Rinosinusitis Clase N° 19
Rinosinusitis (RS) La Rinosinusitis aguda es generalmente infecciosa en su
naturaleza. La Rinosinusitis crónica puede ser resultado
Es un grupo de desórdenes caracterizados por de una gran variedad de procesos.
inflamación de la mucosa de la nariz y senos
Fisiopatología
paranasales.
No hay un factor causal que explique completa y Infección
adecuadamente las manifestaciones patológicas y la
La cavidad nasal con es estéril, es una cavidad limpia-
heterogenicidad clínica de la rinosinusitis. Es una
contaminada.
enfermedad inm8unologica.
Hay que diferenciar colonización de la infección. En la
Histopatológicamente, el componente inflamatorio de
colonización (invasión y multiplicación de
este desorden se manifiesta como un infiltrado celular
microorganismos dentro de tejidos estériles) hay una
mixto mononuclear inflamatorio con neutrófilos
respuesta inmune y desarrolla una enfermedad en el
predominando en los cuadros agudos y eosinófilos
huésped, pero que es solapada, lo que da cabida a
predominando en la mayoría de los cuadros crónicos.
procesos crónicos. Mientras que en la infección hay una
Clasificación respuesta inmune más exagerada.
Inflamación
Según Tiempo:
Son una serie de respuestas celulares y moleculares
• Rinosinusitis Aguda: Duración de 10 días a 1 dirigida a eliminar agentes foráneos y promover y
mes. reparar el tejido dañado.
• Rinosinusitis Subaguda: Duración de 1 mes a 3
meses. Patrón histológico de la inflamación es de al menos 3
• Rinosinusitis Aguda Recurrente: Paciente que factores:
presenta rinosinusitis, se mejora, y a los 6 meses
• Naturaleza de agente infectante.
vuelve la patología.
• Tiempo de observación.
• Rinosinusitis Crónica (RNC): Duración más de 3
• Estado inmune del huésped.
meses.
• Exacerbaciones Agudas de Rinosinusitis Para que exista la rinosinusitis debe existir una alteración
Crónica. de estos parámetros. Por ejemplo: todos tiene bacterias
u hongos en la nariz, pero no todos generan RS.
Actual:
Evidencia de que además de la infección, la respuesta
• Rinosinusitis Aguda Presumiblemente inmunológica inflamatoria juega un rol fundamental en
Bacteriana. la fisiopatología de la Rinosinusitis Crónica.
• Rinosinusitis Crónica con Pólipos.
• Rinosinusitis Crónica sin pólipos Resfrio
• Rinosinusitis Alérgica Fúngica Clásica. Inflamación hacia los senos paranasales de moco con
virus, bacterias y mediadores.
1
Rinosinusitis Clase N° 19
Frente a un cuadro respiratorio de 7 a 10 días, Resumen
corresponde a un resfrió común. Mas de 10 días
Infección de:
corresponde a un RS. (Se puede expresar como resfrió
maduro con un cuadro de mucosidad amarillenta o • Menos de 10 días: Resfrió
verdosa) • Menor o igual a 4 semanas: Rinosinusitis Aguda
Existe un 0.5% a 5% de las IRAs (Infección Respiratoria • Entre 4 y 12 semanas: Rinosinusitis Subaguda.
Aguda) que pasan de una RS aguda viral a una RS aguda • Mayor a 12 semanas: Rinosinusitis Crónica.
bacteriana. • 4 episodios en 1 años: Rinosinusitis recurrente
• Exacerbaciones agudas en RSC: Vuelven a basal.
Alteraciones de Tac En Resfrió
Diagnóstico de Rinosinusitis
Un estudio del año 1994 (Gwaltney, N Engl. J Med) en el
cual se le hizo una tomografía a todo paciente resfriado.
El diagnostico es clínico. (Anamnesis, examen físico con
En los pacientes se mostró velamiento. Por lo tanto, el
apoyo endoscópico y apoyo radiológico).
diagnóstico de la RS no es radiológico, sino clínico.
Clínica:
• Hasta 4 semanas de rinorrea purulenta. La
rinorrea puede ser anterior o posterior.
• Obstrucción Nasal.
• Dolor facial-presión o plenitud.
La cefalea no hace el diagnostico de RS.
Hechos asociados con el diagnóstico de RS
Hechos Mayores:
• Dolor y/o presión facial.
Infección Viral • Congestión Nasal.
• Obstrucción Nasal.
Existe inflamación de la mucosa, alteración de la función • Rinorrea purulenta o descarga posterior.
ciliar, alteración de la defensa local de la mucosa, • Hiposmia/Anosmia.
aumentando la susceptibilidad a bacterias. • Hallazgo de pus al examen.
Entonces hay una progresión de la infección viral que va • Fiebre (Solo en cuadro agudo)
a provocar congestión, que continua con obstrucción del Hechos Menores:
Ostium, que a su vez generará una infección bacteriana.
• Cefalea.
La incidencia de RS aumenta en ambientes de múltiples
• Fiebre (No aguda)
IRAs.
• Decaimiento.
Por lo tanto, los pacientes con RS tienen una historia • Dolor dentario. (Maxilar Superior)
clínica de resfrió previo. • Halitosis.
• Tos.
2
Rinosinusitis Clase N° 19
• Otalgia. Resolución completa con tratamiento médico.
A la anamnesis se debe ir en búsqueda de: Elementos de Apoyo Diagnostico
• Infección viral previa.
Estudio Radiológico Simple
• Buscar origen dentario. Pacientes que tengan
implantes en el maxilar superior pueden En la radiología se observa opacificación, niveles
producir sinusitis. hidroaéreos, engrosamiento de mucosa (mayor a 6 mm)
• Cuerpo extraño. Rinorrea unilateral en niños es y reabsorción ósea o remodelación.
cuerpo extraño hasta que no se demuestre lo
Radiografía en RS:
contrario.
• Taponamiento nasal • Permite confirmar el diagnostico.
• Baños en agua contaminada. • Evaluar el tratamiento.
• Alto porcentaje de error.
Rinosinusitis Aguda
• No permite ver detalles anatómicos.
• Error de interpretación en hipoplasias y
Duración menor o igual a 4 semanas
agenesias de un seno.
Historia: • Quistes de retención.
• 2 o más hechos mayores. Endoscopia Nasal/Fibroscopía
• 1 hecho mayor y 2 menores
Permite:
• Secreción purulenta al momento del examen.
• Analizar la anatomía y complejo osteomeatal.
Fiebre y dolor facial no contribuyen a una historia
• Visualizar la parte posterior de las fosas nasales.
sugerente en ausencia de signos y síntomas nasales.
• Apreciar cambios en la mucosa y aspecto de las
La presencia de los siguientes síntomas hace pensar en secreciones.
sinusitis bacteriana. • Descartar la presencia de masas y cuerpos
extraños endonasales.
• Empeoramiento de los síntomas después de los
• Tomar muestras del meato medio.
5 días.
• Persistencia de síntomas por más de 10 días.
• Severidad desproporcionada de los síntomas.
Rinosinusitis Subaguda
Duración 4 a 12 semanas.
Historia: Igual que en sinusitis crónica
• 2 o más hechos mayores.
• 1 hecho mayor y 2 menores
• Secreción purulenta al momento del examen.
En rojo el meato medio.
3
Rinosinusitis Clase N° 19
Tac de cavidades paranasales. está completamente velado y el complejo osteomeatal
obstruido.
Muestra de buena manera las imágenes
Sin descripción
Etiología
En rojo cornete medio, en azul bula etmoidal y en verde Patógeno Porcentaje
apófisis unciforme. Componentes del complejo S. Pneumonuae 31% (20-35)
osteomeatal.
H. Influenzae 21% (6-25)
S. Neumoniae y H. 5% (1-9)
Influenzae
Anerobios 6% (0-10)
M. Catarrhalis 2% (2-10)
S. Aureus 4% (8-8)
S. Pyogenes 2% (1-3)
Bacterias Gram (-) 9,9% (0-24)
Tratamiento
Antibióticos
Amoxicilina como primera línea, en dosis altas por 10 a
En la imagen se observa un paciente con RS. En el lado 14 días.
izquierdo del paciente se ve normal, bien neumatizado y De segunda línea, Amoxi-Ac. Clavulánico o Cefuroximo
complejo osteomeatal libre mientras que el lado derecho
4
Rinosinusitis Clase N° 19
De tercera línea, quinolonas como Moxifloxacino o Lavado y Humidificación Nasal
Levofloxacino
Con distintos métodos, según la capacidad económica
Recomendación del doctor: Una vez iniciado el del paciente (Spray de agua de mar o jeringa grande con
tratamiento, si a los 7 días el paciente se encuentra agua y sal)
“perfecto”, complete el tratamiento los 10 días, por otra
Descongestionantes
parte, si esta mejor, pero no esta perfecto, complete 14
días. Tópicos: 2 inhalaciones en cada fosa nasal 3 veces al día
por 5 dias.
Indicación de antibiótico:
• Severidad de la enfermedad Complicaciones
• Velocidad de progresión del cuadro (inicio
violento, con complicaciones cerebrales, La complicación mas frecuente es la celulitis preseptal.
tromboflebitis del seno longitudinal, etc)
• Exposición reciente a antibióticos (las ultimas 4 a
6 semanas, no dejar la misma amoxicilina).
Utilizar quinolonas o Amoxi-Clavulanico.
• Resistencia local a antibióticos (en España, por
ejemplo, debemos elegir antibióticos de segunda
• línea)
Propósitos del Tratamiento Antibiótico
• Erradicar las bacterias del sitio de la infección.
• Normalizar los senos.
• Disminuir la duración de los síntomas y retomar
actividades.
• Prevenir complicaciones severas.
• Disminuir el desarrollo de enfermedad crónica.
Corticoides Tópicos
Juegan un papel importante por su efecto
antiinflamatorio importante, y desde el punto de vista
sintomático también son significativos.
Existen trabajos en los cuales se usan como único Celulitis preseptal
tratamiento sin antibióticos.
En estos pacientes no tienen síntomas de sinusitis y la
Analgésicos queja principal es dolor. Frente a una imagen así, pensar
en RS y pedir un TAC.
Porque los pacientes se sienten mal.
Paracetamol, Ibuprofeno, Diclofenaco, Celocoxib.
5
Rinosinusitis Clase N° 19
Complicaciones Extracraneales:
• Celulitis Preseptal
➢ Edema confinado a la región anterior al
septum orbitario.
➢ Edema, eritema y aumento de calor de
los parpados, secreción conjuntival sin
compromiso de agudeza visual,
reacción pupilar sin movilidad ocular.
➢ Recomendación: utilizar tratamiento
antibiótico de segunda línea, control
precoz (24-48 horas), derivar a servicio
de urgencia su evolución es tórpida.
• Celulitis Orbitaria:
➢ Compromiso por detrás del septum
orbitario.
➢ Edema, eritema palpebral asociado a
quemosis y proptosis, con movimiento
ocular doloroso y limitado, disminución
de la agudeza visual.
• Absceso Subperióstico y Orbitario:
➢ Existe limitación de la motilidad ocular y
compromiso de la agudeza visual,
además de alteración del reflejo pupilar
por compromiso por tracción del nervio
óptico.
• Trombosis del Seno Cavernoso: Derivación a
servicio de urgencia.
➢ Alta mortalidad y secuencias
neurológicas.
➢ Proptosis, disminución de la agudeza
visual y alteración del estado mental.
No hay que olvidar la sinusitis maxilar de origen
dentario que obliga a tratamiento quirúrgico.
Complicaciones Intracraneales: derivación al servicio de
urgencia.
• Meningitis
• Absceso Extradural
• Absceso Subdural
• Absceso Cerebral