Código: FOR-SST-020
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión: 02
Fecha: 12/01/2026
PERMISO DE TRABAJO SEGURO Página: 1 de 1
N°
VALIDO PARA: EL DIA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS
SECCIÓN I: DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
Fecha : Hora Inicial : Hora Final : ATS N°: ODM:
Sector /Área /Equipo:
Ejecuta (DIAMANTE / CONTRATISTA):
Descripción de la Tarea: Cambio de luminarias
Lugar específico de la tarea : Zona de producción
¿SE LLEVÓ A CABO LA CAPACITACIÓN PREVIA DEL PERSONAL QUE REALIZARÁ EL TRABAJO? SI NO
SECCIÓN II: MONITOREO DEL AMBIENTE DE TRABAJO (para trabajos en Espacios Confinados y trabajos con Matpel)
¿SE REALIZÓ LA EVALUACIÓN CONTINUA DEL AMBIENTE DE TRABAJO? SI NO Inicio de Evaluación 2da Evaluación 3ra Evaluación
Hora: Hora: Hora:
Gases a Monitorear Ambiente Sin riesgos Uso obligatorio de EPP
Contenido de Oxígeno (Rango Aceptable) 19.5%-23.5% 19.5% - 23.5%
Monóxido de Carbono (CO) 0 ppm < 25 ppm
Sulfuro de Hidrógeno (H2S) 0 ppm < 10 ppm
Amoniaco (NH3) 0 ppm < 25 ppm
Límite Inferior de Explosividad (LEL) 0 0%
Monitoreo realizado por:………………………………………………………… Cargo: …………………………………….. Firma: ………………………………….
SECCIÓN III: EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
ALTURA / ESPACIO
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL PROTECCION RESPIRATORIA
CONFINADO
Gases Ácidos Otro:
Vapores Orgánicos
Humos Metálicos
Ropa Lentes contra Tapones/ Línea de Respirador Respirador Polvos
Casco Dieléctrico Zapatos Seguridad de Trabajo Impacto Orejeras de oído Guantes de Cuero Arnés vida doble Cara Completa Con filtro Pesticidas
TRABAJO EN CALIENTE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS EPP ESPECIALES Y OTROS
Otros:
Careta para Guantes para Guantes Lentes con Mandil
Careta de Soldar Esmerilar Lentes de Oxicorte Soldar Mascara, Mandil y Escarpines para químicos ventilación Ind. Botas de Jebe de Jebe Guantes Dieléctrico SCBA
SECCIÓN IV: REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL ( Supervisor responsable del Trabajo)
¿Todos los integrantes del trabajo han participado en la elaboración del AST? SI NO
Las Personas que efectuarán el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores? SI NO
¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ? SI NO
¿El personal cuenta con sus Equipos de Protección Personal para realizar la tarea y estas se encuentran en buenas condiciones? (Ver sección III) SI NO
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente la zona de trabajo? SI NO
¿Se encuentran equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado? SI NO
¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas etc.) que el trabajo se realice con seguridad? SI NO
El personal a cargo de los trabajos de Alto Riesgo, ¿Ha sido certificado y autorizado por la Empresa? (Verificar distintivo/parche de autorización) SI NO
¿Permiten las operaciones, equipos y conexiones eléctricas cercanas realizar este trabajo con Seguridad ? SI NO
SECCIÓN V: TRABAJOS DE ALTO RIESGO (Responsable del Trabajo)
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJO CON ENERGÍA PELIGROSA SI NA
¿Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo? ¿El personal conoce los puntos de Bloqueo del Equipo ?
¿Se ha realizado y anotado los valores de la evaluación del Lugar de ¿Se cuenta con herramientas aislantes para trabajos que impliquen
Trabajo? (Ver Sección II) energía eléctrica?
¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado
¿Cada trabajador cuenta con su Tarjeta y su Candado de Bloqueo?
?
¿Se ha establecido medio de comunicación eficiente desde el espacio
¿Se cuenta con Caja de Bloqueo Grupal?
confinado ?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación forzada? ¿Se cuenta con un
¿La tarjeta de bloqueo se encuentra llenada y asegurada al equipo?
ventilador centrífugo?
¿Las condiciones de iluminación permiten visualizar el área de trabajo?
¿Es necesario iluminación adicional? ¿Se realizó el corte, bloqueo, etiquetado visible de las fuentes de
energía?: Eléctrica, neumática, química, potencial, hidráulica, etc.
¿Los trabajadores entrantes tienen arnés y línea de vida?
¿Se encuentra la zona libre de gases, presión, productos químicos y/o ¿Se ha verificado el Cartel de Energía Peligrosa y se han aplicado
sustancias calientes ? los Controles?
¿Verificó energía cero "0" en el lugar de la operación, se quitó la
¿Fue el equipo lavado , purgado y vaporizado ? ¿Está el área limpia de
cadena o faja del mecanismo de trasmisión, se bloqueó el
productos químicos ?
mecanismo móvil y se realizó la puesta a tierra?
¿Se cuenta con un vigía por cada espacio confinado ? ¿Se cuenta con la autorización del jefe de área para el bloqueo?
¿ Se ha informado a personal del área sobre los trabajos a realizar?
Nombre del Vigía: ………………………………………… Firma: ………...………. ¿Corte de fuentes de energía?
TRABAJO EN ALTURA SI NA TRABAJO EN CALIENTE SI NA
¿El personal utiliza arnés y líneas de vida, certificados y de acuerdo al
¿Verificó el monitoreo de gases en el ambiente de trabajo?
estándar de la empresa?
¿Se ha realizado la inspección pre uso del Sistema Personal contra caída,
¿Se cuenta con biombos para realizar el trabajo?
arnés y líneas de vida?
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a un radio de 15
¿Se ha limpiado, ordenado la zona de montaje de andamios, escaleras, metros? ¿Se ha mojado la madera para realizar el trabajo?
etc.? ¿El equipo de trabajo en caliente cuenta con un extintor de PQS, de
no menos de 9 kg ?
¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con
¿Se ha verificado y se cuenta con el certificado de la escalera y/o
cables, mangueras y conexiones en buen estado, libres de
andamios?
empalmes?
¿Se verificó que la superficie de trabajo no presente riesgo de ¿Las Herramientas portátiles que generan chispas cuentan con
desmoronamiento, deslizamiento y/o desnivel? guardas?¿Los discos o piedras corresponden al equipo?
¿Verificó el buen estado de equipos de Oxicorte y flameado:
¿Los andamios, plataformas y escaleras están aseguradas para evitar su
mangueras, acoples, válvulas anti retorno, manómetros y condición
caída?
del cilindro y capuchón?
¿Herramientas eléctricas y máquina de soldar cuentan con puestas
¿Se verificó que el punto de anclaje puede soportar la caída de una a tierra?
persona (5000 Lbf)? ¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y
liberada de cualquier producto inflamable ?
Firma al finalizar (30 min
Nombre del vigia:
¿Se verificó que el examen médico lo califica como apto para realizar el despues):
trabajo en altura?
Firma de inicio:
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS
PERMISO DE TRABAJO SEGURO N°
VALIDO PARA: EL DÍA - HORA - EQUIPO Y TRABAJOS INDICADOS
TRABAJO DE IZAMIENTO SI NA TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA
¿Se cuenta con equipos y accesorios certificados según estándar de la ¿Se ha realizado la evaluación de atmósferas peligrosas y el área
Internacional? se encuentra ventilada?
¿Las plumas fabricadas cuentan con el estándar indicado por la empresa?
¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad
¿Se realizó inspección de pre-uso del equipo y accesorios para el (MSDS) de los materiales que usan y lo tienen en el lugar de
izamiento de carga y se ha verificado que estén bien sujetos antes de trabajo?
elevar la carga?
¿ Se verifico la capacidad máxima de carga de la grúa y/o equipo de
¿Los envases son originales y están correctamente identificados y
izamiento, según el peso que se manipulará ? (El plan de izamiento es
rotulados con el nombre del producto?
menor al 75%)
¿La señalización de la zona incluye todo el radio de giro del brazo de la
¿El producto cuenta con la identificación del Rombo de la NFPA?
grúa y/o pluma?
¿Se cuenta como mínimo con 2 vientos para dirigir la carga izada? El personal que manipulará los productos químicos tiene sus EPP
¿El operador y el señalero (rigger) cuentan con certificado vigente? correspondientes según lo indica la Hoja de Seguridad?
¿El Rigger, esta identificado como tal? ¿Cuenta con un chaleco como ¿Los Respiradores y filtros son los adecuados para el riesgo
distintivo? expuesto al trabajador?
¿Se requiere Equipo de Respiración Autónoma SCBA para realizar
Nombre del Rigger: ………………………………………… Firma: ………...………. la tarea?
TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS SI NA
¿Se colocó señalización y barreras para delimitar los trabajos de excavación y/o perforación ?
¿Se han tomado medidas de seguridad en caso de existir instalaciones subterráneas (suministro eléctrico, sanitario, gas). Adjuntar plano.
¿Se ha realizado la inspección de pre-uso de los equipos para excavación y/o perforación?
¿El terreno presenta desmoronamiento por agentes externos (agua, presión, vibración, tráfico)?
Si la excavación tiene una profundidad de 1.20 considerarlo como un Espacio Confinado y se deberá realizar la evaluación del ambiente de trabajo.
El tránsito de vehículos o maquinarias deberá ser a más de 2 metros.
El material removido deberá ser alejado de la excavación una distancia igual a la mitad de la profundidad, siendo lo mínimo 1 m. para excavaciones manuales y 2 m.
con maquinaria.
Cuándo la profundidad de excavación y/o zanja son mayores a 60cm se deberá contar con dispositivos para contención y/o apuntalamiento.
¿Se han habilitado escaleras y puentes cada cierta distancias de las zanjas? Si es una rampa de salida no debe ser mayor a 30°.
SECCIÓN VI: PLAN DE EMERGENCIA PARA TRABAJOS
Jefe Brigada: Richard Velasquez Teléfono de Contacto: 989 318 210
Brigadistas: Francesca Garcia y Danny Cancino Personal de Contacto de DIAMANTE en caso de Emergencia:
LAS BRIGADAS ESTÁN PREPARADAS PARA LAS SIGUIENTES EMERGENCIAS EQUIPOS DE EMERGENCIA
Emergencias Médica SI NA Sismo Si NA Botiquín de Primeros Auxilios SI NA Eq. De comunicación SI NA
Amago / Incendio SI NA Derrame en Tierra Si NA Camilla SI NA Aro salvavidas SI NA
Tsunami SI NA Derrame en Mar Si NA Manguera contra incendio SI NA Ducha y Lavaojos SI NA
Otros (indicar): ………………………………………………………………………………………. Extintor SI NA Otros (indicar) : ………………………………
¿Se indicó al personal del trabajo las rutas de evacuación y puntos de reunión en caso de emergencia? ¿Están libres de obstáculos? SI NO
¿Se conoce la ubicación de la ducha de emergencia y lavaojos más cercana? ¿Está operativa? SI NO
En caso que alguna de las anteriores no se cumplan, deberá indicar un plan de Contingencia. SI NO
Detalle de Plan de contingencia:
SECCIÓN VII: PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
Nombre del Trabajador DNI Firma Nombre del Trabajador DNI Firma
Líder de Trabajo o Grupo: …………………………………………………………………………… DNI: ………………………………………. Firma: ………………………………….
SECCIÓN VIII: AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO
Antes del INICIO del Trabajo
Cargo Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio
Responsable de la actividad/trabajo (Diamante)
Responsable de la Empresa Contratista
Supervisor SST o prevencionista de riesgos
(Contratista)
DURANTE EL TRABAJO
Auditor (Cargo ) Apellidos y Nombres Hora VoBo
OBSERVACIONES DE AUDITORIA
Nota: . En caso de encontrar observaciones que sean de Riesgo grave inminente, el trabajo será detenido. El Auditor es la persona que revisará y verificará la calidad del PTS. Pueden
ser: Superintendente /Gerente de la Unidad Operativa, Jefes de Área y Supervisores.
CIERRE DE PERMISO Fecha:
Entrega. Responsable del Contratista Responsable de la actividad/trabajo (Diamante)
Nombre: Nombre
Hora : Firma: Hora: Firma:
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS