Rinosinusitis Clase N° 19

Rinosinusitis (RS) Fisiopatología

Es un grupo de desórdenes caracterizados por Infección

inflamación de la mucosa de la nariz y senos
La cavidad nasal con es estéril, es una cavidad limpia-
paranasales.
contaminada.
No hay un factor causal que explique completa y
Hay que diferenciar colonización de la infección. En la
adecuadamente las manifestaciones patológicas y la
colonización (invasión y multiplicación de
heterogenicidad clínica de la rinosinusitis. Es una
microorganismos dentro de tejidos estériles) hay una
enfermedad inm8unologica.
respuesta inmune y desarrolla una enfermedad en el
Histopatológicamente, el componente inflamatorio de huésped, pero que es solapada, lo que da cabida a
este desorden se manifiesta como un infiltrado celular procesos crónicos. Mientras que en la infección hay una
mixto mononuclear inflamatorio con neutrófilos respuesta inmune más exagerada.
predominando en los cuadros agudos y eosinófilos
Inflamación
predominando en la mayoría de los cuadros crónicos.
Son una serie de respuestas celulares y moleculares
Clasificación dirigida a eliminar agentes foráneos y promover y
reparar el tejido dañado.
Según Tiempo:
Patrón histológico de la inflamación es de al menos 3
 Rinosinusitis Aguda: Duración de 10 días a 1 factores:
mes.
 Rinosinusitis Subaguda: Duración de 1 mes a 3  Naturaleza de agente infectante.
meses.  Tiempo de observación.
 Rinosinusitis Aguda Recurrente: Paciente que  Estado inmune del huésped.
presenta rinosinusitis, se mejora, y a los 6
Para que exista la rinosinusitis debe existir una
meses vuelve la patología.
alteración de estos parámetros. Por ejemplo: todos
 Rinosinusitis Crónica (RNC): Duración más de 3
tiene bacterias u hongos en la nariz, pero no todos
meses.
generan RS.
 Exacerbaciones Agudas de Rinosinusitis
Crónica. Evidencia de que además de la infección, la respuesta
inmunológica inflamatoria juega un rol fundamental en
Actual:
la fisiopatología de la Rinosinusitis Crónica.
 Rinosinusitis Aguda Presumiblemente
Resfrio
Bacteriana.
 Rinosinusitis Crónica con Pólipos. Inflamación hacia los senos paranasales de moco con
 Rinosinusitis Crónica sin pólipos virus, bacterias y mediadores.
 Rinosinusitis Alérgica Fúngica Clásica.
Frente a un cuadro respiratorio de 7 a 10 días,
La Rinosinusitis aguda es generalmente infecciosa en su corresponde a un resfrió común. Mas de 10 días
naturaleza. La Rinosinusitis crónica puede ser resultado corresponde a un RS. (Se puede expresar como resfrió
de una gran variedad de procesos. maduro con un cuadro de mucosidad amarillenta o
verdosa)

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Existe un 0.5% a 5% de las IRAs (Infección Respiratoria  Mayor a 12 semanas: Rinosinusitis Crónica.
Aguda) que pasan de una RS aguda viral a una RS aguda  4 episodios en 1 años: Rinosinusitis recurrente
bacteriana.  Exacerbaciones agudas en RSC: Vuelven a basal.

Alteraciones de Tac En Resfrió Diagnóstico de Rinosinusitis

Un estudio del año 1994 (Gwaltney, N Engl. J Med) en el
cual se le hizo una tomografía a todo paciente resfriado. El diagnostico es clínico. (Anamnesis, examen físico con
En los pacientes se mostró velamiento. Por lo tanto, el apoyo endoscópico y apoyo radiológico).
diagnóstico de la RS no es radiológico, sino clínico. Clínica:

 Hasta 4 semanas de rinorrea purulenta. La

rinorrea puede ser anterior o posterior.
 Obstrucción Nasal.
 Dolor facial-presión o plenitud.

La cefalea no hace el diagnostico de RS.

Hechos asociados con el diagnóstico de RS

Hechos Mayores:

 Dolor y/o presión facial.

 Congestión Nasal.
Infección Viral  Obstrucción Nasal.
 Rinorrea purulenta o descarga posterior.
Existe inflamación de la mucosa, alteración de la función  Hiposmia/Anosmia.
ciliar, alteración de la defensa local de la mucosa,  Hallazgo de pus al examen.
aumentando la susceptibilidad a bacterias.  Fiebre (Solo en cuadro agudo)
Entonces hay una progresión de la infección viral que va Hechos Menores:
a provocar congestión, que continua con obstrucción
del Ostium, que a su vez generará una infección  Cefalea.
bacteriana.  Fiebre (No aguda)
 Decaimiento.
La incidencia de RS aumenta en ambientes de múltiples  Dolor dentario. (Maxilar Superior)
IRAs.  Halitosis.
Por lo tanto, los pacientes con RS tienen una historia  Tos.
clínica de resfrió previo.  Otalgia.

Resumen A la anamnesis se debe ir en búsqueda de:

Infección de:  Infección viral previa.

 Buscar origen dentario. Pacientes que tengan
 Menos de 10 días: Resfrió implantes en el maxilar superior pueden
 Menor o igual a 4 semanas: Rinosinusitis Aguda producir sinusitis.
 Entre 4 y 12 semanas: Rinosinusitis Subaguda.

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 Cuerpo extraño. Rinorrea unilateral en niños es Radiografía en RS:

cuerpo extraño hasta que no se demuestre lo
 Permite confirmar el diagnostico.
contrario.
 Evaluar el tratamiento.
 Taponamiento nasal
 Alto porcentaje de error.
 Baños en agua contaminada.
 No permite ver detalles anatómicos.
Rinosinusitis Aguda  Error de interpretación en hipoplasias y
agenesias de un seno.
Duración menor o igual a 4 semanas  Quistes de retención.

Historia: Endoscopia Nasal/Fibroscopía

 2 o más hechos mayores. Permite:

 1 hecho mayor y 2 menores  Analizar la anatomía y complejo osteomeatal.
 Secreción purulenta al momento del examen.  Visualizar la parte posterior de las fosas nasales.
Fiebre y dolor facial no contribuyen a una historia  Apreciar cambios en la mucosa y aspecto de las
sugerente en ausencia de signos y síntomas nasales. secreciones.
 Descartar la presencia de masas y cuerpos
La presencia de los siguientes síntomas hace pensar en extraños endonasales.
sinusitis bacteriana.  Tomar muestras del meato medio.
 Empeoramiento de los síntomas después de los
5 días.
 Persistencia de síntomas por más de 10 días.
 Severidad desproporcionada de los síntomas.

Rinosinusitis Subaguda

Duración 4 a 12 semanas.

Historia: Igual que en sinusitis crónica

 2 o más hechos mayores.

 1 hecho mayor y 2 menores
 Secreción purulenta al momento del examen. En rojo el meato medio.

Resolución completa con tratamiento médico. Tac de cavidades paranasales.

Muestra de buena manera las imágenes

Elementos de Apoyo Diagnostico

Estudio Radiológico Simple

En la radiología se observa opacificación, niveles

hidroaéreos, engrosamiento de mucosa (mayor a 6 mm)
y reabsorción ósea o remodelación.

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Sin descripción

Etiología
En rojo cornete medio, en azul bula etmoidal y en verde
apófisis unciforme. Componentes del complejo Patógeno Porcentaje
osteomeatal.
S. Pneumonuae 31% (20-35)

H. Influenzae 21% (6-25)

S. Neumoniae y H. 5% (1-9)
Influenzae

Anerobios 6% (0-10)

M. Catarrhalis 2% (2-10)

S. Aureus 4% (8-8)

S. Pyogenes 2% (1-3)

Bacterias Gram (-) 9,9% (0-24)

En la imagen se observa un paciente con RS. En el lado

izquierdo del paciente se ve normal, bien neumatizado y Tratamiento
complejo osteomeatal libre mientras que el lado
derecho está completamente velado y el complejo Antibióticos
osteomeatal obstruido.
Amoxicilina como primera línea, en dosis altas por 10 a
14 días.

De segunda línea, Amoxi-Ac. Clavulánico o Cefuroximo

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De tercera línea, quinolonas como Moxifloxacino o Lavado y Humidificación Nasal

Levofloxacino
Con distintos métodos, según la capacidad económica
Recomendación del doctor: Una vez iniciado el del paciente (Spray de agua de mar o jeringa grande con
tratamiento, si a los 7 días el paciente se encuentra agua y sal)
“perfecto”, complete el tratamiento los 10 días, por otra
Descongestionantes
parte, si esta mejor, pero no esta perfecto, complete 14
días. Tópicos: 2 inhalaciones en cada fosa nasal 3 veces al día
por 5 dias.
Indicación de antibiótico:

 Severidad de la enfermedad Complicaciones

 Velocidad de progresión del cuadro (inicio
violento, con complicaciones cerebrales, La complicación mas frecuente es la celulitis preseptal.
tromboflebitis del seno longitudinal, etc)
 Exposición reciente a antibióticos (las ultimas 4
a 6 semanas, no dejar la misma amoxicilina).
Utilizar quinolonas o Amoxi-Clavulanico.
 Resistencia local a antibióticos (en España, por
ejemplo, debemos elegir antibióticos de
segunda
 línea)

Propósitos del Tratamiento Antibiótico

 Erradicar las bacterias del sitio de la infección.

 Normalizar los senos.
 Disminuir la duración de los síntomas y retomar
actividades.
 Prevenir complicaciones severas.
 Disminuir el desarrollo de enfermedad crónica.

Corticoides Tópicos

Juegan un papel importante por su efecto

antiinflamatorio importante, y desde el punto de vista
sintomático también son significativos.
Celulitis preseptal
Existen trabajos en los cuales se usan como único
tratamiento sin antibióticos. En estos pacientes no tienen síntomas de sinusitis y la
queja principal es dolor. Frente a una imagen así, pensar
Analgésicos en RS y pedir un TAC.
Porque los pacientes se sienten mal.

Paracetamol, Ibuprofeno, Diclofenaco, Celocoxib.

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Complicaciones Extracraneales:

 Celulitis Preseptal
 Edema confinado a la región anterior al
septum orbitario.
 Edema, eritema y aumento de calor de
los parpados, secreción conjuntival sin
compromiso de agudeza visual,
reacción pupilar sin movilidad ocular.
 Recomendación: utilizar tratamiento
antibiótico de segunda línea, control
precoz (24-48 horas), derivar a servicio
de urgencia su evolución es tórpida.
 Celulitis Orbitaria:
 Compromiso por detrás del septum
orbitario.
 Edema, eritema palpebral asociado a
quemosis y proptosis, con movimiento
ocular doloroso y limitado, disminución
de la agudeza visual.
 Absceso Subperióstico y Orbitario:
 Existe limitación de la motilidad ocular y
compromiso de la agudeza visual,
además de alteración del reflejo pupilar
por compromiso por tracción del nervio
óptico.
 Trombosis del Seno Cavernoso: Derivación a
servicio de urgencia.
 Alta mortalidad y secuencias
neurológicas.
 Proptosis, disminución de la agudeza
visual y alteración del estado mental.

No hay que olvidar la sinusitis maxilar de origen

dentario que obliga a tratamiento quirúrgico.

Complicaciones Intracraneales: derivación al servicio de

urgencia.

 Meningitis
 Absceso Extradural
 Absceso Subdural
 Absceso Cerebral