UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA

CATEDRA ENFERMERIA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

UNIDAD: XIII - TEMA: 31: CUIDADOS ENFERMEROS A PCTES

CON ALTERACION DEL BIENESTAR: DOLOR

I. CONOCIMIENTOS PREVIOS

1. Repaso Neuroanátomofisiológico de la Vía del Dolor

El dolor es un signo de enfermedad y un motivo frecuente de consulta; se

clasifica en agudo o crónico, nociceptivo o neuropático, y según la
velocidad de conducción en rápido o lento.
Los estímulos causantes del dolor son detectados por receptores
nociceptores; los cuales son identificados como fibras C y fibras Aδ.
El proceso neural de la transmisión del dolor comprende:

1.1. La transducción; es el proceso por el cual el estímulo nociceptivo

es convertido en señal eléctrica en los nociceptores.
VIA AFERENTE DE LA TRANSMICION DEL DOLOR DE UN ESTIMULO PERIFERICO
 1.2. La transmisión; es el proceso por el cual los estímulos
nociceptivos son referidos al asta dorsal de la medula
espinal, donde se liberan los neurotransmisores del dolor:
Glutamato, sustancia P, péptido relacionado al gen de la
calcitonina. Seguidamente el estímulo cruza al lado
contralateral de la medula espinal y viaja en el haz
espinotálamico hasta el tálamo y luego a la corteza cerebral.
1.3. La modulación; es el proceso por el cual la señal
nociceptiva en el asta dorsal de la medula puede ser inhibida
y modificada para los centros superiores del dolor.

VIA AFERENTE DE UN ESTIMULO DEL MEDIO INTERNO

1.4. Nuestro cerebro recibe así la información, la hace consciente

a esa sensación y se manifiesta mediante experiencias
afectivas de aquel estímulo doloroso.
2. Repaso Neuroanatomía
A. Fibras Aferentes
Las fibras nerviosas sensitivas que transmiten información a la médula
se clasifican en:
A.1. Fibras Aβ: fibras A beta, encargadas del tacto y propiocepción.
A.2. Fibras Aδ: fibras A delta, gruesas, mielinizadas y de transmisión
rápida, que transmiten dolor agudo
A.3. Fibras C: son más delgadas, amielínicas y de transmisión lenta,
capaces de transmitir el dolor quemante.

3. Tipos De Nociceptores

3.1. Según el motivo de su activación:

3.1.1. Nociceptores térmicos: Se activan cuando la temperatura es
demasiado alta (por encima de los 40 ºC) o demasiado baja
(por debajo de los 5 ºC).
3.1.2. Los nociceptores mecánicos: Son los que se activan
cuando hay un incremento demasiado alto de presión en
alguna región del cuerpo. Es el más vinculado al sentido del
tacto. Los cortes, golpes, fracturas… Son las lesiones que
más comúnmente activan estos receptores de dolor
 3.1.3. Los nociceptores químicos: Son los que se activan por la
presencia de distintas hormonas y neurotransmisores, aunque
también lo hacen cuando hay sustancias tóxicas (tanto en el
interior como en el exterior del cuerpo) que pueden dañarnos.
El ácido encima de la piel o el picante en la boca son dos
ejemplos de situaciones en las que se activan estos
receptores del dolor.
3.1.4. Los nociceptores silenciosos: Son aquellos que se activan
ante las secuelas que deja una lesión, generalmente de
carácter inflamatorio.
3.1.5. Los nociceptores polimodales: Son los receptores de dolor
que pueden responder a muchos estímulos diferentes. Ellos
pueden captar estímulos tanto térmicos como químicos, así
como mecánicos. Los receptores de las encías son un claro
ejemplo de esto, pues un mismo receptor puede activarse ante
cortes (mecánico), comida demasiado caliente (térmico) o
alimentos muy picantes (químico).

3.2. Según su localización:

 Nociceptores cutáneos: Mecánicos, térmicos y
qcos
 Nociceptores musculares y articulares: Captan
estímulos mecánicos e inflamatorios.
 Nociceptores viscerales

4. GLOSARIO

 Anosmia: Es la pérdida total del olfato. La hiposmia es su pérdida

parcial.
 Hiperhidrosis: La hiperhidrosis es la sudoración anormal y
excesiva que no necesariamente está relacionada con el calor o el
ejercicio.
 Paresia: Es, la ausencia parcial de movimiento voluntario, la
parálisis parcial o LEVE, descrito generalmente como debilidad en la
contracción de las fibras musculares.
 Vasoplejía: Afección en la que se encuentra baja RESISTENCIA
VASCULAR sistémica que es secundaria a otras afecciones tales
como ANAFILAXIA; SEPSIS; SHOCK QUIRÚRGICO; y SHOCK
SÉPTICO. Vasoplejía que se desarrolla durante o después de la
cirugía (por ejemplo, PUENTE CARDIOPULMONAR) se denomina
síndrome vasopléjico postoperatorio o síndrome de vasopléjico.
 Fasciculaciones: Son pequeñas e involuntarias contracciones
musculares, visibles bajo la piel y que no producen movimiento de
 miembros, debidas a descargas nerviosas espontáneas en grupos
de fibras musculares esqueléticas.
 Mioquimias: Las mioquimias son temblores involuntarios
espontáneos localizados en determinadas fibras musculares, que
resultan insuficientes para mover una articulación. Los músculos
afectados no presentan debilidad ni atrofia.
 Alodinia: Sensación de dolor desencadenada por estímulos que
normalmente no causan dolor, ejemplo: dolor después de una
fricción suave (alodinia mecánica) o de la aplicación de un poco de
calor o de frío (alodinia térmica).
 Disestesia: sensibilidad anormal, relatada como desagradable,
pero no dolorosa.
 Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad dolorosa en respuesta a
estímulos dolorosos.
 Hipoestesia/hiperestesia: sensibilidad disminuida/aumentada
frente a estímulos táctiles.
 Parestesia: sensación de hormigueo, prurito o de adormecimiento.
No es relatada como experiencia dolorosa.
 Fotopsias: Es la percepción de destellos, chispas o relámpagos
de luz en el campo visual, aunque estos no sean causados por un
estímulo externo, ambiental. Las fotopsias pueden presentarse
inclusive cuando la persona tiene los ojos cerrados.
 Acúfenos: Se lo define como la percepción de un sonido sin que
exista fuente sonora externa que lo origine. Puede ser percibido por
uno o los dos oídos. El sonido puede tener características de
zumbido, timbre, silbido o cualquier otro tipo de ruido.

II. CUIDADOS ENFERMEROS A PCTES CON ALTERACION DEL

BIENESTAR: DOLOR

1. INTRODUCCION

El dolor es una experiencia universal, pero individual, y un trastorno que los

profesionales de enfermería encuentran en los pacientes en todos los
contextos. Es la razón más frecuente por lo que las personas buscan atención
sanitaria.

2. EPIDEMIOLOGIA
 El dolor es la manifestación clínica más frecuente.
 El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6% de los mayores de 65 años.
 El dolor crónico tiene una alta incidencia, afecta a la tercera parte de la
población
 Afecta más a la mujer
  La población joven padece más cefalea
 La población > 65 años padece más dolor en las extremidades inferiores.
 Hasta el 61,7% de las personas con dolor toman algún fármaco.
 Hay un 29% de autoprescripción ante la presencia de dolor.
 El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador
en el enfermo terminal.
 Aparece en un 40% de los pacientes en las etapas inicial e intermedia del
cáncer y hasta en un 70- 90% en la fase terminal
 El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los enfermos con cáncer
(45-80%)
 Es un importante indicador clínico de progresión de la enfermedad.
 Representa un factor determinante en la calidad de vida del paciente
 Su control continúa siendo un problema (infratratamiento hasta en un 30-40%
de los pacientes)

3. CONCEPTO:

Es una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular

real o potencial de los tejidos o bien descrita en términos de dicho daño.
(International Asociation for the Study of Pain -IASP- 1994)

• El dolor es, por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente diga
que “algo le duele”

 "Es dolor todo aquello que la persona que lo experimenta dice que lo es,
existiendo siempre que diga que existe" (Pasero y McCaffery, 2011).

a. OTROS CONCEPTOS

 Dolor total: Implica las diferentes dimensiones que modifican la percepción y

manifestación de dolor, integrando en el concepto de sufrimiento los aspectos
físico, psicológico, cultural, social, económico, espiritual... es decir, la
multidimensionalidad del dolor. (Cicely Saunders, la creadora del movimiento de
hospice.)
 Sufrimiento: Es un complejo estado afectivo y cognitivo, caracterizado por la
sensación que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el
sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el
agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitirían
afrontarla.

4. CLASIFICACION

La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, al mecanismo

fisiopatológico involucrado, localización, curso, intensidad.

A. Según su duración

A-1) Agudo: es una experiencia, normalmente, de inicio repentino, duración breve en

el tiempo y con remisión paralela a la causa que lo produce. Su duración se extiende
desde pocos minutos a varias semanas. La respuesta emocional fundamental es la
ansiedad, con menor participación de otros componentes psicológicos. Su presencia
sigue un esquema clásico de tratamiento como Dolor-Síntoma. Ejemplos lo
constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor
musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.

A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, es el cuadro doloroso que persiste más allá del
curso normal de una enfermedad aguda o del tiempo en el que razonablemente se
espera la reparación de los tejidos afectados, también es aquel que reaparece a
intervalos por meses o años, ejemplo: neuralgia postherpética. Si el dolor se mantiene
más de 3-6 meses, se considera crónico y requiere tratamiento. El 90% del dolor
crónico se puede aliviar y los resultados son muy satisfactorios.

B. Según mecanismo fisiopatológico involucrado

B-1) Neuropático: Se origina como consecuencia de la afectación lesional o funcional

del sistema nervioso, por tanto, supone la alteración del sistema nervioso tanto
CENTRAL como PERIFÉRICO. Su presencia se define por la aparición de dos tipos
de fenómenos:

B.1.1. NEGATIVOS: fisiopatológicamente representan la interrupción de la conducción

nerviosa. Esta interrupción puede ser debida a una interrupción física del axón,
axonotmesis, o en el caso de las fibras mielínicas, a una interrupción de la vaina de
mielina que provoca un bloqueo de la conducción, con integridad física del axón,
neurapraxia.

Según el sistema nervioso afectado los fenómenos negativos pueden ser:

Motor: parálisis, paresia.

Sensorial: hipoestesia, anestesia, hipoalgesia, analgesia, sordera, ceguera, anosmia,

etc.

Autónomo: hipohidrosis, anhidrosis, vasodilatación, vasoplejia, déficit piloerección,

etc.

B.1.2. POSITIVOS: Se trata de sensaciones de difícil descripción, interfieren en las

actividades habituales del paciente y entrañan dificultades importantes para conseguir
adaptarse a ellas. Son síntomas “positivos motores” como fasciculaciones, disfonías,
mioquimias, etc.; “sensoriales” como parestesias, disestesias, alodinia, hiperalgesia,
fotopsias, acúfenos, etc.; “vegetativos/autónomo” como hiperhidrosis,
vasoconstricción, piloerección, etc.

B-2) Nociceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente. Es de origen periférico, el

cual puede ser somático o visceral y está vinculado con la inflamación, se divide en
somático y visceral que detallaremos a continuación.

B-3) Mixto: Combina tanto dolor de tipo nociceptivo y neuropático.

B-4) Psicógeno: Es un dolor de origen psicosomático, en donde no se encuentra una

causa que lo justifique. Las personas refieren dolor en ausencia de daño tisular u otra
causa fisiopatológica asociada. Suele ser un dolor cambiante, mal definido, localizado
o migratorio, que no sigue un patrón y no se encuentra asociación alguna con una
entidad patológica. Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico
la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa
eficacia.

C. Según la localización

C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nociceptores somáticos

superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc.). Es un dolor
localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente
es el dolor óseo producido por metástasis óseas, el dolor músculo-esquelético y
miofascial. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

C-2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de nociceptores viscerales. Este

dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas
neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis
hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides.

D. Según el curso

D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.

D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por
el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.

E. Según la intensidad

E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales.

E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con
opioides menores.

E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

Otras clasificaciones:

F. Según factores pronósticos de control del dolor

El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual

(escala analgésica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de
difícil control

G. Según la farmacología:

G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos.

G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE) y
el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide).
G-3) Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada
y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos
o anticonvulsionantes)

H. Dolor iatrogénico: Es aquel dolor oncológico causado por los tratamientos puede
estar originado por la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

5. FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGIA

Tipo de Dolor Percepción Causa

Nociceptivo Percepción a través de Estímulo térmico,
receptores del dolor químico y mecánico
(nociceptores)
Neurológico Dolor neuropático por Amputaciones,
periférico lesiones nerviosas en el virus, diabetes
sistema nervioso periférico mellitus
Neurológico Dolor neuropático por Paraplejia, virus,
Central lesiones nerviosas en el esclerosis múltiple,
sistema nervioso central es infarto cerebral
decir, en el cerebro o médula
espinal.
Psicosomático Expresión de una carga Ningún daño
psíquica orgánico

5.1. Factores de Riesgo

o Factores biológicos: Factores estructurales o alteraciones del sistema

musculoesquelético y estado de salud general.
o Factores sociales: Las condiciones laborales; el trabajo físico pesado,
levantamientos, posturas estáticas, flexiones y torsiones y la vibración son
factores que se han asociado con un aumento del riesgo de dolor lumbar y
ciatalgias son los más diagnosticados.

En el grupo no ocupacional se han asociado otros factores de riesgo. El pico de

prevalencia se sitúa entre los 35 y 55 años, lo que indica un riesgo relacionado
con la edad. Parece que en mujeres aumenta tras la menopausia.

o Factor Terapéutico: Reposo prolongado. Cirugía mal indicada.

o Niveles educativos e ingresos: Bajo nivel cultural o bajos ingresos se
relacionan positivamente con la cronicidad del dolor, empeorando su calidad de
vida.
o Factores psicológicos, teniendo en cuenta que el dolor es un fenómeno de
naturaleza compleja, vinculado a sensaciones aversivas y experiencias
afectivas donde también los cambios conductuales, los reajustes en
motivación, los estados emocionales y las cogniciones van a jugar un papel
destacado, tanto en la percepción como en el afrontamiento del dolor.
o Adicciones:

6. VALORACION DEL DOLOR

 El dolor ver es una experiencia universal, pero individual, y un trastorno que los
profesionales de enfermería encuentran en los pacientes en todos los contextos. Es la
razón más frecuente por la que las personas buscan atención sanitaria; todavía suele
reconocerse poco, entenderse mal y tratarse inadecuadamente. Una persona con
dolor a menudo siente angustia o sufrimiento y busca alivio. Uno de los principales
desafíos del dolor es que el profesional de enfermería no puede ver ni sentir el dolor
del paciente. Es puramente subjetivo. Ni dos personas experimentan el dolor de la
misma manera ni dos episodios de dolor producen respuestas o sentimientos idénticos
en la misma persona.

Para poder lograr un eficaz control de síntomas, se puede utilizar el modelo EEMMA:

EVALUACION EXPLORACION MANEJO MONITOREO ATENCION

TERAPEUTICO
A LOS
DETALLES

 Evaluación: recopilación de información.

 Explicación: de la causa y mecanismo del síntoma y las opciones de
tratamiento.
 Manejo terapéutico: tratamiento farmacológico y no farmacológico.
 Monitoreo: revisión continúa de la eficacia terapéutica, detección de efectos
adversos.
 Atención a los detalles: consejo escrito, comunicación adecuada.

Una adecuada valoración del dolor debe incluir:

 Historia clínica completa: Con una prolija anamnesis sobre antecedentes de

comorbilidades, situación familiar y social
 Examen físico: observación de actitudes y comportamiento de la persona (la
expresión facial, movimientos-inmovilidad, la actitud al sentarse en una silla,
signos locales como rubefacción facial, asimetrías, edemas, diaforesis, control
de signos vitales como pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria). Se
completará con la exploración de áreas concretas en función del síntoma:
abdomen, examen neurológico, sensibilidad, etc.
 Métodos complementarios de diagnóstico: Exámenes instrumentales
necesarios para completar un diagnóstico definitivo.
 Interconsultas entre los colegas del equipo interdisciplinario de
diferentes profesiones.
 Escalas de valoración del dolor: Existen herramientas o escalas de diversos
tipos para la evaluación de la intensidad del dolor. Veamos las de uso más
frecuente:

 Escala visual numérica -EVN-: 0 es “nada de dolor” y 10 es “el

máximo dolor posible”. El paciente es consultado: “Del 0 al 10 ¿cuánto
le duele?”

 Escala visual análoga EVA: el paciente marca su dolor en una

línea de 10 cm.

Sin Dolor………………………………………………Máximo Dolor

 Escala visual análoga de caras: Escala de expresión facial o

escala de caras de Wong-Baquer: es una escala basada en rostros
faciales. Es útil para ser utilizada en niños o en personas con
alteraciones del lenguaje.

 Escala verbal categórica EVC: se usa cuando el paciente no es capaz

de cuantificar su dolor con las escalas anteriores. A través de una
valoración verbal, se pregunta: ¿Le duele “mucho”, “bastante”, “poco” o
“nada”?

Nada = 0 Poco = 4 Bastante = 6 Mucho = 10

 El tipo de dolor según intensidad y utilizando la escala numérica,

puede ser:

 Leve……….1 – 4
 Moderado...5 – 7
  Severo…….8 – 10

El Dr. Robert Twycross propone una estrategia en la valoración del dolor:

 P (provoca y palia): ¿qué precipita y qué disminuye el dolor?

 Q (quality): características, mecanismo fisiopatológico. ¿Cómo es el dolor?
 R (radiación): ¿dónde se localiza y hacia dónde se irradia el dolor?
 S (severidad): intensidad, utilización de escalas. ¿Cuánto duele?
 T (temporalidad): ¿en qué momento del día es peor el dolor?

Es importante también identificar las causas que pueden provocar el dolor.

Siempre se debe considerar especialmente el impacto del síntoma en la vida del

paciente, teniendo en cuenta:

 Localización: dónde se inicia, irradiación, superficial, profundo…

 Temporalidad: establecer la fecha de comienzo del dolor, y las características
del mismo en ese momento (sordo, brusco, paroxístico), así como la evolución
y la relación con patrones temporales (creciente, continuo, recurrente),
intervalos sin dolor...
 Duración: segundos, minutos, horas, días...
 Características: incluye la descripción figurativa del dolor, punzante, sordo, en
latigazo, hormigueo, opresivo, cólico, pulsátil.
 Intensidad: valorar con escala.
 Repercusión en la persona: interrumpe la actividad.
 Síntomas Acompañantes: náuseas, vómitos, cefaleas, diaforesis, etc.
 Factores desencadenantes: comidas, movimientos, luz, medicación...
 Factores agravantes: frío, calor, maniobras de movilidad, etc.
 Factores que alivian el dolor: posición, compañía, acciones de bienestar
(baño, masajes, etc.).
 Factores psicológicos, emocionales, sociales, espirituales.
 Interferencia en el sueño o descanso.
 Antecedentes y significado del dolor para el paciente y su entorno.
 Tratamientos previos: fármacos, vías de administración, dosis, respuesta a
los mismos, efectos adversos, dificultades (barreras para conseguir la
medicación, adherencia, fantasías).
7. Tratamiento del Dolor

7.1 Farmacológico:

7.1.1. Principios de la OMS para el uso de analgésicos:

 Por la boca: utilizar la vía oral siempre que sea posible.

 Por el reloj: administrar los fármacos según el tiempo de duración de la acción.
 Por la escalera: de tres escalones de la OMS.
 Para cada individuo: adaptar el tratamiento a las características personales.
 Con atención a los detalles: considerar lo que pueda hacer fracasar el alivio del
dolor.

7.1.2. Uso de la escalera analgésica de la OMS

Es un esquema de tratamiento con analgésicos según la intensidad del dolor. Consta

de tres escalones que se deben seguir secuencialmente en el tratamiento del dolor
agudo o crónico, según la potencia y mecanismos de acción de los analgésicos, y la
naturaleza e intensidad del dolor.

Inh.cox2: Como una alternativa a los AINE, se desarrollaron los inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa 2 (COX-2) para mejorar la seguridad y la tolerabilidad gastrointestinal. Los inhibidores de la
COX 2 incluyen fármacos como celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib y lumiracoxib.
 a. Primer escalón: Dolor de intensidad leve (1 – 4) de la EVA

El primer escalón de la OMS está representado por analgésicos no opioides,

representados por paracetamol y por los antinflamatorios no esteroideos. La principal
ventaja de estos es la de no producir depresión respiratoria y no potenciar la depresión
de la conciencia producida por los anestésicos. Tienen como desventaja su “efecto
techo”, es decir que pasada cierta dosis máxima, no aumentan su efecto analgésico
pero sí las posibilidades de producir complicaciones graves.

ANALGESICOS PRIMER ESCALON: Paracetamol y AINES

Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa (COX),

suelen ser eficaces para tratar los dolores más habituales y a las dosis
recomendadas y en tratamientos cortos son bastante seguros.

b. Segundo escalón: Dolor de intensidad moderada (5 – 7) de la

EVA
El segundo escalón está representado por opioides débiles: codeína, tramadol,
dextropropoxifeno. Logran su pico máximo de acción a los 60-90 minutos de
una ingesta oral o una administración rectal, 30 minutos luego de una
administración subcutánea y solo 6 minutos luego de una inyección
intravenosa.
SEGUNDO ESCALON ANALGESICO

c. Tercer escalón: Dolor de intensidad severa (8 – 10) de la EVA

En este escalón se encuentran disponibles en nuestro país la morfina,

oxicodona, metadona, fentanilo.
Se conocen tres tipos principales de receptores opioides: δ, κ y μ y los
fármacos se clasifican en función de su capacidad para unirse a ellos en:

 Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes

de los receptores μ. A este grupo pertenecen codeína, fentanilo,
metadona, morfina, oxicodona, petidina o tramadol.
 Agonistas-antagonistas mixtos: Son agonistas de los κ y μ. Los más
conocidos son butorfanol, nalorfina y pentazocina.
 Agonistas parciales: Son agonistas de los μ, pero con menor actividad
que los puros, por lo que en presencia de estos se comportan como
antagonistas. El ejemplo típico es la buprenorfina.
 Antagonistas puros: Son agonistas de los μ, pero carecen de actividad
analgésica, por lo que su uso es como antídotos: naloxona, naltrexona.

La tolerancia es una característica común a todos los opioides y es cruzada

entre los que activan el mismo tipo de receptor.

Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-antagonistas

producen con más facilidad alucinaciones y efectos psicológicos.

d. Adyuvantes

La medicación co-analgésica o adyuvante son medicamentos que

habitualmente tienen otras indicaciones específicas pero que cuando son
agregados a los analgésicos primarios, mejoran el control del dolor.
Muchos de los fármacos que se van a describir fueron concebidos
originalmente para otros fines pero la mayoría de los profesionales que tratan
dolor los indican junto con los analgésicos primarios. Recuerde que los
coanalgésicos pueden incluirse en cualquier punto de la escalera analgésica de
la OMS.

e. Tratamiento no farmacológico del dolor

Muchos dolores pueden aliviarse, al menos en parte, mediante medidas como

reposo, aplicación de frío o calor, masajes y/o técnicas como la
electroestimulación o la acupuntura.

Reposo. Resulta evidente que el movimiento de una extremidad lesionada

incrementa el dolor. Sin embargo, no puede aplicarse de forma universal la máxima de
que el reposo es un buen remedio para el dolor. De hecho, en algunos dolores
crónicos, si la ausencia de movimiento es prolongada puede ocasionar atrofias
musculares que perpetúan la sensación dolorosa, tal como ocurre por ejemplo en la
lumbalgia.

Termoterapia. Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden ayudar a aliviar el

dolor. En general se recomienda la aplicación de frío en los dolores agudos y con
componente inflamatorio (traumatismos, esguinces, picaduras, edemas) y el empleo
de calor en los dolores subagudos y crónicos (artropatías, contracturas).

Masajes. Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden ayudar a disminuir la

sensación dolorosa porque favorecen tanto el drenaje como la relajación muscular y
mejoran la flexibilidad, aportando beneficios psicológicos. Otros tipos de masaje
pueden incluso resultar perjudiciales, ya que la falta de formación de quien los aplica
puede provocar que empeoren las lesiones que ocasionan el dolor.

Electroestimulación. La técnica más utilizada es el TENS, que ha mostrado ser

eficaz en diferentes tipos de dolores al inhibir la actividad de las fibras nociceptivas. No
suele conseguir una analgesia completa, pero puede resultar útil como método
complementario, aunque su eficacia parece disminuir a lo largo del tiempo. Los dolores
en los que resulta más eficaz son los musculoesqueléticos, la neuralgia postherpética
y los que se producen tras una amputación.

Ultrasonidos. La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la trasmisión del

impulso nervioso, disminuir la inflamación y facilitar la regeneración tisular, además
aumenta la temperatura a nivel local y con todo ello puede contribuir a elevar el umbral
del dolor.

Acupuntura. Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar el dolor y disminuir

el consumo de analgésicos, es necesario realizar más estudios que permitan
determinar para que patologías puede estar indicada.

8. Riesgos de la terapia farmacológica: Adicciones

Los analgésicos opioides son eficaces en el alivio del dolor. Sin embargo, en
tratamiento a largo plazo genera tolerancia, dependencia física y riesgo de desarrollar
adicción. Estos fenómenos son causados por el efecto agonista en los receptores
opioides que modulan las vías del dolor y producen un efecto hedónico intenso en el
sistema de recompensa cerebral. La exposición repetida a opioides produce
neuroadaptación que disminuye el efecto analgésico, produce anhedonia, aparición
síntomas de abstinencia y cambios conductuales que pueden gatillar abuso y
dependencia.

El desarrollo de una adicción a analgésicos opioides trae consecuencias en la salud

mental, empeora el control del dolor y se deteriora la calidad de vida del paciente.
El informe WDR de la OMS 2019 concluye que el aumento de disponibilidad y
sobreprescripción, el tráfico de opioides sintéticos y análogos de producción
farmacéutica e ilegal, han fomentado un incremento global epidémico de las
prevalencias de abuso, dependencia y muertes asociadas a opioides. Las situaciones
más críticas están en América del Norte ([Link]. y Canadá), Sudeste Asiático y África
Central.

El manual de enfermedades psiquiátricas de la Sociedad Americana de Psiquiatría

versión DSM IV, define como entidades separadas el abuso y la adicción o
dependencia a sustancias. El DSM V funde los conceptos abuso y adicción,
considerándolos etapas de un proceso continuo denominado Trastorno por Consumo
de Sustancias.

8.1. ADICCION

ADICCION: (del latín addictus, que era el deudor insolvente que, por falta de pago, era
entregado como esclavo a su acreedor)
La adicción se define como un trastorno crónico y recurrente caracterizado por la
búsqueda y el consumo compulsivos de la droga a pesar de sus consecuencias
negativas.
Se la considera un trastorno cerebral porque genera cambios funcionales en los
circuitos del cerebro que participan en la recompensa, el estrés y el autocontrol. Esos
cambios pueden durar mucho tiempo después de que la persona deja de consumir
drogas.

8.2. Circuito de recompensa o circuito mesocorticolímbico

En condiciones normales un estímulo con efecto hedónico activa al circuito de

recompensa, se procesa la calidad del estímulo y luego se gatilla la conducta por
repetir el estímulo.

Hoy en día la adicción es descrita como una condición originada en una disfunción
pre-existente o secundaria del sistema de recompensa cerebral. La estimulación
repetida por un agente adictivo desencadena fenómenos de neuroadaptación que
reducirán la intensidad de la activación dopaminérgica y serotoninérgica, y además se
incrementará de la actividad noradrenérgica. Estos cambios causan un refuerzo
anhedónico caracterizado por la pérdida del control del consumo de la sustancia.

8.3. Condicionamiento multifactorial de dependencia a opioides

La génesis de una dependencia a opioides es multifactorial. Se requiere que la

sustancia genere un estímulo hedónico intenso, un consumo repetido y prolongado,
factores de riesgo biológico individual, antecedente de dependencia a otras
sustancias, contexto familiar facilitador, fácil disposición de sustancias, y situaciones
de estrés emocional.

8.3.1. Factores genéticos

El componente genético condiciona la vulnerabilidad del individuo a desarrollar

dependencia. Influye en la presencia de diferencias en el metabolismo de la sustancia,
en sus efectos en el individuo, en respuestas patológicas al estrés, falta de control del
impulso y presencia de psicomorbilidades.

8.3.2. Factores psicosociales y ambientales

Un ambiente familiar y social favorecedor al consumo de sustancias facilitan el inicio y

mantención (Estresores emocionales como abuso sexual, violencia intrafamiliar en la
niñez, situaciones de guerra, son claves ambientales que influyen en la memoria
emocional), se encuentran frecuentemente en portadores de dependencias

8.3.3. Psicomorbilidad y abuso de sustancias

Dado que algunas psicomorbilidades aumentan el riesgo de presentar Dolor Crónico y

también el riesgo de desarrollar una adicción, se podría suponer que ambas entidades
comparten la misma vulnerabilidad biológica.
8.3.4. Factores relacionados al opioide y su formulación

Pacientes tratados a largo plazo con opioides, en dosis >120 (mg) MME/día, presentan
con más frecuencia síntomas de compulsión por la ingesta y escalamiento de dosis.

8.4. Desarrollo de Adicción en el Paciente

Aunque se halla hecho una adecuada selección y prescripción, en el paciente tratado

con opioides potentes a largo plazo, se producen todas las alteraciones ya descritas
en el sistema de recompensa cerebral y también los cambios duraderos de
neuroadaptación fisiológica y estructural.

En este contexto de dolor crónico insuficientemente aliviado, la reducción de la

funcionalidad física y cognitiva, los trastornos del ánimo y del sueño pueden llegar
constituir el refuerzo negativo de la conducta de consumo del opioide indicado
(anhedonia) y por otra parte el alivio del dolor por efecto del opioide, el refuerzo
positivo. Las claves contextuales como la repetición del hábito de prescripción, la
forma de obtención del opioide y los agentes estresores ambientales (sociales y/o
familiares) constituyen refuerzos motivacionales de la misma conducta.

Al beber por 30 o 40 años, se pierden 105 gramos de cerebro

Tabla. Patrón de conducta del trastorno de consumo de sustancias DSM-V

Requiere dos o tres de las formas expuestas a continuación para hacer diagnóstico:

 Incumplimiento de las obligaciones principales en el trabajo, clases o en casa.

 Consumo continuado en situaciones físicamente peligrosas (ej. conducción).
 Problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes.
 Ingesta de sustancias en cantidades mayores o durante más tiempo de lo
establecido.
 Deseo persistente o esfuerzos sin éxito por reducir el consumo.
 Inversión de mucho tiempo en actividades necesarias para obtener sustancias,
consumirlas o recuperarse tras su consumo.
 Renuncia o reducción de actividades sociales, ocupacionales o recreativas
importantes.
 Consumo continuado a pesar de conocer el peligro.
 Ansiedad extrema por el consumo.

9. Valoración enfermero del dolor

El abordaje del dolor debe centrarse en el paciente, y los profesionales de enfermería

han de practicar el apoyo, el fortalecimiento, la compasión y el respeto. El cuidado de
los pacientes con dolor requiere reconocer que este puede y debe ser aliviado. Para
lograr un abordaje adecuado del dolor es esencial la comunicación eficaz entre el
paciente, la familia y los cuidadores profesionales.

El abordaje eficaz del dolor mejora la calidad de vida; reduce el malestar físico;
permite una movilización y un retorno a los niveles de actividad funcional basal más
precoces; origina menos citas e ingresos clínicos, y reduce la duración de la estancia
hospitalaria, lo que produce un menor costo sanitario.

Nuestros elementos de valoración serán: Entrevista Clínica, Anamnesis Confección de

Historia Clínica de Enfermería, Exámen Físico, Control de Signos Vitales y
Pulsioximetría. Recogida de datos sanitarios y de filiación del pcte. Antecedentes
clínicos personales y familiares, alérgicos, laborales, hobbies y hábitos tóxicos.

10. Estrategias para el tratamiento

El abordaje del tratamiento del dolor exige de un equipo multidisciplinar en el que la

Enfermería, por su presencia continua cerca del paciente, ocupa un lugar privilegiado
para el diagnóstico, control, evaluación y seguimiento del dolor.

El reconocimiento de la naturaleza subjetiva del dolor y el respeto por el paciente que

lo padece se demuestran cuando el profesional de enfermería acepta la definición
clásica de McCaffery: "Es dolor todo aquello que la persona que lo experimenta dice
que lo es, existiendo siempre que diga que existe" (Pasero y McCaffery, 2011).

Dicha estrategia aborda a los diferentes componentes de la persona como entidad,

abordando por lo tanto en su tratamiento no sólo su dimensión biológica, la social, la
psicológica, el terapéutico, el nivel educativo y de ingresos, como así también la
posibilidad de desarrollar una adicción cuando se instaura un tto con opioides para el
caso de dolor crónico. Aún más si está condicionado por otras adicciones: alcohol,
tabaco, juegos, sexo y las nuevas: Dispositivos electrónicos tablet, celulares, juegos
en línea e internet.

11. Repercusiones en la actividad de la vida diaria

 Hablar con el paciente sobre su dolor y sobre los mitos acerca de los opioides.
 Hablar también con la familia de este tema.
 Proponerse objetivos realistas: en primer lugar, garantizar que el paciente
pueda dormir sin dolor y luego, en lo posible, que esté de día sin dolor y pueda
hacer alguna actividad y movimientos.
 El papel del enfermero en esta etapa será contener a quienes están cerca del
enfermo.
 Mantener informada a la familia de la evolución de la enfermedad hacia la
etapa final, sobre todo cuando el paciente está en el domicilio; de esta manera
se evitará el ingreso innecesario al hospital por situaciones que puedan
manejarse en el hogar.
 Intentar aliviar los sentimientos de culpa que puedan surgir en los familiares,
reconociendo su colaboración en el cuidado del enfermo y brindar a la familia y
amigos la oportunidad, si lo desean, de compartir sus emociones con el
enfermo.
 Cuando el paciente esté inconsciente, animarlos a que sigan expresando su
cariño hacia él, alentándolos a hablarle con suavidad.
 Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser muy
variadas, según la madurez personal, las tradiciones, las costumbres y la
cultura de referencia de cada uno de ellos. Respetar la libre manifestación de
los sentimientos, aunque no sean consideradas conductas apropiadas (gritos y
llantos excesivos, por ejemplo), permaneciendo a su lado para tranquilizarlos.
 Facilitar la presencia de la familia incluyendo a los niños, si así lo desean,
entendiendo la situación que están atravesando y adaptando en lo posible las
normas de la institución a sus necesidades (flexibilizar las horas de visita,
posibilitar espacios para que puedan descansar, ofrecer sillones, etc.).
 Permitir que los familiares puedan participar en los cuidados para que, de esta
manera, puedan sentirse más útiles.
 Algunos miembros de la familia, sobre todo los que llegan a última hora,
pueden producir alguna situación de tensión con el equipo, debido a lo que
ellos consideran demandas no satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben
entenderse como signos de estrés emocional. Adoptar una actitud amable y
comprensiva, aunque a la vez de firmeza, ante los excesivos requerimientos.
 No juzgar posturas de alejamiento de la familia con respecto al enfermo,
porque las vivencias previas entre ellos son desconocidas para los
profesionales.
 Se cree que el tacto y el oído son los sentidos que se mantienen hasta la
muerte, entonces aconsejar a la familia que sean prudentes en los comentarios
delante del paciente.
  Si la familia insiste en la administración de sueros, indicarle que estos no son
necesarios durante la etapa de agonía ya que pueden producir más problemas
que beneficios (aumento de edemas, secreciones, etc.).
 Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre la hora en que
sucederá la muerte del enfermo, reflejan la angustia que padecen o los deseos
de que el paciente no sufra más.
 No deben ser juzgadas como intereses egoístas de la familia en espera de un
rápido final.
 Entrar en la habitación del paciente para comprobar si se necesita algo. No es
necesario decirles nada en especial, solo ofrecerles ayuda y facilitar que
expresen su dolor si así lo desean.
 Si el paciente está en el domicilio, anticiparse a las necesidades,
especialmente en el momento de la muerte, dejar instrucciones por escrito de
cómo manejarse y a quién o dónde pueden llamar o dirigirse.
 Del tipo de relación establecida con la familia dependerá la eficacia de las
medidas de apoyo dirigidas a ellos, para lo cual es indispensable crear un clima
de confianza en fases previas.
 La información continua y asequible a los familiares es el elemento esencial
que les permitirá afrontar con mayor serenidad el final, además de evitar
demandas terapéuticas poco realistas al equipo (mayor intervención médica,
administración de sueros, etc.).
 Quizás los familiares avisen al profesional de enfermería por cosas que
parezcan triviales, pero hay que tener en cuenta que es probable que antes no
hayan vivido este tipo de experiencias ni hayan visto nunca morir a nadie. El
desconocimiento del proceso les impulsará a preguntar sobre todo lo que esté
ocurriendo para comprobar si es normal.
 La familia siempre recordará estos momentos, de ahí la importancia de la
actitud del equipo profesional que rodea al paciente.
 El profesional de enfermería debe saber qué tratamiento médico tenía el
paciente, y al comenzar la fase agónica debe revisar sus objetivos para
adaptarlo a la situación final. Se suspenderán fármacos que no proporcionen
un beneficio inmediato (antidepresivos, insulina, laxantes, antibióticos, etc.), se
cambiará la vía de administración, si es necesario, pasando de la oral a la
subcutánea.

12. Tratamiento enfermero.

 Control de signos vitales antes y después de la adm. De los analgésicos

narcóticos.
 Registrar el nivel de dolor utilizando una escala del dolor apropiada antes y
después de la adm. De los analgésicos.
 Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la
relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.
 Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan
dolor.
  Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario
para potenciar la analgesia.
 opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos.
 Utilizar siempre la menor dosis que consiga aliviar el dolor.
 Remitir al médico a los pacientes que precisen utilizar analgésicos sin receta
durante más de 5 días seguidos.
 No dispensar nunca sin receta medicamentos que contengan codeína.
 Para disminuir el riesgo de toxicidad puede alternarse la administración un
AINE con paracetamol.
 En personas mayores reducir en un 25% o un 50% las dosis recomendadas
para adultos.
 Considerar el uso de infusión continúa, ya sea sola o conjuntamente con
 Permanecer atentos a la posible aparición de reacciones adversas a los
analgésicos, especialmente en los casos en que se utilicen a largo plazo.
 Advertir a los pacientes que en ningún caso deben sobrepasar las dosis
máximas recomendadas porque pueden producirse graves efectos adversos.
 Incluso dosis menores de 4g/día pueden resultar tóxicas en personas que
consuman alcohol y concretamente en los alcohólicos se establece una dosis
máxima de 2g/día.
 Tener presente el concepto de dolor total cuando evalúa al paciente.
 Tratar de identificar la causa que provoca el dolor.
 Indagar si estuvo medicado previamente para ese dolor, con qué medicamento
y si le sirvió.
 Evaluar la eficacia analgésica y si es necesario administrar dosis de rescate.
 Las dosis de rescate siempre son de liberación inmediata.
 Siempre indicar, junto a la dosis, la vía de administración del fármaco.
 Registrar los síntomas adversos que se presenten.
 Prevenir la constipación siempre.
 Para utilizar la vía oral, el paciente debe ingerir entre 1000 y 1500 ml de líquido
por día como mínimo.

13. Terapias alternativas

 Reposo. Resulta evidente que el movimiento de una extremidad lesionada

incrementa el dolor. Sin embargo, no puede aplicarse de forma universal la
máxima de que el reposo es un buen remedio para el dolor. De hecho, en
algunos dolores crónicos, si la ausencia de movimiento es prolongada puede
ocasionar atrofias musculares que perpetúan la sensación dolorosa, tal como
ocurre por ejemplo en la lumbalgia.
 Termoterapia. Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden ayudar a
aliviar el dolor. En general se recomienda la aplicación de frío en los dolores
agudos y con componente inflamatorio (traumatismos, esguinces, picaduras,
edemas) y el empleo de calor en los dolores subagudos y crónicos (artropatías,
contracturas).
 Masajes. Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden ayudar a
disminuir la sensación dolorosa porque favorecen tanto el drenaje como la
 relajación muscular y mejoran la flexibilidad, aportando beneficios psicológicos.
Otros tipos de masaje pueden incluso resultar perjudiciales, ya que la falta de
formación de quien los aplica puede provocar que empeoren las lesiones que
ocasionan el dolor.
 Electroestimulación. La técnica más utilizada es el TENS, que ha mostrado
ser eficaz en diferentes tipos de dolores al inhibir la actividad de las fibras
nociceptivas. No suele conseguir una analgesia completa, pero puede resultar
útil como método complementario, aunque su eficacia parece disminuir a lo
largo del tiempo. Los dolores en los que resulta más eficaz son los
musculoesqueléticos, la neuralgia postherpética y los que se producen tras una
amputación.
 Ultrasonidos. La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la trasmisión del
impulso nervioso, disminuir la inflamación y facilitar la regeneración tisular,
además aumenta la temperatura a nivel local y con todo ello puede contribuir a
elevar el umbral del dolor.
 Acupuntura. Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar el dolor y
disminuir el consumo de analgésicos, es necesario realizar más estudios que
permitan determinar para que patologías puede estar indicada.

14. Intervenciones de enfermería en el alivio del dolor

 Ayudar al pcte a seleccionar las actividades no farmacológicas que hayan

aliviado el dolor en el pasado. (Ej. Distracción, música, terapia de relajación,
imaginación guiada, hipnosis, terapia lúdica, terapia de actividades, acupresión,
masaje, etc.).
 Aplicar medidas para reducir los estímulos dañinos en el entorno del pcte
(mantener a los pctes limpios, secos, correctamente colocados y realizar
cambios posturales con regularidad; prevenir el estreñimiento y la retención
urinaria; aflojar vendajes o la ropa constrictiva, según se indique; tensar y alisar
la ropa de cama con arrugas).
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos
para optimizar la respuesta del pcte.
 Recomendar el uso de frío para aliviar dolores asociados a inflamación y en las
primeras horas de los ocasionados por una lesión muscular.
 Recomendar el uso de calor en dolores articulares y en general en dolores
crónicos.
 Para dolores musculoesqueléticos puede recomendarse el uso de preparados
tópicos de diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam, ya que disminuye
claramente el riesgo de reacciones adversas.
 Instruir al pcte y su flia sobre las base del manejo el dolor.
 Alentar al pcte que controle su propio dolor y a que utilice enfoques de
autocontrol.

15. PLAN DE CUIDADOS PACIENTE CON DOLOR AGUDO

1) Dolor agudo (experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por

una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos) R/C proceso de
su enfermedad.
• NOC: Control del dolor (1605).
 Actividad Autónoma de Enfermería
 NIC: Manejo de dolor (1400)
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización,
características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
 Observar claves no verbales, especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
 Valoración diaria de la intensidad del dolor utilizando escalas unidimensionales
y hacer un seguimiento de su evolución.
 Asegurase que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Proporcionar información acerca del dolor, causas, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan.
 Controlar los factores ambientales dolor.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

Actividad de Colaboración
– Administración del tto farmacológico según indicación médica
– Administración de rescates analgésicos cuando el pcte lo necesite (siempre
que esté contemplado dentro del tto.)
– Evaluación conjunta con equipo interdisciplinario acerca de su evolución
diaria (médico clínico, cardiólogo, toxicólogo, alergólogo, psicólogo,
nutricionista, etc.)

2) Ansiedad (Sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.

Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontarlo) R/C desconocimiento del proceso de
enfermedad.

 NOC: Control de la ansiedad (1402).

Actividad Autónoma de Enfermería

 NIC: Técnicas de relajación (5880).

 Mantener contacto visual con el paciente
 Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad
 Reafirmar al paciente en su seguridad personal
 Permanecer con el paciente.

Actividad de Colaboración
- Administración medicación específica según indicación especialista.
- Evaluación conjunta con equipo interdisciplinario acerca de su evolución
diaria (médico clínico, cardiólogo, toxicólogo, alergólogo, psicólogo,
nutricionista, etc.)

Otros ejemplos de plan de cuidados de pctes con dolor agudo y crónico:

BIBLIOGRAFIA

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Quirúrgica, 10° edición. Interamericana. México. 2007.
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 Perfil etiológico y estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico
agudo
Revista Cubana de Medicina Militar versión impresa ISSN 0138-6557
Rev Cub Med Mil vol.43 no.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2014
 Etiología, cronificación y tratamiento del dolor lumbar
Causas del dolor Lumbar. I Curso Internacional de Dolor en Reumatología.
Salamanca, 19 y 20 de Octubre de 2.001. Hospital Clínico Universitario
Universidad de Salamanca
 Tipos de Dolor y Escala Terapéutica de la OMS. Dolor Iatrogénico. Oncología
(Barcelona). SciELO España. Vol.28 nº 3 Marzo 2005
 Manejo y plan de cuidados en el paciente con dolor - Revista Electrónica de
[Link] – ISSN 1886-8924. Madrid España. 13 junio, 2019
 Riesgo De Adicción A Analgésicos Opioides En El Tratamiento De Dolor
Revista Médica Clínica Las Condes Volume 30, Issue 6, November–December
2019, Pág. 466-479 Copyright © 2020 Clínica Las Condes. Published by
Elsevier España, S.L.