TEMA 31:

Cuidados enfermeros a pctes con alteración del bienestar: Dolor

REPASO NEUROANÁTOMOFISIOLÓGICO DE LA VÍA DEL DOLOR

El dolor es un signo de enfermedad

y un motivo frecuente de consulta;
se clasifica en agudo o crónico,
nociceptivo o neuropático, y según
la velocidad de conducción en
rápido o lento.

Los estímulos causantes del dolor

son detectados por receptores
nociceptores; los cuales son
identificados como fibras C y
fibras Aδ.

El proceso neural de la transmisión del dolor comprende:

 Transducción: Es el proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal

eléctrica en los nociceptores.

Vía aferente de la transición del dolor de un estímulo periférico

 Transmisión; Es el proceso por el cual los estímulos nociceptivos son referidos al asta
dorsal de la medula espinal, donde se liberan los neurotransmisores del dolor:
Glutamato, sustancia P, péptido relacionado al gen de la calcitonina. Seguidamente el
estímulo cruza al lado contralateral de la medula espinal y viaja en el haz
espinotálamico hasta el tálamo y luego a la corteza cerebral.
 Modulación; Es el proceso por el cual la señal nociceptiva en el asta dorsal de la medula
puede ser inhibida y modificada para los centros superiores del dolor.
Vía aferente de un estímulo del medio interno

Nuestro cerebro recibe así la información, la hace consciente a esa sensación y se manifiesta
mediante experiencias afectivas de aquel estímulo doloroso.

REPASO NEUROANATOMÍA

A. Fibras Aferentes

Las fibras nerviosas sensitivas que transmiten información a la médula se clasifican en:

 Fibras Aβ: Fibras A beta, encargadas del tacto y propiocepción.

 Fibras Aδ: Fibras A delta, gruesas, mielinizadas y de transmisión rápida, que
transmiten dolor agudo
  Fibras C: Son más delgadas, amielínicas y de transmisión lenta, capaces de transmitir
el dolor quemante.

TIPOS DE NOCICEPTORES

Según el motivo de su activación:

 Nociceptores térmicos: Se activan cuando la temperatura es demasiado alta (por

encima de los 40 ºC) o demasiado baja (por debajo de los 5 ºC).
 Nociceptores mecánicos: Son los que se activan cuando hay un incremento demasiado
alto de presión en alguna región del cuerpo. Es el más vinculado al sentido del tacto. Los
cortes, golpes, fracturas… Son las lesiones que más comúnmente activan estos
receptores de dolor
 Nociceptores químicos: Son los que se activan por la presencia de distintas hormonas y
neurotransmisores, aunque también lo hacen cuando hay sustancias tóxicas (tanto en el
interior como en el exterior del cuerpo) que pueden dañarnos.

El ácido encima de la piel o el picante en la boca son dos ejemplos de situaciones en las que se
activan estos receptores del dolor.

 Nociceptores silenciosos: Son aquellos que se activan ante las secuelas que deja una
lesión, generalmente de carácter inflamatorio.
 Nociceptores polimodales: Son los receptores de dolor que pueden responder a
muchos estímulos diferentes. Ellos pueden captar estímulos tanto térmicos como
químicos, así como mecánicos. Los receptores de las encías son un claro ejemplo de
esto, pues un mismo receptor puede activarse ante cortes (mecánico), comida
demasiado caliente (térmico) o alimentos muy picantes (químico).

Según su localización:

 Nociceptores cutáneos: Mecánicos, térmicos y qcos.

 Nociceptores musculares y articulares: Captan estímulos mecánicos e inflamatorios.
 Nociceptores viscerales

GLOSARIO

 Anosmia: Es la pérdida total del olfato. La hiposmia es su pérdida parcial.

 Hiperhidrosis: La hiperhidrosis es la sudoración anormal y excesiva que no
necesariamente está relacionada con el calor o el ejercicio.
 Paresia: Es, la ausencia parcial de movimiento voluntario, la parálisis parcial o LEVE,
descrito generalmente como debilidad en la contracción de las fibras musculares.
 Vasoplejía: Afección en la que se encuentra baja RESISTENCIA VASCULAR sistémica
que es secundaria a otras afecciones tales como ANAFILAXIA; SEPSIS; SHOCK
QUIRÚRGICO; y SHOCK SÉPTICO. Vasoplejía que se desarrolla durante o después de
la cirugía (por ejemplo, puente cardiopulmonar) se denomina síndrome vasopléjico
postoperatorio o síndrome de vasopléjico.
  Fasciculaciones: Son pequeñas e involuntarias contracciones musculares, visibles bajo
la piel y que no producen movimiento de miembros, debidas a descargas nerviosas
espontáneas en grupos de fibras musculares esqueléticas.
 Mioquimias: Las mioquimias son temblores involuntarios espontáneos localizados en
determinadas fibras musculares, que resultan insuficientes para mover una
articulación. Los músculos afectados no presentan debilidad ni atrofia.
 Alodinia: Sensación de dolor desencadenada por estímulos que normalmente no causan
dolor, ejemplo: dolor después de una fricción suave (alodinia mecánica) o de la
aplicación de un poco de calor o de frío (alodinia térmica).
 Disestesia: Sensibilidad anormal, relatada como desagradable, pero no dolorosa.
 Hiperalgesia: Aumento de la sensibilidad dolorosa en respuesta a estímulos dolorosos.
 Hipoestesia/hiperestesia: Sensibilidad disminuida/aumentada frente a estímulos
táctiles.
 Parestesia: Sensación de hormigueo, prurito o de adormecimiento. No es relatada
como experiencia dolorosa.
 Fotopsias: Es la percepción de destellos, chispas o relámpagos de luz en el campo
visual, aunque estos no sean causados por un estímulo externo, ambiental. Las fotopsias
pueden presentarse inclusive cuando la persona tiene los ojos cerrados.
 Acúfenos: Se lo define como la percepción de un sonido sin que exista fuente sonora
externa que lo origine. Puede ser percibido por uno o los dos oídos. El sonido puede
tener características de zumbido, timbre, silbido o cualquier otro tipo de ruido.

Cuidados enfermeros a pctes con alteración del bienestar: Dolor

El dolor es una experiencia universal, pero individual, y un trastorno que los profesionales de
enfermería encuentran en los pacientes en todos los contextos. Es la razón más frecuente por
lo que las personas buscan atención sanitaria.

EPIDEMIOLOGIA

 El dolor es la manifestación clínica más frecuente.

 El dolor aumenta con la edad, llegando al 42,6% de los mayores de 65 años.
 El dolor crónico tiene una alta incidencia, afecta a la tercera parte de la población
 Afecta más a la mujer
 La población joven padece más cefalea
 La población > 65 años padece más dolor en las extremidades inferiores.
 Hasta el 61,7% de las personas con dolor toman algún fármaco.
 Hay un 29% de autoprescripción ante la presencia de dolor.
 El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el
enfermo terminal.
 Aparece en un 40% de los pacientes en las etapas inicial e intermedia del cáncer y
hasta en un 70- 90% en la fase terminal
 El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los enfermos con cáncer (45-80%)
 Es un importante indicador clínico de progresión de la enfermedad.
  Representa un factor determinante en la calidad de vida del paciente
 Su control continúa siendo un problema (infratratamiento hasta en un 30-40% de los
pacientes)

CONCEPTO:

Es una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial
de los tejidos o bien descrita en términos de dicho daño. (International Asociation for the
Study of Pain -IASP- 1994)

El dolor es, por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente diga que “algo le duele”.

"Es dolor todo aquello que la persona que lo experimenta dice que lo es, existiendo siempre que
diga que existe" (Pasero y McCaffery, 2011).

a. Otros conceptos

 Dolor total: Implica las diferentes dimensiones que modifican la percepción y

manifestación de dolor, integrando en el concepto de sufrimiento los aspectos físico,
psicológico, cultural, social, económico, espiritual... es decir, la multidimensionalidad del
dolor. (Cicely Saunders, la creadora del movimiento de hospice.)
 Sufrimiento: Es un complejo estado afectivo y cognitivo, caracterizado por la
sensación que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el
sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de
los recursos personales y psicosociales que le permitirían afrontarla.

CLASIFICACION

La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, al mecanismo

fisiopatológico involucrado, localización, curso, intensidad.

A. Según su duración:
 Agudo: Es una experiencia, normalmente, de inicio repentino, duración breve en el
tiempo y con remisión paralela a la causa que lo produce. Su duración se extiende desde
pocos minutos a varias semanas. La respuesta emocional fundamental es la ansiedad,
con menor participación de otros componentes psicológicos. Su presencia sigue un
esquema clásico de tratamiento como Dolor-Síntoma. Ejemplos lo constituyen la
perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en
relación a fracturas patológicas.
 Crónico: Ilimitado en su duración, es el cuadro doloroso que persiste más allá del curso
normal de una enfermedad aguda o del tiempo en el que razonablemente se espera la
reparación de los tejidos afectados, también es aquel que reaparece a intervalos por
meses o años, ejemplo: neuralgia postherpética. Si el dolor se mantiene más de 3-6
meses, se considera crónico y requiere tratamiento. El 90% del dolor crónico se puede
aliviar y los resultados son muy satisfactorios.
B. Según mecanismo fisiopatológico involucrado
 Neuropático: Se origina como consecuencia de la afectación lesional o funcional del
sistema nervioso, por tanto, supone la alteración del sistema nervioso tanto CENTRAL
como PERIFÉRICO. Su presencia se define por la aparición de dos tipos de fenómenos:

Negativos: Fisiopatológicamente representan la interrupción de la conducción nerviosa. Esta

interrupción puede ser debida a una interrupción física del axón, axonotmesis, o en el caso de
las fibras mielínicas, a una interrupción de la vaina de mielina que provoca un bloqueo de la
conducción, con integridad física del axón, neurapraxia.

Según el sistema nervioso afectado los fenómenos negativos pueden ser:

 Motor: Parálisis, paresia.

 Sensorial: Hipoestesia, anestesia, hipoalgesia, analgesia, sordera, ceguera, anosmia,
etc.
 Autónomo: Hipohidrosis, anhidrosis, vasodilatación, vasoplejia, déficit piloerección, etc.

Positivos: Se trata de sensaciones de difícil descripción, interfieren en las actividades

habituales del paciente y entrañan dificultades importantes para conseguir adaptarse a ellas.
Son síntomas “positivos motores” como fasciculaciones, disfonías, mioquimias, etc.;
“sensoriales” como parestesias, disestesias, alodinia, hiperalgesia, fotopsias, acúfenos, etc.;
“vegetativos/autónomo” como hiperhidrosis, vasoconstricción, piloerección, etc.

 Nociceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente. Es de origen periférico, el cual

puede ser somático o visceral y está vinculado con la inflamación, se divide en somático
y visceral que detallaremos a continuación.
 Mixto: Combina tanto dolor de tipo nociceptivo y neuropático.
 Psicógeno: Es un dolor de origen psicosomático, en donde no se encuentra una causa
que lo justifique. Las personas refieren dolor en ausencia de daño tisular u otra causa
fisiopatológica asociada. Suele ser un dolor cambiante, mal definido, localizado o
migratorio, que no sigue un patrón y no se encuentra asociación alguna con una entidad
patológica. Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la
necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

C. Según la localización
 Somático: Se produce por la excitación anormal de nociceptores somáticos
superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc.). Es un dolor localizado,
punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor
óseo producido por metástasis óseas, el dolor músculo-esquelético y miofascial. El
tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
 Visceral: Se produce por la excitación anormal de nociceptores viscerales. Este dolor
se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al
lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos.
Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer
pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides.
D. Según el curso
 Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.
 Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor
de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el
movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.
E. Según la intensidad
 Leve: Puede realizar actividades habituales.
 Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides
menores.
 Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

Otras clasificaciones:

F. Según factores pronósticos de control del dolor

El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala

analgésica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil control.

G. Según la farmacología:
 Responde bien a los opiáceos: Dolores viscerales y somáticos.
 Parcialmente sensible a los opiáceos: Dolor óseo (además son útiles los AINE) y el
dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide).
 Escasamente sensible a opiáceos: Dolor por espasmo de la musculatura estriada y el
dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o
anticonvulsionantes)

H. Dolor iatrogénico: Es aquel dolor oncológico causado por los tratamientos puede estar
originado por la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGIA

Tipo de Dolor Percepción Causa

Nociceptivo Percepción a través de Estímulo térmico,
receptores del dolor químico y mecánico
(nociceptores)
Neurológico periférico Dolor neuropático por Amputaciones, virus,
lesiones nerviosas en el diabetes mellitus
sistema nervioso periférico
Neurológico Central Dolor neuropático por Paraplejia, virus, esclerosis
lesiones nerviosas en el múltiple, infarto cerebral
sistema nervioso central es
decir, en el cerebro o médula
espinal
Psicosomático Expresión de una carga Ningún daño orgánico
Psíquica
Factores de Riesgo

 Factores biológicos: Factores estructurales o alteraciones del sistema

musculoesquelético y estado de salud general.
 Factores sociales: Las condiciones laborales; el trabajo físico pesado, levantamientos,
posturas estáticas, flexiones y torsiones y la vibración son factores que se han
asociado con un aumento del riesgo de dolor lumbar y ciatalgias son los más
diagnosticados.

En el grupo no ocupacional se han asociado otros factores de riesgo. El pico de prevalencia se

sitúa entre los 35 y 55 años, lo que indica un riesgo relacionado con la edad. Parece que en
mujeres aumenta tras la menopausia.

 Factor Terapéutico: Reposo prolongado. Cirugía mal indicada.

 Niveles educativos e ingresos: Bajo nivel cultural o bajos ingresos se relacionan
positivamente con la cronicidad del dolor, empeorando su calidad de vida.
 Factores psicológicos, teniendo en cuenta que el dolor es un fenómeno de naturaleza
compleja, vinculado a sensaciones aversivas y experiencias afectivas donde también los
cambios conductuales, los reajustes en motivación, los estados emocionales y las
cogniciones van a jugar un papel destacado, tanto en la percepción como en el
afrontamiento del dolor.
 Adicciones.

VALORACION DEL DOLOR

El dolor ver es una experiencia universal, pero individual, y un trastorno que los profesionales
de enfermería encuentran en los pacientes en todos los contextos. Es la razón más frecuente
por la que las personas buscan atención sanitaria; todavía suele reconocerse poco, entenderse
mal y tratarse inadecuadamente. Una persona con dolor a menudo siente angustia o sufrimiento
y busca alivio. Uno de los principales desafíos del dolor es que el profesional de enfermería no
puede ver ni sentir el dolor del paciente. Es puramente subjetivo. Ni dos personas
experimentan el dolor de la misma manera ni dos episodios de dolor producen respuestas o
sentimientos idénticos en la misma persona.

Para poder lograr un eficaz control de síntomas, se puede utilizar el modelo EEMMA:

Manejo Atención a los

Evaluación Exploración Monitoreo
terapéutico detalles

 Evaluación: Recopilación de información.

 Explicación: De la causa y mecanismo del síntoma y las opciones de tratamiento.
 Manejo terapéutico: Tratamiento farmacológico y no farmacológico.
  Monitoreo: Revisión continúa de la eficacia terapéutica, detección de efectos
adversos.
 Atención a los detalles: Consejo escrito, comunicación adecuada.

Una adecuada valoración del dolor debe incluir:

 Historia clínica completa: Con una prolija anamnesis sobre antecedentes de

comorbilidades, situación familiar y social.
 Examen físico: Observación de actitudes y comportamiento de la persona (la expresión
facial, movimientos-inmovilidad, la actitud al sentarse en una silla, signos locales como
rubefacción facial, asimetrías, edemas, diaforesis, control de signos vitales como pulso,
presión arterial, frecuencia respiratoria). Se completará con la exploración de áreas
concretas en función del síntoma: Abdomen, examen neurológico, sensibilidad, etc.
 Métodos complementarios de diagnóstico: Exámenes instrumentales necesarios para
completar un diagnóstico definitivo.
 Interconsultas entre los colegas del equipo interdisciplinario de diferentes
profesiones.
 Escalas de valoración del dolor: Existen herramientas o escalas de diversos tipos
para la evaluación de la intensidad del dolor. Veamos las de uso más frecuente:

Escala visual numérica -EVN-: 0 es “nada de dolor” y 10 es “el máximo dolor posible”. El
paciente es consultado: “Del 0 al 10 ¿cuánto le duele?”

Escala visual análoga EVA: El paciente marca su dolor en una línea de 10 cm.

Sin Dolor………………………………………………Máximo Dolor

Escala visual análoga de caras: Escala de expresión facial o escala de caras de Wong-Baquer:
Es una escala basada en rostros faciales. Es útil para ser utilizada en niños o en personas con
alteraciones del lenguaje.

Escala verbal categórica EVC: Se usa cuando el paciente no es capaz de cuantificar su dolor
con las escalas anteriores. A través de una valoración verbal, se pregunta: ¿Le duele “mucho”,
“bastante”, “poco” o “nada”?

Nada: 0 Poco: 4 Bastante: 6 Mucho: 10

El tipo de dolor según intensidad y utilizando la escala numérica, puede ser:

› Leve……….1 – 4
 › Moderado...5 – 7
› Severo…….8 – 10

El Dr. Robert Twycross propone una estrategia en la valoración del dolor:

 P (provoca y palia): ¿Qué precipita y qué disminuye el dolor?

 Q (quality): Características, mecanismo fisiopatológico. ¿Cómo es el dolor?
 R (radiación): ¿Dónde se localiza y hacia dónde se irradia el dolor?
 S (severidad): Intensidad, utilización de escalas. ¿Cuánto duele?
 T (temporalidad): ¿En qué momento del día es peor el dolor?

Es importante también identificar las causas que pueden provocar el dolor.

Siempre se debe considerar especialmente el impacto del síntoma en la vida del paciente,
teniendo en cuenta:

 Localización: Dónde se inicia, irradiación, superficial, profundo…

 Temporalidad: Establecer la fecha de comienzo del dolor, y las características del
mismo en ese momento (sordo, brusco, paroxístico), así como la evolución y la relación
con patrones temporales (creciente, continuo, recurrente), intervalos sin dolor...
 Duración: Segundos, minutos, horas, días...
 Características: Incluye la descripción figurativa del dolor, punzante, sordo, en
latigazo, hormigueo, opresivo, cólico, pulsátil.
 Intensidad: Valorar con escala.
 Repercusión en la persona: Interrumpe la actividad.
 Síntomas Acompañantes: Náuseas, vómitos, cefaleas, diaforesis, etc.
 Factores desencadenantes: Comidas, movimientos, luz, medicación...
 Factores agravantes: Frío, calor, maniobras de movilidad, etc.
 Factores que alivian el dolor: Posición, compañía, acciones de bienestar (baño,
masajes, etc.).
 Factores psicológicos, emocionales, sociales, espirituales.
 Interferencia en el sueño o descanso.
 Antecedentes y significado del dolor para el paciente y su entorno.
  Tratamientos previos: Fármacos, vías de administración, dosis, respuesta a los mismos,
efectos adversos, dificultades (barreras para conseguir la medicación, adherencia,
fantasías)

TRATAMIENTO DEL DOLOR

 Farmacológico:

Principios de la OMS para el uso de analgésicos:

 Por la boca: Utilizar la vía oral siempre que sea posible.

 Por el reloj: Administrar los fármacos según el tiempo de duración de la acción.
 Por la escalera: De tres escalones de la OMS.
 Para cada individuo: Adaptar el tratamiento a las características personales.
 Con atención a los detalles: Considerar lo que pueda hacer fracasar el alivio del dolor.

Uso de la escalera analgésica de la OMS:

Es un esquema de tratamiento con analgésicos según la intensidad del dolor. Consta de tres
escalones que se deben seguir secuencialmente en el tratamiento del dolor agudo o crónico,
según la potencia y mecanismos de acción de los analgésicos, y la naturaleza e intensidad del
dolor.

Inh.cox2: Como una alternativa a los AINE, se desarrollaron los inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa 2 (COX-2) para mejorar la seguridad y la tolerabilidad gastrointestinal. Los
inhibidores de la COX 2 incluyen fármacos como celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib y
lumiracoxib.
 a. Primer escalón: Dolor de intensidad leve (1 – 4) de la EVA

El primer escalón de la OMS está representado por analgésicos no opioides, representados por
paracetamol y por los antinflamatorios no esteroideos. La principal ventaja de estos es la de no
producir depresión respiratoria y no potenciar la depresión de la conciencia producida por los
anestésicos. Tienen como desventaja su “efecto techo”, es decir que pasada cierta dosis
máxima, no aumentan su efecto analgésico pero sí las posibilidades de producir complicaciones
graves.

Analgésicos primer escalón: Paracetamol y AINES

Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), suelen ser eficaces

para tratar los dolores más habituales y a las dosis recomendadas y en tratamientos cortos son
bastante seguros.

b. Segundo escalón: Dolor de intensidad moderada (5 – 7) de la EVA

El segundo escalón está representado por opioides débiles: codeína, tramadol,

dextropropoxifeno. Logran su pico máximo de acción a los 60-90 minutos de una ingesta oral o
una administración rectal, 30 minutos luego de una administración subcutánea y solo 6 minutos
luego de una inyección intravenosa.
 c. Tercer escalón: Dolor de intensidad severa (8 – 10) de la EVA

En este escalón se encuentran disponibles en nuestro país la morfina, oxicodona, metadona,

fentanilo.

Se conocen tres tipos principales de receptores opioides: δ, κ y μ y los fármacos se clasifican

en función de su capacidad para unirse a ellos en:

 Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes de los

receptores μ. A este grupo pertenecen codeína, fentanilo, metadona, morfina,
oxicodona, petidina o tramadol.
 Agonistas-antagonistas mixtos: Son agonistas de los κ y μ. Los más conocidos son
butorfanol, nalorfina y pentazocina.
 Agonistas parciales: Son agonistas de los μ, pero con menor actividad que los puros,
por lo que en presencia de estos se comportan como antagonistas. El ejemplo típico es
la buprenorfina.
 Antagonistas puros: Son agonistas de los μ, pero carecen de actividad analgésica, por
lo que su uso es como antídotos: naloxona, naltrexona.

La tolerancia es una característica común a todos los opioides y es cruzada entre los que
activan el mismo tipo de receptor.

Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-antagonistas producen con más
facilidad alucinaciones y efectos psicológicos.

d. Adyuvantes

La medicación co-analgésica o adyuvante son medicamentos que habitualmente tienen otras

indicaciones específicas pero que cuando son agregados a los analgésicos primarios, mejoran el
control del dolor.
Muchos de los fármacos que se van a describir fueron concebidos originalmente para otros
fines pero la mayoría de los profesionales que tratan dolor los indican junto con los analgésicos
primarios. Recuerde que los coanalgésicos pueden incluirse en cualquier punto de la escalera
analgésica de la OMS.

 Tratamiento no farmacológico

Muchos dolores pueden aliviarse, al menos en parte, mediante medidas como reposo, aplicación
de frío o calor, masajes y/o técnicas como la electroestimulación o la acupuntura.

 Reposo. Resulta evidente que el movimiento de una extremidad lesionada incrementa el

dolor. Sin embargo, no puede aplicarse de forma universal la máxima de que el reposo
es un buen remedio para el dolor. De hecho, en algunos dolores crónicos, si la ausencia
de movimiento es prolongada puede ocasionar atrofias musculares que perpetúan la
sensación dolorosa, tal como ocurre por ejemplo en la lumbalgia.
 Termoterapia. Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden ayudar a aliviar el
dolor. En general se recomienda la aplicación de frío en los dolores agudos y con
componente inflamatorio (traumatismos, esguinces, picaduras, edemas) y el empleo de
calor en los dolores subagudos y crónicos (artropatías, contracturas).
 Masajes. Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden ayudar a disminuir la
sensación dolorosa porque favorecen tanto el drenaje como la relajación muscular y
mejoran la flexibilidad, aportando beneficios psicológicos. Otros tipos de masaje
pueden incluso resultar perjudiciales, ya que la falta de formación de quien los aplica
puede provocar que empeoren las lesiones que ocasionan el dolor.
 Electroestimulación. La técnica más utilizada es el TENS, que ha mostrado ser eficaz
en diferentes tipos de dolores al inhibir la actividad de las fibras nociceptivas. No
suele conseguir una analgesia completa, pero puede resultar útil como método
complementario, aunque su eficacia parece disminuir a lo largo del tiempo. Los dolores
en los que resulta más eficaz son los musculoesqueléticos, la neuralgia postherpética y
los que se producen tras una amputación.
 Ultrasonidos. La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la trasmisión del impulso
nervioso, disminuir la inflamación y facilitar la regeneración tisular, además aumenta la
temperatura a nivel local y con todo ello puede contribuir a elevar el umbral del dolor.
  Acupuntura. Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar el dolor y disminuir
el consumo de analgésicos, es necesario realizar más estudios que permitan determinar
para que patologías puede estar indicada.

RIESGOS DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA: ADICCIONES

Los analgésicos opioides son eficaces en el alivio del dolor. Sin embargo, en tratamiento a largo
plazo genera tolerancia, dependencia física y riesgo de desarrollar adicción. Estos fenómenos
son causados por el efecto agonista en los receptores opioides que modulan las vías del dolor y
producen un efecto hedónico intenso en el sistema de recompensa cerebral. La exposición
repetida a opioides produce neuroadaptación que disminuye el efecto analgésico, produce
anhedonia, aparición síntomas de abstinencia y cambios conductuales que pueden gatillar abuso
y dependencia.

El desarrollo de una adicción a analgésicos opioides trae consecuencias en la salud mental,

empeora el control del dolor y se deteriora la calidad de vida del paciente.

El informe WDR de la OMS 2019 concluye que el aumento de disponibilidad y

sobreprescripción, el tráfico de opioides sintéticos y análogos de producción farmacéutica e
ilegal, han fomentado un incremento global epidémico de las prevalencias de abuso,
dependencia y muertes asociadas a opioides. Las situaciones más críticas están en América del
Norte ([Link]. y Canadá), Sudeste Asiático y África Central.

El manual de enfermedades psiquiátricas de la Sociedad Americana de Psiquiatría versión DSM

IV, define como entidades separadas el abuso y la adicción o dependencia a sustancias. El DSM
V funde los conceptos abuso y adicción, considerándolos etapas de un proceso continuo
denominado Trastorno por Consumo de Sustancias.

ADICCION

ADICCION: (del latín addictus, que era el deudor insolvente que, por falta de pago, era
entregado como esclavo a su acreedor)
La adicción se define como un trastorno crónico y recurrente caracterizado por la búsqueda y
el consumo compulsivos de la droga a pesar de sus consecuencias negativas.

Se la considera un trastorno cerebral porque genera cambios funcionales en los circuitos del
cerebro que participan en la recompensa, el estrés y el autocontrol. Esos cambios pueden durar
mucho tiempo después de que la persona deja de consumir drogas.

CIRCUITO DE RECOMPENSA O CIRCUITO MESOCORTICOLÍMBICO

En condiciones normales un estímulo con efecto hedónico activa al circuito de recompensa, se

procesa la calidad del estímulo y luego
se gatilla la conducta por repetir el
estímulo.

Hoy en día la adicción es descrita

como una condición originada en una
disfunción pre-existente o secundaria
del sistema de recompensa cerebral.
La estimulación repetida por un
agente adictivo desencadena
fenómenos de neuroadaptación que
reducirán la intensidad de la
activación dopaminérgica y
serotoninérgica, y además se
incrementará de la actividad noradrenérgica. Estos cambios causan un refuerzo anhedónico
caracterizado por la pérdida del control del consumo de la sustancia.

CONDICIONAMIENTO MULTIFACTORIAL DE DEPENDENCIA A OPIOIDES

La génesis de una dependencia a opioides es multifactorial. Se requiere que la sustancia genere

un estímulo hedónico intenso, un consumo repetido y prolongado, factores de riesgo biológico
individual, antecedente de dependencia a otras sustancias, contexto familiar facilitador, fácil
disposición de sustancias, y situaciones de estrés emocional.

Factores genéticos

El componente genético condiciona la vulnerabilidad del individuo a desarrollar dependencia.

Influye en la presencia de diferencias en el metabolismo de la sustancia, en sus efectos en el
individuo, en respuestas patológicas al estrés, falta de control del impulso y presencia de
psicomorbilidades.

Factores psicosociales y ambientales

Un ambiente familiar y social favorecedor al consumo de sustancias facilitan el inicio y

mantención (Estresores emocionales como abuso sexual, violencia intrafamiliar en la niñez,
situaciones de guerra, son claves ambientales que influyen en la memoria emocional), se
encuentran frecuentemente en portadores de dependencias

Psicomorbilidad y abuso de sustancias

Dado que algunas psicomorbilidades aumentan el riesgo de presentar Dolor Crónico y también
el riesgo de desarrollar una adicción, se podría suponer que ambas entidades comparten la
misma vulnerabilidad biológica.

Factores relacionados al opioide y su formulación

Pacientes tratados a largo plazo con opioides, en dosis >120 (mg) MME/día, presentan con más
frecuencia síntomas de compulsión por la ingesta y escalamiento de dosis.

DESARROLLO DE ADICCIÓN EN EL PACIENTE

Aunque se halla hecho una

adecuada selección y
prescripción, en el paciente
tratado con opioides potentes
a largo plazo, se producen
todas las alteraciones ya
descritas en el sistema de
recompensa cerebral y
también los cambios
duraderos de neuroadaptación
fisiológica y estructural.

En este contexto de dolor crónico insuficientemente aliviado, la reducción de la funcionalidad

física y cognitiva, los trastornos del ánimo y del sueño pueden llegar constituir el refuerzo
negativo de la conducta de consumo del opioide indicado (anhedonia) y por otra parte el alivio
del dolor por efecto del opioide, el refuerzo positivo. Las claves contextuales como la
repetición del hábito de prescripción, la forma de obtención del opioide y los agentes
estresores ambientales (sociales y/o familiares) constituyen refuerzos motivacionales de la
misma conducta.

Al beber por 30 o 40 años, se pierden 105 gramos de cerebro

Tabla. Patrón de conducta del trastorno de consumo de sustancias DSM-V

Requiere dos o tres de las formas expuestas a continuación para hacer diagnóstico:

 Incumplimiento de las obligaciones principales en el trabajo, clases o en casa.

 Consumo continuado en situaciones físicamente peligrosas (ej. conducción).
 Problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes.
 Ingesta de sustancias en cantidades mayores o durante más tiempo de lo establecido.
 Deseo persistente o esfuerzos sin éxito por reducir el consumo.
 Inversión de mucho tiempo en actividades necesarias para obtener sustancias,
consumirlas o recuperarse tras su consumo.
 Renuncia o reducción de actividades sociales, ocupacionales o recreativas importantes.
 Consumo continuado a pesar de conocer el peligro.
 Ansiedad extrema por el consumo.

VALORACIÓN ENFERMERO DEL DOLOR

El abordaje del dolor debe centrarse en el paciente, y los profesionales de enfermería han de
practicar el apoyo, el fortalecimiento, la compasión y el respeto. El cuidado de los pacientes
con dolor requiere reconocer que este puede y debe ser aliviado. Para lograr un abordaje
adecuado del dolor es esencial la comunicación eficaz entre el paciente, la familia y los
cuidadores profesionales.

El abordaje eficaz del dolor mejora la calidad de vida; reduce el malestar físico; permite una
movilización y un retorno a los niveles de actividad funcional basal más precoces; origina menos
citas e ingresos clínicos, y reduce la duración de la estancia hospitalaria, lo que produce un
menor costo sanitario.

Nuestros elementos de valoración serán: Entrevista Clínica, Anamnesis Confección de Historia

Clínica de Enfermería, Exámen Físico, Control de Signos Vitales y Pulsioximetría. Recogida de
datos sanitarios y de filiación del pcte. Antecedentes clínicos personales y familiares,
alérgicos, laborales, hobbies y hábitos tóxicos.
ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO

El abordaje del tratamiento del dolor exige de un equipo multidisciplinar en el que la

Enfermería, por su presencia continua cerca del paciente, ocupa un lugar privilegiado para el
diagnóstico, control, evaluación y seguimiento del dolor.

El reconocimiento de la naturaleza subjetiva del dolor y el respeto por el paciente que lo

padece se demuestran cuando el profesional de enfermería acepta la definición clásica de
McCaffery: "Es dolor todo aquello que la persona que lo experimenta dice que lo es, existiendo
siempre que diga que existe" (Pasero y McCaffery, 2011).

Dicha estrategia aborda a los diferentes componentes de la persona como entidad, abordando
por lo tanto en su tratamiento no sólo su dimensión biológica, la social, la psicológica, el
terapéutico, el nivel educativo y de ingresos, como así también la posibilidad de desarrollar una
adicción cuando se instaura un tto con opioides para el caso de dolor crónico. Aún más si está
condicionado por otras adicciones: alcohol, tabaco, juegos, sexo y las nuevas: Dispositivos
electrónicos tablet, celulares, juegos en línea e internet.

REPERCUSIONES EN LA ACTIVIDAD DE LA VIDA DIARIA

 Hablar con el paciente sobre su dolor y sobre los mitos acerca de los opioides.
 Hablar también con la familia de este tema.
 Proponerse objetivos realistas: en primer lugar, garantizar que el paciente pueda
dormir sin dolor y luego, en lo posible, que esté de día sin dolor y pueda hacer alguna
actividad y movimientos.
 El papel del enfermero en esta etapa será contener a quienes están cerca del enfermo.
 Mantener informada a la familia de la evolución de la enfermedad hacia la etapa final,
sobre todo cuando el paciente está en el domicilio; de esta manera se evitará el ingreso
innecesario al hospital por situaciones que puedan manejarse en el hogar.
 Intentar aliviar los sentimientos de culpa que puedan surgir en los familiares,
reconociendo su colaboración en el cuidado del enfermo y brindar a la familia y amigos
la oportunidad, si lo desean, de compartir sus emociones con el enfermo.
 Cuando el paciente esté inconsciente, animarlos a que sigan expresando su cariño hacia
él, alentándolos a hablarle con suavidad.
 Las reacciones emocionales de los familiares y amigos pueden ser muy variadas, según
la madurez personal, las tradiciones, las costumbres y la cultura de referencia de cada
uno de ellos. Respetar la libre manifestación de los sentimientos, aunque no sean
consideradas conductas apropiadas (gritos y llantos excesivos, por ejemplo),
permaneciendo a su lado para tranquilizarlos.
 Facilitar la presencia de la familia incluyendo a los niños, si así lo desean, entendiendo
la situación que están atravesando y adaptando en lo posible las normas de la
institución a sus necesidades (flexibilizar las horas de visita, posibilitar espacios para
que puedan descansar, ofrecer sillones, etc.).
 Permitir que los familiares puedan participar en los cuidados para que, de esta manera,
puedan sentirse más útiles.
 Algunos miembros de la familia, sobre todo los que llegan a última hora, pueden
producir alguna situación de tensión con el equipo, debido a lo que ellos consideran
demandas no satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben entenderse como signos
de estrés emocional. Adoptar una actitud amable y comprensiva, aunque a la vez de
firmeza, ante los excesivos requerimientos.
 No juzgar posturas de alejamiento de la familia con respecto al enfermo, porque las
vivencias previas entre ellos son desconocidas para los profesionales.
 Se cree que el tacto y el oído son los sentidos que se mantienen hasta la muerte,
entonces aconsejar a la familia que sean prudentes en los comentarios delante del
paciente.
 Si la familia insiste en la administración de sueros, indicarle que estos no son
necesarios durante la etapa de agonía ya que pueden producir más problemas que
beneficios (aumento de edemas, secreciones, etc.).
 Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre la hora en que sucederá la
muerte del enfermo, reflejan la angustia que padecen o los deseos de que el paciente
no sufra más.
 No deben ser juzgadas como intereses egoístas de la familia en espera de un rápido
final.
 Entrar en la habitación del paciente para comprobar si se necesita algo. No es
necesario decirles nada en especial, solo ofrecerles ayuda y facilitar que expresen su
dolor si así lo desean.
 Si el paciente está en el domicilio, anticiparse a las necesidades, especialmente en el
momento de la muerte, dejar instrucciones por escrito de cómo manejarse y a quién o
dónde pueden llamar o dirigirse.
 Del tipo de relación establecida con la familia dependerá la eficacia de las medidas de
apoyo dirigidas a ellos, para lo cual es indispensable crear un clima de confianza en
fases previas.
 La información continua y asequible a los familiares es el elemento esencial que les
permitirá afrontar con mayor serenidad el final, además de evitar demandas
terapéuticas poco realistas al equipo (mayor intervención médica, administración de
sueros, etc.).
 Quizás los familiares avisen al profesional de enfermería por cosas que parezcan
triviales, pero hay que tener en cuenta que es probable que antes no hayan vivido este
tipo de experiencias ni hayan visto nunca morir a nadie. El desconocimiento del proceso
les impulsará a preguntar sobre todo lo que esté ocurriendo para comprobar si es
normal.
 La familia siempre recordará estos momentos, de ahí la importancia de la actitud del
equipo profesional que rodea al paciente.
 El profesional de enfermería debe saber qué tratamiento médico tenía el paciente, y al
comenzar la fase agónica debe revisar sus objetivos para adaptarlo a la situación final.
Se suspenderán fármacos que no proporcionen un beneficio inmediato (antidepresivos,
insulina, laxantes, antibióticos, etc.), se cambiará la vía de administración, si es
necesario, pasando de la oral a la subcutánea.
TRATAMIENTO ENFERMERO.

 Control de signos vitales antes y después de la adm. De los analgésicos narcóticos.

 Registrar el nivel de dolor utilizando una escala del dolor apropiada antes y después de
la adm. De los analgésicos.
 Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la
relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.
 Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.
 Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para
potenciar la analgesia.
 Opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos.
 Utilizar siempre la menor dosis que consiga aliviar el dolor.
 Remitir al médico a los pacientes que precisen utilizar analgésicos sin receta durante
más de 5 días seguidos.
 No dispensar nunca sin receta medicamentos que contengan codeína.
 Para disminuir el riesgo de toxicidad puede alternarse la administración un AINE con
paracetamol.
 En personas mayores reducir en un 25% o un 50% las dosis recomendadas para adultos.
 Considerar el uso de infusión continúa, ya sea sola o conjuntamente con
 Permanecer atentos a la posible aparición de reacciones adversas a los analgésicos,
especialmente en los casos en que se utilicen a largo plazo.
 Advertir a los pacientes que en ningún caso deben sobrepasar las dosis máximas
recomendadas porque pueden producirse graves efectos adversos.
 Incluso dosis menores de 4g/día pueden resultar tóxicas en personas que consuman
alcohol y concretamente en los alcohólicos se establece una dosis máxima de 2g/día.
 Tener presente el concepto de dolor total cuando evalúa al paciente.
 Tratar de identificar la causa que provoca el dolor.
 Indagar si estuvo medicado previamente para ese dolor, con qué medicamento y si le
sirvió.
 Evaluar la eficacia analgésica y si es necesario administrar dosis de rescate.
 Las dosis de rescate siempre son de liberación inmediata.
 Siempre indicar, junto a la dosis, la vía de administración del fármaco.
 Registrar los síntomas adversos que se presenten.
 Prevenir la constipación siempre.
 Para utilizar la vía oral, el paciente debe ingerir entre 1000 y 1500 ml de líquido por día
como mínimo.

TERAPIAS ALTERNATIVAS

 Reposo. Resulta evidente que el movimiento de una extremidad lesionada incrementa el

dolor. Sin embargo, no puede aplicarse de forma universal la máxima de que el reposo
es un buen remedio para el dolor. De hecho, en algunos dolores crónicos, si la ausencia
 de movimiento es prolongada puede ocasionar atrofias musculares que perpetúan la
sensación dolorosa, tal como ocurre por ejemplo en la lumbalgia.
 Termoterapia. Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden ayudar a aliviar el
dolor. En general se recomienda la aplicación de frío en los dolores agudos y con
componente inflamatorio (traumatismos, esguinces, picaduras, edemas) y el empleo de
calor en los dolores subagudos y crónicos (artropatías, contracturas).
 Masajes. Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden ayudar a disminuir la
sensación dolorosa porque favorecen tanto el drenaje como la relajación muscular y
mejoran la flexibilidad, aportando beneficios psicológicos.

Otros tipos de masaje pueden incluso resultar perjudiciales, ya que la falta de formación de
quien los aplica puede provocar que empeoren las lesiones que ocasionan el dolor.

 Electroestimulación. La técnica más utilizada es el TENS, que ha mostrado ser eficaz

en diferentes tipos de dolores al inhibir la actividad de las fibras nociceptivas. No
suele conseguir una analgesia completa, pero puede resultar útil como método
complementario, aunque su eficacia parece disminuir a lo largo del tiempo. Los dolores
en los que resulta más eficaz son los musculoesqueléticos, la neuralgia postherpética y
los que se producen tras una amputación.
 Ultrasonidos. La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la trasmisión del impulso
nervioso, disminuir la inflamación y facilitar la regeneración tisular, además aumenta la
temperatura a nivel local y con todo ello puede contribuir a elevar el umbral del dolor.
 Acupuntura. Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar el dolor y disminuir
el consumo de analgésicos, es necesario realizar más estudios que permitan determinar
para que patologías puede estar indicada.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN EL ALIVIO DEL DOLOR

 Ayudar al pcte a seleccionar las actividades no farmacológicas que hayan aliviado el

dolor en el pasado. (Ej. Distracción, música, terapia de relajación, imaginación guiada,
hipnosis, terapia lúdica, terapia de actividades, acupresión, masaje, etc.).
 Aplicar medidas para reducir los estímulos dañinos en el entorno del pcte (mantener a
los pctes limpios, secos, correctamente colocados y realizar cambios posturales con
regularidad; prevenir el estreñimiento y la retención urinaria; aflojar vendajes o la
ropa constrictiva, según se indique; tensar y alisar la ropa de cama con arrugas).
 Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para
optimizar la respuesta del pcte.
 Recomendar el uso de frío para aliviar dolores asociados a inflamación y en las primeras
horas de los ocasionados por una lesión muscular.
 Recomendar el uso de calor en dolores articulares y en general en dolores crónicos.
 Para dolores musculoesqueléticos puede recomendarse el uso de preparados tópicos de
diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam, ya que disminuye claramente el
riesgo de reacciones adversas.
 Instruir al pcte y su flia sobre las base del manejo el dolor.
 Alentar al pcte que controle su propio dolor y a que utilice enfoques de autocontrol.
PLAN DE CUIDADOS PACIENTE CON DOLOR AGUDO

Dolor agudo (experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial o descrita en tales términos) R/C proceso de su enfermedad.

 NOC: Control del dolor (1605).

 NIC: Manejo de dolor (1400)

› Actividad Autónoma de Enfermería

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características,
duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
 Observar claves no verbales, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse
eficazmente.
 Valoración diaria de la intensidad del dolor utilizando escalas unidimensionales y hacer un
seguimiento de su evolución.
 Asegurase que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Proporcionar información acerca del dolor, causas, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan.
 Controlar los factores ambientales dolor.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

› Actividad de Colaboración
 Administración del tto farmacológico según indicación médica
 Administración de rescates analgésicos cuando el pcte lo necesite (siempre que esté
contemplado dentro del tto.)
 Evaluación conjunta con equipo interdisciplinario acerca de su evolución diaria (médico
clínico, cardiólogo, toxicólogo, alergólogo, psicólogo, nutricionista, etc.)

Ansiedad (Sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de

alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para
afrontarlo) R/C desconocimiento del proceso de enfermedad.

 NOC: Control de la ansiedad (1402).

 NIC: Técnicas de relajación (5880).

› Actividad Autónoma de Enfermería

 Mantener contacto visual con el paciente
 Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad
 Reafirmar al paciente en su seguridad personal
 Permanecer con el paciente.

› Actividad de Colaboración
 Administración medicación específica según indicación especialista.
 Evaluación conjunta con equipo interdisciplinario acerca de su evolución diaria (médico
clínico, cardiólogo, toxicólogo, alergólogo, psicólogo, nutricionista, etc.)