromete más de 2 órganos. Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea, astenia e incluye signos
clínicos de aquellos órganos que pueden estar afectados: derrame pleural, trastornos digestivos, hematológicos
(pancitopenia), hepatoesplenomegalia y a veces signos meníngeos. En las evoluciones crónicas se observa compromiso
del estado general y fiebre de origen desconocido. En las formas agudas puede presentarse como síndrome del distrés
respiratorio del adulto. La naturaleza no específica de la presentación es la causa más frecuente del retraso dx.
Contagio
Sólo las formas pulmonares y laríngeas son contagiosas. La probabilidad de transmisión depende de la infectividad del
paciente (mientras más bacilos se expelen, mayor riesgo), de factores ambientales que favorecen la concentración de los
bacilos (lugares cerrados, pequeños, ventilación inadecuada), de la exposición (a mayor cercanía y tiempo de contacto,
mayor es el riesgo) y de la susceptibilidad del huésped (estado nutricional y estado inmunológico).
Aunque no es muy frecuente, el contagio de una mujer embarazada hacia su hijo puede darse a través de la
diseminación hematógena (TBC congénita).
¡RECORDAR!
• La ITBL y la TBAEP no son infecciosas para otras personas.
• En la forma de TBAP, el contagio es principalmente a través del aire y no por contacto, superficies o utensilios
compartidos.
• Mientras no se inicie el tx, el paciente con TBAP continúa contagiando. En general luego de 2 o 3 semanas de tx la
cantidad de bacilos disminuye al 1% y el paciente deja de contagiar.
Diagnóstico de laboratorio
El dx de certeza de TB implica la identificación del agente causal en muestras de secreciones orgánicas o en muestras de
tejidos. La sospecha clínica debe tratar de confirmarse con la bacteriología; en primera instancia con la baciloscopía y, si
esta es persistentemente negativas, con el cultivo.
▪ Baciloscopía (BK):
Es la observación directa mediante el microscopio de muestras de esputo u otros materiales (líquidos de punción, etc.)
luego de la tinción de Ziehl-Neelsen. Busca identificar la presencia de BAAR. Es la técnica de confirmación más práctica,
sencilla y rápida (resultados en pocas hs). Puede ser realizada en la mayoría de los servicios de salud y detecta a los
pacientes que expectoran gran cantidad de bacilos y diseminan la infección en la comunidad. Con esta técnica se puede
confirmar entre el 65% y el 80% de los casos pulmonares adultos.
Para el examen de esputo se deben recolectar dos muestras de expectoración en lo posible en ayunas y antes de
cepillarse los dientes. Las muestras de la nariz y la garganta o de la saliva no son buenas para el análisis.
- 1era muestra: se recoge en la consulta en un ambiente bien ventilado o al aire libre. El paciente se lleva un
recipiente para realizar la segunda muestra al día siguiente.
- 2da muestra: se recoge el primer esputo de la mañana en la casa y se lo lleva al establecimiento de salud.
La BK de la primera muestra arroja el 80% del rendimiento en los pacientes con lesiones moderadas aunque se
aconsejan como mínimo dos (esputo seriado). Se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100 campos
microscópicos: +++: más de 10 BAAR x 100 campos, ++: 1-10 BAAR x 100 campos y +: 1-10 BAAR x 10 campos.
Se considera positiva con más de 5 BAAR por 100 campos permitiendo el inicio de tx inmediato. Menor cantidad puede
informarse y el médico la considerará en el contexto clínico. Una vez diagnosticado el caso es necesario notificarlo.
▪ Cultivo:
Es más sensible que la BK y aumenta la confirmación diagnóstica en un 30%. Permite identificar el género y especie, y
realizar pruebas de sensibilidad a los fármacos siendo conveniente contar con ellas como mínimo para R o H y R. El
resultado demora entre 2 y 8 semanas, según el crecimiento de la bacteria y el medio de cultivo. Se debe solicitar a toda
muestra con TBC pero al requerir equipamiento y entrenamiento específico puede no ser accesible en todos los casos.
Existen dos medios de cultivo:
- Sólidos donde el desarrollo es más lento
(mínimo 20 días desde BK positivas) pero
puede visualizarse la morfología de las
colonias considerándose (+) con más de 10,
aunque los cultivos de < N° deben
considerarse en el contexto clínico.
- Líquidos que permiten un desarrollo más
rápido (son la base de los métodos rápidos)
aunque no se aprecia la morfología. Los
métodos automatizados como el BACTEC MGIT
960 (actualmente el método rápido de
referencia) utilizan un revelado de desarrollo
bacteriano por fluorescencia permitiendo en
10-13 días obtener resultados (+). Los
negativos se observan hasta 42 días.
▪ Métodos moleculares rápidos:
El Xpert® MTB/RIF usa una prueba de amplificación de ácidos nucleicos y detecta la presencia de un gen particular de la
bacteria. Evidencia simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y la resistencia a R. Globalmente presenta una S del
88% y una E del 99%. El estudio se realiza directamente en la muestra de esputo o en muestras extrapulmonares (ej.:
LCR, ganglios). Su ventaja es que el resultado se obtiene en 2 hs y puede detectar hasta el 68% de las formas de TB activa
con BK negativas (presencia de muy pocos bacilos). De disponerse se recomienda fuertemente utilizarlo como método
dx inicial en niños y adultos con sospecha de TB resistente, TB asociada a VIH y TB meníngea.
▪ Otros métodos diagnósticos: esputo inducido, lavado traqueal, broncoscopía (lavado bronquial, biopsia bronquial,
lavado bronqueoloalveolar, biopsia transbrónquica), punción y/o biopsia de otro órgano afectado que no sea el
pulmón y envío de las muestras a bacteriología y anatomía patológica, TAC.
▪ Otros estudios necesarios:
1. Hemograma: se observa principalmente anemia hipocrómica ferropénica en pacientes con larga evolución y
desnutrición asociada. El Hto disminuye francamente luego de hemoptisis moderadas a graves. Las formas
avanzadas de TB, así como las diseminadas presentan leucocitosis neutrofílica (inclusive con granulaciones
tóxicas), al mejorar la enfermedad con el tx, la fórmula blanca vira a una linfocitosis relativa.
2. Otros: examen de orina, función renal, VSG, hepatograma (monitoreo de toxicidad a fármacos), glucemia
(evaluar DM), urea, creatinina, serología para VIH (a todos), VHB y VHC (a pacientes con FR para monitoreo de
toxicidad hepática), VDRL y Chagas (si bien no tienen asociación directa con la TB, se recomienda incluirlos en la
rutina de inicio, debido a la situación epidemiológica del país y la posibilidad de curación), examen del LCR,
detección serológica, etc.
▪ Prueba tuberculínica
Pone en evidencia el contacto con el bacilo, es decir, la infección tuberculosa, por lo que no constituye un elemento para
diagnosticar enfermedad. Su utilidad se limita a las formas de ITBL.
▪ Pruebas de sensibilidad a drogas:
Todo paciente con aislamiento inicial de M. tuberculosis debería ser testeado para determinar la sensibilidad al menos a
R (cuando se tiene acceso a un test rápido) o al menos a H y R (si es a través de métodos convencionales). Si se detecta
un aislamiento resistente a R debería testearse al menos fluoroquinolonas e inyectables de segunda línea. El resultado
permite elegir correctamente el tx y detectar precozmente las formas resistentes.
Las PSD detectan si un ATB es eficaz para tratar la infección. Pueden realizarse por métodos convencionales en medios
sólidos (como el método de proporciones) o en medios líquidos (como el método MGIT); o por métodos rápidos
moleculares (como el Xpert).
En el método de proporciones se mide el desarrollo micobacteriano en tubos con concentraciones estandarizadas de las
drogas de 1ª. y 2ª. línea. El mínimo desarrollo para efectuar este método es de 20 colonias. Un desarrollo de más del 1%
del tubo control indica resistencia bacteriana. El inconveniente es la lentitud del desarrollo micobacteriano, dado que
para la obtención de resultados entre 60 y 120 días. La siembra directa en los tubos con y sin drogas de las baciloscopías
positivas puede llegar a la obtención de resultados de resistencia bacteriana en 20 días.
Es imprescindible solicitar PSD, en todos los casos que se sospeche resistencia, esto es pacientes con:
- Antecedentes de tx antituberculosis (recaídas, fracasos, pérdida de seguimiento); BK (+) luego de 2 o 3 meses de
tx adecuado con drogas de primera línea.
- Antecedentes de exposición a bacilos con resistencia confirmada a fármacos; exposición en instituciones de
mayor prevalencia de TB resistente; proveniencia de áreas de alta prevalencia de TB resistente (Bolivia, Perú).
- Infección por VIH; situación de calle; antecedentes de consumo problemático de sustancias.
Diagnóstico por imágenes
▪ Radiografía de tórax (frente y perfil)
Es el primer método usado y en la mayoría de los casos el único. Es muy importante, ya que las formas pulmonares son
más frecuentes. Es poco específica y la lectura sospechosa obliga a realizar estudios microbiológicos para confirmar TB.
Una rx de tórax normal tiene un alto VPN especialmente en inmunocompetentes, la frecuencia de FN es de 1%. Este
porcentaje se incrementa a un 7-15% en pacientes HIV (+). Las manifestaciones radiológicas dependen de factores del
huésped: edad, inmunosupresión, TB previa y varían en la TB primaria y extraprimaria.
De ser posible, es recomendable realizar una rx al inicio del tx, otra antes de pasar a fase de consolidación para evaluar
la evolución del tx y otra al finalizar para evaluación de secuelas.
Los hallazgos radiológicos más comúnmente
hallados son:
¡RECORDAR! En la inmunodeficiencia grave los
hallazgos radiológicos suelen ser atípicos, puede
haber signos de diseminación hematógena
(infiltrado intersticial difuso o patrón miliar) e
incluso presentar una radiografía normal.
▪ TAC
Existen circunstancias en las que es necesario su uso. Esta permite detectar lesiones mínimas, enfermedad de la vía
aérea y diseminación endobronquial observándose el denominado patrón de árbol en brote, que no es específico de la
TB y corresponde al llenado de bronquios centrilobulillares con exudado inflamatorio.
En el caso de adenopatías hiliares puede demostrar la hipodensidad central de los ganglios secundaria a necrosis,
hallazgo altamente sugestivo de enfermedad activa.
▪ Ultrasonografía o ecografía:
Es un método auxiliar importante a indicar en determinadas localizaciones de la TB:
1. Estudio de colecciones en serosas: líquido en cavidad libre, tabicaciones, engrosamiento (pleura, pericardio,
peritoneo).
2. Determinación del contenido sólido o líquido de adenopatías.
3. En abdomen es altamente sugestivo de enfermedad granulomatosa diseminada (especialmente TB pero no es
un patrón específico) en inmunocomprometidos (HIV/SIDA, p. ej.) la presencia de imágenes hipoecoicas a nivel
hepático y esplénico asociado a múltiples adenopatías, frecuentemente hipoecoicas, abdominales y
retroperitoneales.
Tratamiento
Es fundamental para paciente y comunidad, ya que, si es efectivo logra curar la enfermedad y reducir la transmisión.
Las drogas de primera línea son
esenciales y constituyen la base del tx
estándar. Sus dosis recomendadas son:
La Rifabutina es una droga sustituta de
R cuando ésta no puede ser utilizada
por sus interacciones con otros
fármacos. Se considera un fármaco de
primera línea.
La Estreptomicina (S), previamente
considerada como droga de primera línea, aún se utiliza en situaciones puntuales como parte del tx inicial (ej., ante
hepatotoxicidad por drogas de primera línea), aunque con precaución debido al aumento global de resistencia a la
misma.
Las drogas de segunda línea se reservan para situaciones especiales de intolerancia, reacciones adversas a fármacos de
primera línea o esquemas para TB resistente. Incluyen:
- Fluoroquinolonas: Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina
- Agentes inyectables: Amikacina, Capreomicina, Kanamicina, Estreptomicina
- Otros agentes orales: Etionamida, Protionamida, Cicloserina, Ácido para-amino-salicílico (PAS), Terizidona,
Linezolid, Clofazimina, Bedaquilina, Delamanid
Asociaciones de medicamentos: son combinaciones de fármacos de primera línea formuladas en un solo compuesto con
dosis fijas. Permiten disminuir los errores de prescripción, dosificación y dispensa, como también simplificar el N° de
comprimidos para el paciente, haciendo más fácil la adherencia al tratamiento.
- Asociación doble (HR): contiene 150 mg de H y 300 mg de R.
- Asociación triple (HRZ): contiene 75 mg de H, 150 mg de R y 400 mg Z.
- Asociación cuádruple (HRZE): contiene 75 mg de H, 150 mg de R, 400 mg de Z y 275 mg de E.
El tx estándar para pacientes con TBC sensible consta de dos fases con un régimen recomendado de administración
diaria. Es gratuito y es provisto por el Programa Nacional.
1era fase o fase intensiva: el objetivo es lograr reducir rápidamente el N° de bacilos activos y así disminuir la severidad de
la enfermedad, previniendo la muerte y la
transmisión. Consta de 2 meses de tx con cuatro
drogas: H, R y Z (potente asociación bactericida)
más E (ayuda a prevenir la emergencia de cepas
resistentes).
2da fase o fase de consolidación: su objetivo es
erradicar toda la población de bacilos presentes en
el organismo, ya sin capacidad replicativa intensa,
para alcanzar la curación y evitar la recaída. Consta
habitualmente de 4 meses de tx con dos drogas: H
más R, aunque puede extenderse según ciertas circunstancias.
Códigos de Tratamiento: para identificar rápidamente un régimen de tx se utiliza una codificación muy sencilla. Consta
de un N° que representa los meses, seguido de las abreviaturas de las drogas utilizadas en cada fase.
- Tratamiento Estándar de TB: 2HRZE / 4HR 🡪 Fase inicial de 2 meses con H, R, Z y E en forma diaria. Fase de
continuación de 4 meses con H y R, en forma diaria.
En los casos de recaída o nuevo inicio de tx tras una pérdida en el seguimiento, el esquema recomendado también
consiste en 2HRZE / 4HR siendo fundamental el cultivo y las pruebas de sensibilidad al inicio, con la posterior
modificación del esquema en caso de informarse resistencia.
Tiempo recomendado de tx:
- 6 meses (2HRZE 4HR).
- Fase intensiva: siempre 2 meses. Finalizada la misma, se debe solicitar baciloscopía y cultivo de control.
- Fase de consolidación: formas de TB sensible tanto pulmonares como extrapulmonares (TB pleural, ganglionar,
pericárdica) que no conllevan un riesgo grave de discapacidad ni mortalidad: 4 meses de consolidación.
En determinadas circunstancias el tx debe prolongarse a expensas de la segunda fase:
- TB ósea o articular: 7 meses de consolidación. Total = 9 meses (2HRZE / 7HR)
- TB con compromiso de SNC: 10 meses de consolidación. Total = 12 meses (2HRZE / 10 HR)
- Tratamientos cuya primera fase no pudo incluir Z: 7 meses de consolidación. Total = 9 meses
- Pacientes con TB sensible con lesiones extensas, cavitarias y cultivo de control positivo a los dos meses: 7 meses
de consolidación. Total = 9 meses (2HRZE / 7HR)
- Monoresistencia confirmada a H: entre 6 y 9 meses de RZE, puede agregarse una Fluorquinolona, ej. 6 RZE-Lfx
Los pacientes que presentan cavitación en la rx inicial y cultivo positivo al final de la primera fase tienen una tasa de
recaída del 22% en comparación con el 2% de los pacientes sin ningún FR. Este escenario justifica extender la segunda
fase bajo estas circunstancias (previa prueba de sensibilidad que descarte resistencia). Si está presente solo uno de los
factores (cavitación o cultivo positivo al segundo mes) las tasas de recaída son del 6% y la decisión de prolongar la
segunda fase debe individualizarse.
¡NO OLVIDAR! En todos los pacientes con H es necesario suplementar con piridoxina 25 mg/día (vitamina B6) si
presentan riesgo de polineuropatías (embarazo o lactancia, pacientes con VIH, diabéticos, consumo de alcohol,
malnutrición e insuficiencia renal)
¿Qué efectos adversos se pueden esperar de los fármacos? ¿Cómo proceder?
La mayoría de los pacientes completa su tx sin sufrir efectos adversos, sin embargo, deben tenerse en cuenta para
establecer pautas de alarma, así como
interrogar por ellos en cada control clínico.
Algunos son comunes, no conllevan riesgo y
permiten continuar el tx (efecto adverso
menor).
Es importante tener en cuenta que R genera
interacciones farmacológicas con muchas
otras drogas, entre ellos los ACO, en los que
puede disminuir su eficacia. No olvidar
recomendar el uso de otros métodos como
preservativos o DIU mientras continúe el tx
anti-TB. Otro grupo de fármacos con los que
genera interacciones, son los dicumarínicos y
los hipoglucemiantes orales. De utilizarse
simultáneamente, se debe considerar un
monitoreo más estricto de la patología de
base.
Es necesario suspender los medicamentos ante la ocurrencia de un efecto adverso mayor. Por la gravedad de la
situación debe retirarse inmediatamente el medicamento bajo sospecha y referir al paciente para un cambio de
esquema.
Un evento infrecuente pero potencialmente fatal, lo
constituye el Síndrome de DRESS, una reacción de
hipersensibilidad grave causada por fármacos y
caracterizada por exantema cutáneo, alteraciones
hematológicas (eosinofilia intensa y linfocitosis
atípica), asociada a síntomas sistémicos como fiebre y
compromiso multiorgánico, fundamentalmente
hepatotoxicidad. Como todo efecto adverso mayor,
requiere una sospecha temprana y la suspensión de
todos los fármacos.
¿Cómo manejo una hepatotoxicidad?
Cualquier fármaco anti-TB puede generar hepatotoxicidad, aunque es más común que suceda con H, Z y R. En caso de
evidenciar un aumento del nivel de transaminasas tres veces mayor al valor de referencia acompañado de síntomas
(náuseas, vómitos, dolor abdominal), o un aumento cinco veces mayor en ausencia de síntomas, es necesario suspender
todos los fármacos y evaluar de cerca al paciente.
Considerar:
1. Investigar otras causas de alteración del hepatograma (hepatitis virales, patología de la vía biliar, consumo de
alcohol, ingesta de otros medicamentos, etc.)
2. Esperar que los síntomas hayan resuelto y que el nivel de transaminasas se haya normalizado para luego
reintroducir secuencialmente la medicación con controles del hepatograma. Se debe suspender definitivamente la
última droga administrada si hubo un nuevo aumento de transaminasas. Como Z es la droga más hepatotóxica, se
deja para ser reintroducida al final o no se reintroduce si la reacción puso en riesgo la vida del paciente.
TENER EN CUENTA: si la gravedad clínica obliga a mantener un esquema anti-TB, recordar que los fármacos que
pueden utilizarse sin mayor compromiso hepático son E, S y Levofloxacina.
Seguimiento médico
De ser posible se recomiendan visitas mensuales. En cada una es importante registrar el peso del paciente (ajustar las
dosis de acuerdo con el mismo), interrogar sobre la reaparición de síntomas, reforzar adherencia al tx y prestar atención
a posibles efectos adversos de los fármacos.
El control bacteriológico en pacientes con TBP permite evaluar la respuesta al tx. Se realiza de la siguiente forma:
*Si la BK es (+) al segundo mes, tener en cuenta
las siguientes posibilidades: fase inicial
pobremente supervisada y por ende mala
adherencia al tx, dosis de medicamentos
incorrectas, presencia de TB resistente. En
paciente con cavidades pulmonares extensas y
una gran carga bacilar inicial pueden ser bacilos
muertos. Es imprescindible solicitar cultivo con
PSD y nueva BK al mes.
El control con rx de tórax puede ser útil al inicio, al pasar a la fase de consolidación y para evaluar las secuelas, una vez
finalizado el tx.
Antes de pasar a la fase de consolidación se debe asegurar la evaluación clínica, bacteriológica y radiológica. Los
métodos moleculares NO sirven para realizar seguimiento ni control de tx.