SIDA — UNA PANDEMIA QUE TRANSFORMÓ LA MEDICINA Y LA

SALUD PÚBLICA

INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) constituye la fase
más avanzada de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH). Desde sus primeros reportes en 1981 como una
misteriosa neumonía por Pneumocystis jirovecii y sarcoma de Kaposi
en hombres jóvenes previamente sanos, hasta convertirse en una
pandemia que ha cobrado más de 40 millones de vidas, el VIH/SIDA
ha desafiado a la ciencia, transformado la práctica médica y
movilizado una respuesta global sin precedentes.

El VIH es un retrovirus que ataca selectivamente a los linfocitos T

CD4+, macrófagos y células dendríticas, produciendo una depleción
progresiva de la inmunidad celular. La consecuencia final es un
estado de inmunosupresión grave que permite la aparición de
infecciones oportunistas, neoplasias y síndromes neurológicos que
definen el SIDA.

A lo largo de cuatro décadas, el conocimiento sobre el VIH ha

avanzado exponencialmente: desde el aislamiento del virus en 1983,
el desarrollo de pruebas diagnósticas, la primera terapia
antirretroviral (AZT) en 1987, la introducción de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996 que transformó la
infección de sentencia de muerte a enfermedad crónica manejable,
hasta las actuales estrategias de prevención como la profilaxis pre-
exposición (PrEP) y los esfuerzos hacia una cura funcional o
esterilizante.

El presente ensayo analiza el VIH/SIDA desde sus fundamentos

virológicos, su patogenia e inmunopatología, su epidemiología global,
las manifestaciones clínicas del SIDA, las estrategias diagnósticas, el
tratamiento antirretroviral, la prevención y los desafíos remanentes
hacia el objetivo de poner fin a la pandemia para 2030.

1. EL VIRUS: ESTRUCTURA, CLASIFICACIÓN Y

CICLO REPLICATIVO
El VIH pertenece a la familia Retroviridae, género Lentivirus. Se
caracteriza por su capacidad de retrotranscribir su ARN genómico a
ADN e integrarlo al genoma de la célula huésped, estableciendo una
infección persistente de por vida. Existen dos tipos principales:

 VIH-1: Pandémico mundial, más patogénico y transmisible.

 VIH-2: Endémico principalmente en África Occidental, menos
patogénico, progresión más lenta.

Estructura del virión:

 ARN genómico: Dos cadenas idénticas de ARN monocatenario

de sentido positivo.
 Enzimas virales: Transcriptasa inversa (RT), integrasa (IN) y
proteasa (PR).
 Proteínas estructurales: p24 (cápside), p17 (matriz), gp120 y
gp41 (envuelta).
 Envuelta lipídica: Derivada de la célula huésped.

Ciclo replicativo del VIH (pasos clave):

1. Unión y entrada: La gp120 se une al receptor CD4 de la célula

huésped (principalmente linfocitos TCD4+). Luego se une a un
correceptor (CCR5 o CXCR4). La gp41 media la fusión.
Tropismo: cepas R5 (usando CCR5) predominan en transmisión;
cepas X4 (CXCR4) emergen en fases avanzadas.
2. Retrotranscripción: La RT copia el ARN genómico en ADN de
doble cadena. Es una enzima propensa a errores (alta tasa de
mutación → diversidad genética).
3. Integración: La integrasa inserta el ADN viral (provirus) en el
genoma celular. El provirus persiste de por vida.
4. Transcriptión y traducción: Usando la maquinaria celular, se
producen ARNm virales y proteínas estructurales.
5. Ensamblaje y gemación: Nuevas partículas virales se
ensamblan en la membrana celular y brotan, tomando envuelta.
La proteasa madura las proteínas virales, produciendo viriones
infecciosos.

La latencia viral en células T de memoria y macrófagos es el

principal obstáculo para la curación: el provirus silenciado no expresa
antígenos virales, lo que permite su ocultamiento del sistema inmune
y los antirretrovirales.

2. PATOGENIA E INMUNOPATOLOGÍA
La infección por VIH se caracteriza por una pérdida progresiva de
linfocitos T CD4+ (helpers) y una activación inmune crónica que
conduce al agotamiento inmunológico.
Fases de la infección:

CD4+ Carga viral Características

Fase
(células/μL) (copias/mL) clínicas

Transmisión Indetectabl
Normal Inoculación del virus
/ Ventana e

Síndrome retroviral
Infección Muy
Transitorio agudo (fiebre,
aguda (2-4 elevada
descenso faringitis, rash,
semanas) (>10⁶)
linfadenopatía)

Asintomático o
Latencia Disminución linfadenopatía
Variable
clínica / gradual (50- persistente. Dura 8-
(plató bajo)
crónica 100/año) 10 años sin
tratamiento

SIDA (CD4 Infecciones

<200 o oportunistas,
<200 Elevada
enfermedad neoplasias,
definitoria) síndrome consuntivo

Mecanismos de depleción de CD4+:

 Infección directa y lisis de CD4+ (citopatogenicidad directa).

 Apoptosis inducida por activación inmune (muerte celular
programada).
 Muerte de precursores tímicos (fallo en regeneración).
 Destrucción de células T CD4+ de memoria en tejidos linfoides
(gut-associated lymphoid tissue, GALT).

Activación inmune crónica:

 El VIH induce una respuesta inflamatoria persistente, con

elevación de citocinas (IL-6, TNF-α, IFN-α) y marcadores de
activación (CD38+, HLA-DR).
 Esta activación crónica lleva al agotamiento de CD8+ (pérdida
de capacidad citotóxica), fibrosis de ganglios linfáticos y
envejecimiento prematuro del sistema inmune, que se
mantiene incluso con TARGA eficaz (inflamación residual).
Evasión inmune:

 Alta variabilidad antigénica (mutaciones constantes,

especialmente en gp120).
 Latencia en células de memoria (reservorio viral indetectable
pero competente para reactivar).
 Downregulación de MHC clase I en células infectadas.
 Exhaustión de células T por expresión de receptores inhibitorios
(PD-1, CTLA-4).

3. EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH/SIDA

Cifras globales (ONUSIDA/OMS 2023):

 Personas viviendo con VIH: 39.9 millones.

 Nuevas infecciones anuales: 1.3 millones (descenso del 59%
desde el pico en 1995).
 Muertes anuales relacionadas con SIDA: 630,000
(descenso del 69% desde el pico en 2004, gracias al TARGA).
 Cobertura de TARGA: 75% de las personas con VIH (29.8
millones en tratamiento).

Distribución regional:

 África subsahariana: 66% de todas las personas con VIH,

pero con descensos importantes. 4.9% de prevalencia en
adultos (rango 0.1-27% según país).
 Asia y Pacífico: 16% (países como Tailandia, Vietnam,
Filipinas con epidemias concentradas en hombres que tienen
sexo con hombres -HSH- y usuarios de drogas inyectables).
 América Latina y Caribe: 5% de personas con VIH, epidemias
concentradas en HSH, transgénero, trabajadoras sexuales.
 Europa y Norteamérica: 7%, con marcado descenso en
nuevas infecciones, aunque persisten brotes en poblaciones
clave y migrantes.

Poblaciones clave (mayor riesgo):

 Hombres que tienen sexo con hombres (HSH)

 Trabajadoras/es sexuales (TS)
 Personas transgénero
 Personas que se inyectan drogas (PID)
 Personas privadas de libertad
4. ESPECTRO CLÍNICO DEL SIDA
El SIDA se define por un recuento de CD4+ <200 células/μL o la
presencia de enfermedades definitorias de SIDA,
independientemente del CD4+.

Infecciones oportunistas más frecuentes (CD4+):

CD4+
Infección oportunista característica
(células/μL)

<500 Candidiasis orofaríngea, tuberculosis pulmonar

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP), toxoplasmosis

<250
cerebral, criptosporidiosis, herpes zóster multidermatomal

Infección por complejo Mycobacterium avium (MAC),

<100 citomegalovirus (retinitis, esofagitis, colitis), criptococosis
meníngea, leucoencefalopatía multifocal progresiva por JC virus

<50 Infección diseminada por CMV o MAC, linfoma primario de SNC

Neoplasias definitorias de SIDA:

 Sarcoma de Kaposi (causado por HHV-8): pápulas/placas
violáceas en piel, mucosas, tracto gastrointestinal, pulmón.
 Linfoma no Hodgkin (agresivo, frecuente linfoma de Burkitt o
linfoma difuso de células B grandes).
 Linfoma primario del sistema nervioso central.
 Cáncer cervicouterino invasor (asociado a VPH; más
agresivo y recurrente).

Otras manifestaciones del SIDA:

 Síndrome consuntivo (wasting syndrome): pérdida >10%
del peso corporal + fiebre/diarrea crónica >30 días.
 Demencia por VIH (complejo demencia-SIDA): deterioro
cognitivo, enlentecimiento psicomotor, trastorno de conducta.
 Nefropatía por VIH (VIH-associated nephropathy -
HIVAN): enfermedad renal progresiva, más común en
afrodescendientes.
  Cardiomiopatía, vasculitis, síndrome de reconstitución
inmune (IRIS) al iniciar TARGA.

5. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH

El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos, antígenos o
ácidos nucleicos virales.

Ventana
Prueba Uso principal
(días)

18-45 días
(ventana
Prueba de cuarta acortada
Tamizaje estándar. Sensibilidad
generación (ELISA desde 3
>99.9%
combinado Ag p24 + Ac) meses de
ELISA de
tercera gen)

Confirmación, aunque
Confirma
Western blot o reemplazado por pruebas
resultado
inmunoensayo lineal diferenciadoras en muchos
reactivo
centros

Diagnóstico temprano (infección

PCR para ARN-VIH (carga
10-14 días aguda), seguimiento,
viral)
confirmación en recién nacido

Tamizaje en puntos de atención,

Prueba rápida (anticuerpos
21-90 días domicilio, campañas
- tercera gen)
comunitarias

Prueba de
Similar a 4ª
antígeno/anticuerpo en Tamizaje de bajo costo
gen
sangre total o fluido oral
Algoritmo diagnóstico actual (CDC/OMS):

1. Prueba inicial: ELISA de 4ª generación (detecta Ag p24 + Ac

VIH-1/2).
2. Confirmación: Prueba diferenciadora que distingue VIH-1 de
VIH-2 (no Western blot, sino inmunoensayo para confirmar y
discriminar).
3. En caso de discordancia o ventana: ARN-VIH por PCR.

Diagnóstico en recién nacidos de madre con VIH:

 Los anticuerpos IgG maternos pasan al neonato y persisten

hasta 18 meses → ELISA materno no es diagnóstico.
 Se usa PCR para ADN proviral o ARN viral al nacer, a las 4-6
semanas y a los 4-6 meses.

6. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARGA/ART)

La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha
transformado el VIH/SIDA de una sentencia de muerte en una
enfermedad crónica manejable. El objetivo es suprimir la carga viral a
niveles indetectables (<20-50 copias/mL), restaurar el CD4+ y
prevenir la transmisión (U=U: indetectable = intransmisible).

Clases de antirretrovirales:

Fármacos
Clase Mecanismo
ejemplo

Bloquean unión o Maraviroc,

Inhibidores de entrada
fusión a correceptores Enfuvirtida

Tenofovir,
Inhibidores de transcriptasa Emtricitabina,
Se incorporan al ADN
inversa análogos de Lamivudina,
viral, terminan cadena
nucleósidos (NRTI) Abacavir,
Zidovudina

Inhibidores de transcriptasa Inhiben enzima Efavirenz,

inversa no análogos de uniéndose a sitio Rilpivirina,
 Fármacos
Clase Mecanismo
ejemplo

nucleósidos (NNRTI) alostérico Doravirina

Darunavir,
Bloquean maduración
Inhibidores de proteasa (PI) Atazanavir,
de partículas virales
Lopinavir

Dolutegravir,
Bloquean integración Bictegravir,
Inhibidores de integrasa
del ADN viral al Raltegravir (los
(INSTI)
genoma más potentes y
preferidos)

Esquemas iniciales recomendados (principales guías - DHHS,

OMS, IAS):
 Régimen preferido: 2 NRTI + 1 INSTI
o Ejemplo: Tenofovir disoproxil fumarato/Emtricitabina +
Dolutegravir (TDF/FTC + DTG)
o Alternativa: Tenofovir alafenamida/Emtricitabina +
Bictegravir (TAF/FTC + BIG) en un comprimido diario.
 Iniciación: Inmediatamente (dentro de días) después del
diagnóstico, sin esperar CD4+/carga viral, incluyendo infección
aguda.

Metas del tratamiento:

 Carga viral suprimida (indetectable) a los 3-6 meses.
 Recuperación inmunológica: aumento de CD4+ (promedio
150-300 células/μL en primer año).
 Adherencia: >90-95% de dosis tomadas para evitar
resistencia. Esquemas simplificados (1 pastilla/día) mejoran
adherencia.

Efectos adversos relevantes:

 Nefrotoxicidad (tenofovir disoproxil, especialmente con otros
nefrotóxicos).
 Pérdida de densidad mineral ósea (tenofovir).
 Trastornos metabólicos: dislipidemia, resistencia insulínica,
lipodistrofia (más con inhibidores de proteasa y fármacos más
antiguos).
  Neuropsiquiátricos (efavirenz: insomnio, sueños vívidos,
depresión, ideación suicida).
 Reacciones de hipersensibilidad (abacavir: prueba HLA-
B*5701 obligatoria).

7. PREVENCIÓN DEL VIH

La prevención del VIH combina intervenciones biomédicas,
estructurales y conductuales.

Prevención biomédica:
 Preservativos masculinos/femeninos (eficacia elevada si se
usan consistentemente).
 Profilaxis pre-exposición (PrEP): Personas VIH-negativas en
alto riesgo toman TDF/FTC (o cabotegravir inyectable de larga
duración) diariamente → reduce riesgo >99% en adherencia
adecuada.
 Profilaxis post-exposición (PEP): TARGA por 28 días dentro
de las 72 horas post-exposición ocupacional o sexual.
 Circuncisión masculina voluntaria: reduce riesgo de
adquisición en hombres africanos heterosexuales en ~60%.
 Tratamiento como prevención (TasP): Personas VIH+ en
TARGA con carga indetectable no transmiten (U=U).
 Prevención de transmisión materno-infantil
(PTMI): TARGA a embarazada, parto por cesárea programada
si carga >1000 copias, evitar lactancia (en entornos seguros).
Reduce transmisión de 25-40% a <1%.

Prevención conductual y estructural:

 Educación sexual integral (escuelas, comunidades).
 Reducción de estigma y discriminación (barrera principal para
testeo y adherencia).
 Programas de reducción de daños (jeringas estériles para PID,
terapia de sustitución de opioides).
 Acceso universal a pruebas de VIH (autotest, pruebas
comunitarias).

Vacunas contra el VIH (desafío pendiente):

 Hasta la fecha, ninguna vacuna ha demostrado eficacia
protectora >30% durable.
 Ensayo RV144 (Tailandia, 2009) mostró eficacia del 31%
(modesta, no reproducible en estudios posteriores).
  Estudios actuales: Mosaico (Janssen/J&J, usando vectores
adenovirales), ARN mensajero (como Moderna), vacunas de
células germinales (para inducir anticuerpos ampliamente
neutralizantes bNAbs).
 Principal obstáculo: diversidad genética viral, latencia en
reservorios, ausencia de modelo animal perfecto.

8. HACIA LA CURA Y EL FIN DE LA PANDEMIA

La investigación sobre la cura del VIH sigue dos líneas principales:

1. Cura esterilizante (erradicación completa del provirus):

o Solo dos casos documentados mundialmente (Paciente de
Berlín, Paciente de Londres) tras trasplante de células
madre de donante homocigoto para CCR5Δ32 (mutación
que confiere resistencia al VIH). No es aplicable
masivamente por alta mortalidad y costo.
o Estrategias: "shock and kill" (reactivar reservorios
latentes con agentes como romidepsina y eliminar células
infectadas), bloqueo de la integración (CRISPR para
escindir provirus).
2. Cura funcional (control viral sostenido sin TARGA):
o Casos de controladores de élite (<1% de personas con
VIH, mantienen carga indetectable sin TARGA).
o Estrategia: vacuna terapéutica, anticuerpos ampliamente
neutralizantes (bNAbs), inmunoterapia con checkpoint
inhibitors para revertir agotamiento de CD8+.

Objetivo de ONUSIDA/OMS para 2030: 95-95-95

 95% de personas con VIH diagnosticadas.

 95% de diagnosticadas en TARGA.
 95% de tratadas con carga viral suprimida.
Si se alcanza, se podría poner fin a la pandemia del SIDA
(controlarla como problema de salud pública, no erradicarla).

CONCLUSIONES
El SIDA, producto de una infección crónica por el VIH en ausencia o
fracaso del tratamiento, es una de las pandemias más devastadoras
de la historia reciente, pero también una de las más transformadoras
para la medicina. Hemos pasado del desconcierto absoluto en 1981 a
contar hoy con pruebas diagnósticas ultrasensibles, más de 30
fármacos antirretrovirales, esquemas de un comprimido diario,
estrategias de prevención biomédica como la PrEP y la PEP, y la
evidencia irrefutable de que una carga viral indetectable hace al VIH
intransmisible.

El TARGA ha convertido el SIDA en una enfermedad crónica

manejable, con una esperanza de vida cercana a la población general
para quienes tienen acceso temprano y adherencia adecuada. Sin
embargo, persisten profundas inequidades: dos tercios de las nuevas
infecciones ocurren en África subsahariana, los programas de
prevención y tratamiento no alcanzan sistemáticamente a
poblaciones clave por estigma y criminalización, y todavía no
tenemos una vacuna eficaz ni una cura accesible.

El futuro de la respuesta al VIH/SIDA pasa por:

 Consolidar y expandir la cobertura del TARGA (alcanzar el tercer

95).
 Desplegar PrEP masivamente en poblaciones de alto riesgo.
 Invertir en investigación de vacunas, cura funcional y
esterilizante, y tecnologías de liberación prolongada
(inyectables mensuales/bimestrales, implantes).
 Abordar determinantes sociales (pobreza, desigualdad de
género, violencia, estigma) que perpetúan la epidemia.

El SIDA es, en definitiva, una ventana a la inmunología y la virología,

pero también un espejo de nuestras sociedades. Superarlo requiere
no solo ciencia, sino también justicia social y voluntad política.

REFERENCIAS
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