💓 RESUMEN ALTO RENDIMIENTO

FIBRILACIÓN AURICULAR
Guía ESC 2024 (Van Gelder, Kotecha et al.) · Eur Heart J 2024
Preparación OPE/MIR · Nivel Especialista · Marco AF-CARE

1️⃣ DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

🟦 DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
🆕 NUEVO: Confirmación OBLIGATORIA por ECG (12 derivaciones, múltiples derivaciones o una sola derivación)
para iniciar estratificación y tratamiento (Clase I, A)
• FA clínica: episodio ≥30 segundos en monitor ECG con ritmo irregular sin ondas P discernibles
• La FA es la arritmia sostenida más frecuente. Prevalencia se DUPLICARÁ en las próximas décadas
• FA subclínica detectada por dispositivos (marcapasos, DAI, wearables): diferente categoría — no siempre
requiere ACOD de forma inmediata
⚠️ TRAMPA: Dispositivos de fotopletismografía (smartwatch sin ECG) NO son diagnósticos — requieren confirmación
ECG

🟦 CLASIFICACIÓN TEMPORAL DE LA FA
Tipo Definición Implicación clínica
Primera vez 1er episodio detectado (independiente Iniciar AF-CARE completo. Puede ser cualquier tipo
diagnosticada de duración o síntomas) subyacente
Paroxística Episodios que terminan Control ritmo 1ª línea. Cardioversión puede ser
espontáneamente o con intervención espontánea
en <7 días
Persistente Episodio >7 días (incluye la terminada Requiere cardioversión activa. Control ritmo vs
por cardioversión tras 7d) frecuencia
Persistente de larga Episodio continuo >12 meses cuando Ablación más compleja
duración se elige estrategia control ritmo
Permanente FA aceptada por paciente y médico; no Solo control frecuencia + anticoagulación según
se persigue control ritmo riesgo

⚠️ TRAMPA: El TIPO TEMPORAL de FA NO determina la necesidad de anticoagulación — el riesgo tromboembólico

SÍ (Clase III, B)
⭐ ESC 2024: ESC 2024: el patrón temporal (paroxística/persistente/permanente) NO debe usarse para decidir si
anticoagular

🟦 CLASIFICACIÓN SINTOMÁTICA — ESCALA mEHRA

Puntuación Síntomas Descripción
1 Sin síntomas FA no causa ningún síntoma
2a Leve Actividad diaria normal no afectada
2b Moderado Actividad normal no afectada, pero el paciente está perturbado por los síntomas
3 Grave Actividad normal afectada por síntomas de FA
 Puntuación Síntomas Descripción
4 Incapacitante Actividad normal abandonada

⭐ ESC 2024: Evaluar síntomas mEHRA ANTES y DESPUÉS de cualquier cambio importante de tratamiento (Clase I,
B)

🟦 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL

Prueba Indicación Lo que busca
ECG 12 derivaciones TODOS Confirmar FA, frecuencia ventricular, HVI, isquemia,
trastornos conducción
ETT (ecocardiograma TODOS si guía tratamiento FEVI, valvulopatía, tamaño AI, trombo VI, derrame
transtorácico) (Clase I, C) pericárdico. NO retrasar anticoagulación por falta de eco
Analítica completa TODOS Función
renal+electrolitos+hepática+hemograma+glucosa/HbA1c+TSH
Monitorización ECG Seleccionados Carga FA, control frecuencia, síntomas paroxísticos
ambulatoria
Holter/monitor Seleccionados FA paroxística con sospecha, evaluación post-ablación
implantable
ETE (ecocardiograma Pre-cardioversión sin 3 sem Excluir trombo en orejuela izquierda
transesofágico) OAC; pre-ablación en
seleccionados
AngioTC o RMN Seleccionados Anatomía venas pulmonares pre-ablación, excluir trombo en
cardíaca AI
SAOS Sospecha SAOS en FA — IAH: factor de riesgo tratable de FA
(polisomnografía) NO usar solo cuestionarios
(Clase III, B)

2️⃣ FRAMEWORK AF-CARE — NOVEDAD ESC 2024 ⭐

⭐ ESC 2024: AF-CARE es el MARCO CENTRAL de la guía ESC 2024: [C] Comorbilidades → [A] Evitar ictus → [R]
Reducir síntomas → [E] Evaluación

Componente Contenido Por qué primero

[C] Comorbilidades HTA, IC, obesidad, SAOS, DM, alcohol, ejercicio Tratar las causas reduce recurrencias y
y factores de riesgo progresión. PRIMERO en TODOS los
pacientes
[A] Evitar ictus y CHA2DS2-VA → decisión OAC → DOAC preferido El ictus es la complicación más
tromboembolismo → manejo sangrado devastadora de la FA
[R] Reducir Control frecuencia + control ritmo (cardioversión, Mejora calidad de vida y en
síntomas FAA, ablación) seleccionados mejora pronóstico
[E] Evaluación Reevaluación a los 6 meses, luego anual o según La FA evoluciona: factores de riesgo,
dinámica necesidad clínica tratamientos y síntomas cambian

🟦 [C] MANEJO DE COMORBILIDADES Y FACTORES DE RIESGO (Clase I)

Factor de riesgo Intervención recomendada Clase/Nivel Efecto en FA
HTA Tratamiento antihipertensivo I/B ↓ recurrencias y progresión FA
activo
IC con FEVI reducida Tratamiento médico óptimo ICFEr I/B ↓ síntomas IC + ↓ recurrencias FA
IC + congestión Diuréticos para aliviar congestión I/C ↓ síntomas y ↑ manejo FA
 Factor de riesgo Intervención recomendada Clase/Nivel Efecto en FA
IC (cualquier FEVI) + iSGLT2 (dapagliflozina, I/A ↓ hospitalización IC y muerte CV
FA empagliflozina)
DM Control glucémico efectivo I/C ↓ carga, recurrencia y progresión FA
(HbA1c)
Obesidad/sobrepeso Pérdida de peso ≥10% objetivo I/B ↓ carga FA y mejora control ritmo
Sedentarismo Programa ejercicio aeróbico I/B ↓ recurrencia FA, ↑ fitness
personalizado cardiorrespiratorio
Alcohol Reducir a ≤3 bebidas/semana I/B ↓ recurrencias FA post-cardioversión
(≤30g alcohol)
SAOS Manejo SAOS (NO solo IIb / C Posible ↓ recurrencia FA
cuestionarios)
Cirugía bariátrica (IMC Considerar si fracasan IIb / C ↓ recurrencia en seleccionados
≥40 + plan ritmo) dieta+fármacos

🆕 NUEVO: iSGLT2 para IC+FA (cualquier FEVI): Clase I, A — recomendación nueva y sólida
🆕 NUEVO: SAOS: NO usar solo cuestionarios de síntomas para cribado en FA (Clase III, B) — requiere estudio
objetivo

3️⃣ [A] EVITAR ICTUS — ANTICOAGULACIÓN ⭐⭐⭐

🟦 SCORE CHA₂DS₂-VA (CAMBIO MAYOR ESC 2024)
🆕 NUEVO: CHA2DS2-VA: SE ELIMINA el sexo femenino ('S') → ahora es CHA2DS2-VA sin 'Sc'. La mujer no es
factor de riesgo independiente, sino modificador de riesgo dependiente de la edad

Letra Factor Definición operativa ESC 2024 Puntos

C Insuficiencia cardiaca crónica Síntomas/signos IC (cualquier FEVI, incluida ICFEp) O FEVI 1
≤40% asintomática
H Hipertensión PA >140/90 en ≥2 ocasiones O tratamiento antihipertensivo 1
actual
A₂ Edad ≥75 años Factor independiente de riesgo tromboembólico (2 puntos) 2
D Diabetes mellitus DM tipo 1 o 2 o tratamiento hipoglucemiante 1
S₂ Ictus/AIT/tromboembolismo Riesgo muy elevado de recurrencia → ponderado con 2 2
arterial previo puntos
V Enfermedad vascular EC (IAM previo, angina, revascularización, EAC significativa) 1
O EAP O placa aórtica compleja (≥4mm, ulcerada, móvil,
pediculada)
A Edad 65-74 años Riesgo continuo — 1 punto para el rango 65-74a 1

Decisión de anticoagulación según CHA2DS2-VA:

OAC RECOMENDADA en FA clínica con riesgo tromboembólico elevado para prevenir
I A
ictus y tromboembolismo

I C CHA2DS2-VA ≥2: indicador de riesgo elevado → RECOMENDAR inicio OAC

IIa C CHA2DS2-VA = 1: indicador de riesgo elevado → CONSIDERAR inicio OAC

OAC en TODOS los pacientes con FA + MCH o amiloidosis cardíaca,

I B
independientemente del CHA2DS2-VA
 DOAC puede considerarse en FA subclínica detectada por dispositivo con riesgo
IIb B
tromboembólico elevado (excluir alto riesgo sangrado)

NO usar el patrón temporal de FA (paroxística/persistente/permanente) para decidir

III B
anticoagulación

III A La antiplatelet therapy NO es alternativa a la anticoagulación en FA para prevenir ictus

⚠️ TRAMPA: CHA2DS2-VA = 0 en varón o = 1 en mujer (antigua escala CHA2DS2-VASc): NO anticoagular. Con la

nueva escala CHA2DS2-VA, si score = 0: NO OAC; si score = 1: CONSIDERAR; si ≥2: RECOMENDAR
⚠️ TRAMPA: Factores adicionales de riesgo tromboembólico NO incluidos en CHA2DS2-VA pero a considerar:
cáncer, ERC, etnia (negra, hispana, asiática), biomarcadores (troponina, BNP), agrandamiento auricular

🟦 ELECCIÓN DE ANTICOAGULANTE
DOAC preferidos sobre AVK (warfarina) en todos los pacientes elegibles — excepto
I A
válvula mecánica o estenosis mitral moderada-grave

I A Cambiar a DOAC si paciente en AVK no mantiene TTR adecuado (TTR <70%)

Dosis reducida de DOAC NO recomendada salvo que el paciente cumpla los criterios
III B
específicos de reducción de dosis de cada DOAC

DOAC Dosis estándar Dosis reducida (criterios) Particularidades ESC 2024

Apixabán 5mg/2v/día 2,5mg/2v/día si ≥2 de: edad Menos sangrado GI. Muchas
≥80a, peso ≤60kg, creatinina interacciones (ver tabla)
≥1,5mg/dL
Dabigatrán 150mg/2v/día 110mg/2v/día si >75a, alto riesgo Único inhibidor directo trombina.
sangrado GI, TFGe 30-49 Idarucizumab como antídoto (Clase
IIa)
Edoxabán 60mg/1v/día 30mg/1v/día si ≤60kg, TFGe 15- Anti-Xa. Andexanet alfa como
50, o P-gp inhibidores potentes antídoto (Clase IIa)
Rivaroxabán 20mg/1v/día (con cena) 15mg/1v/día si TFGe 15-49 Única dosis diaria. Muchas
interacciones. Andexanet alfa
antídoto
Warfarina Ajustar INR 2-3 — Preferir si: válvula mecánica,
(AVK) estenosis mitral mod-grave, ≥75a
con polimedicación estable y TTR
>70%

🆕 NUEVO: ESC 2024: en ≥75a con AVK estable (TTR alto, polimedicación): puede MANTENERSE warfarina en vez
de cambiar a DOAC (Clase IIb, B) — riesgo de sangrado con el cambio
⚠️ TRAMPA: La dosis reducida de DOAC solo si cumple criterios específicos de cada fármaco. NO reducir por
'precaución genérica' — esto aumenta tromboembolismo

🟦 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS IMPORTANTES CON DOAC

Fármaco DOAC afectado Efecto Manejo
interaccionante
Dronedarona Dabigatrán y Rivaroxabán ↑↑ niveles DOAC EVITAR combinación
(↑↑ exposición)
 Fármaco DOAC afectado Efecto Manejo
interaccionante
Amiodarona Apixabán, dabigatrán, ↑ niveles DOAC Monitorizar; considerar reducción
edoxabán, rivaroxabán (moderado) dosis DOAC
Verapamilo / Ciclosporina Dabigatrán (↑↑) ↑↑ niveles dabigatrán Reducir dosis o evitar
Itraconazol / Ketoconazol Todos los DOAC ↑↑ niveles DOAC EVITAR
Rifampicina / Fenitoína / Todos los DOAC ↓↓ niveles DOAC EVITAR — riesgo
Carbamazepina (inductor P- tromboembolismo
gp/CYP3A4)
Ritonavir (antiretroviral) Todos los DOAC ↑↑ niveles (inhibidor P- EVITAR o reducir dosis DOAC
gp+CYP3A4)
AAS / AINE Todos los OAC ↑ riesgo sangrado GI Evitar. Usar protección gástrica
Hierba de San Juan (St Todos los DOAC ↓ niveles (inductor) EVITAR
John's wort)
Zumo de pomelo Todos los DOAC ↑ niveles (inhibidor Evitar o limitar
CYP3A4)

🟦 MANEJO DEL SANGRADO BAJO OAC

Sangrado bajo VKA (warfarina):
• Leve: retrasar AVK hasta INR <2
• Mayor no amenaza vida: fluidos + transfusión + considerar vitamina K + PCC si necesario
• Amenaza vida/crítico: PCC (complejo protrombínico concentrado) — Clase IIa, C

Sangrado bajo DOAC:

• Leve: retrasar 1-2 dosis DOAC
• Mayor no amenaza vida: fluidos + transfusión + carbón activado si tomado <2-4h
• Amenaza vida: ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS (Clase IIa, B):
◦ → Idarucizumab (Praxbind): para DABIGATRÁN. 5g IV (2 viales)
◦ → Andexanet alfa: para apixabán, edoxabán y rivaroxabán. Si no disponible: PCC
⚠️ TRAMPA: Siempre intentar REINICIAR OAC tras hemorragia si la causa se ha tratado — NO reiniciar aumenta
riesgo IAM, ictus y muerte
🆕 NUEVO: Hemodiálisis puede reducir niveles de dabigatrán en urgencias

🟦 ANTICOAGULACIÓN Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO / CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA
III A NO añadir antiagregante a OAC para prevenir ictus o tromboembolismo

III B NO añadir antiagregante a OAC para prevenir ictus recurrente

Situación Duración terapia combinada OAC+antiagregante Régimen preferido

SCA / ICP (stent) con FA Mínima posible: OAC + clopidogrel solos (sin AAS) DOAC + clopidogrel (doble
desde el 1er día post-hospitalización (o al alta). terapia)
Revisión a 1 año
SCA de alto riesgo Hasta 1 mes triple terapia (OAC+AAS+clopidogrel), DOAC + AAS + clopidogrel →
(trombosis stent, no luego doble DOAC + clopidogrel
revascularizado
completamente)
EC crónica estable / EAP Solo OAC (sin antiagregante). Evitar antiagregantes DOAC solo
+ FA estable >12 meses (Clase III, B)
🟦 CIERRE DE OREJUELA IZQUIERDA (LAA OCCLUSION)
Cierre quirúrgico de orejuela como ADYUVANTE a OAC en pacientes sometidos a
I B
cirugía cardíaca con FA

Cierre quirúrgico endoscópico/híbrido como adyuvante a OAC en pacientes sometidos

IIa C
a ablación endoscópica o híbrida de FA

Cierre endoscópico aislado de orejuela puede considerarse si contraindicación

IIb C
ABSOLUTA a OAC a largo plazo
⚠️ TRAMPA: Contraindicaciones absolutas a OAC son RARAS: tumores intracraneales primarios, hemorragia cerebral
por angiopatía amiloide. La mayoría de contraindicaciones son relativas o temporales

4️⃣ [R] CONTROL DE FRECUENCIA CARDÍACA

🟦 OBJETIVO DE FRECUENCIA Y FÁRMACOS
Control de frecuencia recomendado en FA como terapia inicial, coadyuvante al control
I B
de ritmo, o como única estrategia

Control LENIENT (frecuencia reposo <110 lpm) como objetivo inicial; control más
IIa B
estricto si persisten síntomas (Clase IIa, B)

Fármaco FEVI >40% FEVI ≤40% Situación Dosis oral Contraindicaciones/precaución

aguda IV mantenimiento
Betabloqueante SÍ (1ª línea) SÍ (1ª línea) Metoprolol Metoprolol 25- Asma (no cardioselectivos).
2,5-5mg bolo 100mg/2v/día; Contraindicado en IC
IV (hasta Bisoprolol 2,5- descompensada/shock
15mg) 10mg/día
Digoxina SÍ (1ª línea) SÍ (1ª línea) 0,5mg IV 0,0625- Niveles tóxicos en ERC. Ajustar
bolus (0,75- 0,25mg/día en función renal. No en WPW
1,5mg/24h)
Diltiazem SÍ (1ª línea) NO 0,25mg/kg IV 60-360mg/día CONTRAINDICADO si FEVI
bolus, luego (ext. release) ≤40%. Hepatopatía
5-15mg/h
Verapamilo SÍ (1ª línea) NO 2,5-10mg IV 40-480mg/día CONTRAINDICADO si FEVI
en 5 min ≤40%. No combinar con
betabloqueante IV
Amiodarona IV Solo si FEVI SÍ (si 300mg IV en 200mg/día (tras ÚLTIMO RECURSO para control
muy inestabilidad) 30-60min + carga) de frecuencia. Múltiples EA
deprimida o 900- extracardíacos
inestabilidad 1200mg/24h
Landiolol IV Solo agudo Solo agudo 0,1- — Betabloqueante cardioselectivo
0,4mg/kg/min ultrashort IV; no disponible en
todos los países

⚠️ TRAMPA: Diltiazem y verapamilo CONTRAINDICADOS si FEVI ≤40% — depresión miocárdica puede precipitar
descompensación de IC
⚠️ TRAMPA: NO combinar verapamilo + betabloqueante IV (riesgo de bloqueo AV severo / bradiarritmia grave)
⚠️ TRAMPA: Amiodarona: RESERVADA como último recurso para control de frecuencia (toxicidad extracardíaca
cumulativa: tiroidea, pulmonar, hepática, oftálmica)
⭐ ESC 2024: Ablación del nodo AV + marcapasos ('ablate and pace'): Clase IIa en casos refractarios. Si FA
permanente + IC + QRS estrecho → ablación nodo AV + TRC: Clase IIa (ensayo APAF-CRT)
5️⃣ [R] CONTROL DE RITMO — CARDIOVERSIÓN, FAA,
ABLACIÓN
🟦 PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE RITMO
🆕 NUEVO: ESC 2024: Implementar estrategia de control de ritmo DENTRO de los primeros 12 meses del diagnóstico
en pacientes seleccionados con FA y riesgo tromboembólico → reduce muerte CV, ictus y hospitalización (EAST-
AFNET 4, Clase IIa, B)
• Indicación principal: reducción de síntomas y mejora de calidad de vida
• En pacientes seleccionados (HFrEF): también mejora pronóstico (CASTLE-AF, CASTLE-HTx)
• El control de ritmo NUNCA es una estrategia aislada: siempre dentro del marco AF-CARE
• Continuar OAC tras control de ritmo según el riesgo tromboembólico del paciente (no según si está en
ritmo sinusal)

🟦 CARDIOVERSIÓN — PROTOCOLO ANTICOAGULACIÓN

Situación Acción Clase/Nivel
Inestabilidad hemodinámica Cardioversión eléctrica URGENTE sin esperar I/C
AGUDA anticoagulación
FA de inicio >24h o desconocido: Cardioversión directa (eléctrica o farmacológica) IIa
ya con OAC terapéutico ≥3
semanas
FA de inicio >24h: SIN OAC ETE para excluir trombo en orejuela → I/B
previo (≥3 semanas) cardioversión si negativo O esperar 3 semanas de
OAC
FA de inicio <24h Cardioversión posible. OAC post-cardioversión al IIa
(definitivamente <24h) menos 4 semanas (opcional si CHA2DS2-VA=0 y
ritmo sinusal en <24h)
Trombo en orejuela detectado OAC terapéutica ≥4 semanas → repetir ETE → si IIa / C
por ETE resuelto: cardioversión
Post-cardioversión (todos) OAC al menos 4 semanas (independientemente del I/B
riesgo). Long-term según CHA2DS2-VA
DOAC vs AVK para cardioversión DOAC preferidos sobre AVK I/A

⚠️ TRAMPA: NUNCA cardioversión sin OAC adecuado (≥3 semanas) o ETE si FA >24h — riesgo de ictus
cardioembólico
⚠️ TRAMPA: El 'tiempo' de FA: si inicio NO definitivamente <24h, tratar como >24h por seguridad
⭐ ESC 2024: Espera espontánea (wait-and-see): en FA reciente <48h sin compromiso hemodinámico, esperar
conversión espontánea hasta 48h es no inferior a cardioversión inmediata (RACE 7 ACWAS)

🟦 CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA — FÁRMACOS

Fármaco Vía Dosis Tasa éxito / tiempo Indicación/Contraindicación
Flecainida IV / Oral 1-2mg/kg IV en 10min / 75-85% en 6-8h 1ª línea FA reciente SIN
200-300mg oral (pill-pocket) estructural grave, EIC, Brugada,
ERC avanzada. Administrar
AVN-bloqueante simultáneo
Propafenona IV / Oral 1,5-2mg/kg IV en 10min / 43-89% en 6h Similar a flecainida. NO en flutter
450-600mg oral (riesgo 1:1). NO si FEVI reducida
o EIC
Vernakalant IV 3mg/kg IV en 10min → ~50% en 10min Eficacia rápida (emergencias).
2mg/kg a los 15min si no Contraindicado en SCA <30
éxito
 Fármaco Vía Dosis Tasa éxito / tiempo Indicación/Contraindicación
días, IC NYHA III-IV, PA <100,
QT largo, EA grave
Amiodarona IV/(Oral) 300mg IV en 30-60min + 44% en 8-12h 1ª elección si HFrEF, EIC grave,
900-1200mg/24h (eficacia lenta) HVI severa. Riesgo flebitis (vena
central)
Ibutilide IV 1mg IV en 10min (repetir si 31-51% FA / 60- Monitorización >4h post (riesgo
necesario) 75% flutter TdP). CI: QT largo, HVI severa,
FEVI reducida

⚠️ TRAMPA: Flecainida y propafenona: si convierten FA en flutter → riesgo de conducción 1:1 al ventrículo (→

siempre añadir fármaco bloqueante del nodo AV)
🆕 NUEVO: Pill-in-the-pocket (flecainida/propafenona oral): válida en FA paroxística infrecuente. Requiere validación
hospitalaria previa, excluir disfunción nodo sinusal y conducción AV, y Brugada

🟦 FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS (FAA) — MANTENIMIENTO DE RITMO

SINUSAL
FAA Indicación principal Clase ESC Contraindicaciones Efectos adversos
2024 clave principales
Flecainida FA sin cardiopatía estructural, I/A HFrEF, EIC, HVI QRS prolongación,
sin EIC, sin FEVI reducida, sin severa, ERC efecto proarrítmico
HVI severa avanzada, Brugada en estructural
Propafenona Igual que flecainida I/A Igual que flecainida QRS prolongación,
sabor metálico,
náuseas
Dronedarona FA paroxística/persistente con IC I/A HFrEF (FEVI ≤35%): ↑ creatinina (inhibe
moderada (HFmrEF, HFpEF), CONTRAINDICADO (↑ secreción tubular, no
EIC, valvulopatía mortalidad en ↓ TFGe real),
ANDROMEDA). FA bradicardia, QT
permanente
Amiodarona HFrEF: 1ª elección para ritmo. I/A Disfunción tiroidea Toxicidad tiroidea
También IC grave, cardiopatía activa, hepatopatía (hipo/hipertiroidismo),
estructural severa grave, yodo, embarazo pulmonar (FPI),
hepática, corneal,
neuropatía,
fotosensibilidad
Sotalol FEVI normal o EIC, si se IIb / A QTc >500ms, Torsades de pointes,
monitoriza QT y electrolitos hipocalemia, bradicardia,
bradicardia, ERC broncoespasmo
avanzada
(acumulación)

⚠️ TRAMPA: DRONEDARONA CONTRAINDICADA en HFrEF (FEVI ≤35%) — ↑ mortalidad demostrada

(ANDROMEDA trial) y en FA PERMANENTE (PALLAS trial: ↑ ictus y muerte CV)
⚠️ TRAMPA: Amiodarona: más eficaz que otros FAA pero con peor perfil de seguridad a largo plazo — reservar para
cardiopatía estructural grave o cuando otros fallan
⚠️ TRAMPA: NO combinar dos FAA entre sí (↑ proarritmia, ↑ efectos adversos)
⭐ ESC 2024: EAST-AFNET 4: control de ritmo precoz (<12 meses diagnóstico) en FA con FRCV → ↓ muerte CV,
ictus y hospitalización IC. El 80% del beneficio con FAA (no solo ablación)

🟦 ABLACIÓN CON CATÉTER DE FA — INDICACIONES ESC 2024

Indicación Clase Nivel Comentario
FA paroxística refractaria/intolerante a FAA I A 2ª línea tras fallo de FAA
→ ablación para ↓ síntomas y progresión
FA PAROXÍSTICA: ablación como I A Cambio mayor: primera línea para paroxística
PRIMERA LÍNEA de control ritmo (decisión
compartida)
FA persistente refractaria/intolerante a FAA I A 2ª línea (evidencia consistente)
 Indicación Clase Nivel Comentario
FA persistente: ablación como primera línea IIb C Solo en seleccionados con decisión compartida
(seleccionados)
FA + HFrEF con alta probabilidad de I B Ablación revierte FEVI → mejoría pronóstica
taquimiocardiopatía
FA + HFrEF seleccionados → ↓ IIa B CASTLE-AF, CASTLE-HTx
hospitalización IC y ↑ supervivencia
FA + bradicardia/pausas por terminación de IIa C Puede evitar implante de marcapasos
FA (enf. nodo sinusal)
Re-ablación tras recurrencia IIa B Reducir síntomas, recurrencia y progresión

🆕 NUEVO: ABLACIÓN PRIMERA LÍNEA para FA PAROXÍSTICA: Clase I, A (actualización clave ESC 2024)
• Base anatómica: aislamiento de venas pulmonares (PVI) — cornerstone de toda ablación de FA
• Nueva tecnología: ablación por campo eléctrico pulsado (PFA — pulsed field ablation): no inferior a RF o
criobalón, mayor especificidad tisular (RCT 2024)
⚠️ TRAMPA: La ablación NO sustituye la anticoagulación: continuar OAC según CHA2DS2-VA, NO según éxito
percibido de la ablación (Clase I, C)
⭐ ESC 2024: Anticoagulación peri-ablación: OAC ≥3 semanas previo + OAC no interrumpida durante el procedimiento
+ continuar OAC ≥2 meses post-ablación en TODOS, independientemente del CHA2DS2-VA (Clase I, C)

🟦 ABLACIÓN QUIRÚRGICA / HÍBRIDA / ENDOSCÓPICA

• Ablación endoscópica o híbrida: considerar si falla ablación percutánea o alternativa en FA persistente refractaria
a FAA (Clase IIb)
• Cirugía de FA concomitante a cirugía cardíaca (especialmente válvula mitral): recomendada en centros
con equipos experimentados
• Cierre de orejuela izquierda quirúrgico: ADYUVANTE a OAC en cirugía cardíaca (Clase I) o en ablación
endoscópica/híbrida (Clase IIa)

6️⃣ [E] EVALUACIÓN Y REASSESSMENT DINÁMICO

🟦 SEGUIMIENTO RECOMENDADO
• Reevaluación a los 6 meses tras el diagnóstico inicial
• Luego al menos ANUAL o según necesidad clínica
• Tras cambios importantes de tratamiento: evaluar síntomas mEHRA + ECG + analítica
• Nuevos FR o comorbilidades: reevaluar OAC, FAA, ablación
• No interrumpir OAC si sinus rhythm ('FA oculta' puede seguir ocurriendo)

🟦 FA EN SITUACIONES ESPECIALES
FA + Insuficiencia Cardíaca:
• IC + FA: iSGLT2 recomendado (cualquier FEVI) — Clase I, A
• ICFEr + FA: amiodarona para ritmo (única FAA segura con FEVI reducida, Clase I)
• ICFEr + FA + taquimiocardiopatía probable: ablación — Clase I, B
• FA permanente + IC + hospitalización repetida: ablación nodo AV + TRC — Clase IIa (APAF-CRT)
• NUNCA diltiazem ni verapamilo si FEVI ≤40%

FA + Síndrome Coronario Agudo:

• Triple terapia: solo hasta 1 mes (reducir a doble terapia: OAC + clopidogrel)
• Doble terapia: hasta 12 meses. Luego solo OAC (sin antiagregante)
• DOAC preferible a warfarina en combinación con antiagregante (menor sangrado)
FA + WPW (Síndrome de Wolf-Parkinson-White):
• NUNCA fármacos bloqueantes del nodo AV (betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo,
amiodarona IV) — riesgo conducción exclusiva por vía accesoria → FV
• FA en WPW → cardioversión eléctrica urgente o flecainida/propafenone IV + ablación de vía accesoria

FA + Embarazo:
• DOAC y warfarina: CONTRAINDICADOS en embarazo (teratogénicos/hemorrágicos)
• Heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea: anticoagulante de elección durante embarazo
• Cardioversión eléctrica: segura en embarazo en cualquier trimestre si inestabilidad
• Betabloqueantes (metoprolol, bisoprolol): para control de frecuencia. Flecainida puede usarse para ritmo

FA + ERC avanzada (TFGe <15 o diálisis):

• OAC en diálisis: balance riesgo-beneficio incierto. Evidencia limitada para DOAC en TFGe <15
• Apixabán: mejor perfil en ERC avanzada vs otros DOAC (menos eliminación renal)
• VKA/warfarina: riesgo calcificación vascular en diálisis

7️⃣ CRIBADO Y PREVENCIÓN DE FA

🟦 CRIBADO POBLACIONAL
• Cribado oportunista con ECG (12d, dispositivo único o múltiple): en pacientes ≥65 años o con FRCV
• Dispositivos wearables (smartwatch): pueden SUGERIR FA pero REQUIEREN confirmación ECG — no
diagnósticos
• FA subclínica en dispositivos (marcapasos/DAI): riesgo tromboembólico menor que FA clínica; DOAC
puede considerarse si CHA2DS2-VA elevado (Clase IIb, B)
Herramienta de cribado Tipo Ventajas Limitaciones ESC 2024
ECG 12 derivaciones ECG Gold standard Corto tiempo de registro; no detecta
diagnóstico paroxística
Holter 24-72h ECG Detecta episodios Corta ventana
ambulatorio paroxísticos
Monitor implantable ECG Hasta 3 años detección Invasivo; coste elevado
subcutáneo ambulatorio
largo plazo
Smartwatch / PPG NO ECG Masivo, cómodo NO diagnóstico sin ECG confirmatorio
Tensiómetro con detección No-ECG Accesible, masivo Solo sugiere FA; requiere ECG
FA confirmatorio

🧠 TOP 25 — LO MÁS PREGUNTADO EN EXAMEN

Nº Concepto Clave de Examen

1 AF-CARE: marco central ESC 2024 → [C] Comorbilidades→[A] Evitar ictus→[R] Reducir síntomas→[E]
Evaluación. El componente [C] es PRIMERO y para TODOS
2 CHA2DS2-VA (sin sexo femenino): CAMBIO CLAVE ESC 2024. Score ≥2: OAC recomendado. Score = 1: OAC
a considerar. Score = 0: no OAC
3 El tipo temporal de FA (paroxística/persistente/permanente) NO determina necesidad de OAC (Clase III, B)
4 DOAC preferidos sobre AVK en todos los elegibles — excepto válvula mecánica o estenosis mitral moderada-
grave (Clase I, A)
5 Antiagregantes solos NO son alternativa a OAC para prevención de ictus en FA (Clase III, A)
Nº Concepto Clave de Examen
6 NO añadir antiagregante a OAC solo para prevenir ictus o tromboembolismo (Clase III, A). Post-SCA/ICP: doble
terapia mínima posible
7 iSGLT2 en IC + FA (cualquier FEVI): Clase I, A — nueva recomendación sólida ESC 2024
8 Control de frecuencia inicial lenient (<110 lpm reposo). Si síntomas persisten: control más estricto
9 FA + FEVI ≤40%: betabloqueante + digoxina. NUNCA diltiazem ni verapamilo (depresores miocárdicos)
10 Cardioversión si FA >24h (o inicio incierto): OAC terapéutico ≥3 semanas PREVIO o ETE para excluir trombo.
SIEMPRE OAC ≥4 semanas post-CV
11 FA + WPW: NUNCA bloqueantes del nodo AV (digoxina, verapamilo, diltiazem, betabloqueante, amiodarona IV)
→ riesgo FV por conducción exclusiva vía accesoria
12 Ablación como PRIMERA LÍNEA en FA PAROXÍSTICA: Clase I, A (cambio mayor ESC 2024, antes 2ª línea)
13 DRONEDARONA: CONTRAINDICADA en HFrEF (FEVI ≤35%) → ↑ mortalidad (ANDROMEDA) y en FA
PERMANENTE (PALLAS → ↑ ictus)
14 Amiodarona: única FAA segura en HFrEF. Pero reservar por toxicidad extracardíaca. Para control de frecuencia:
ÚLTIMO recurso
15 FA + MCH o amiloidosis cardíaca: OAC INDEPENDIENTEMENTE del CHA2DS2-VA (Clase I, B)
16 Sangrado con dabigatrán → idarucizumab (antídoto). Sangrado con apixabán/edoxabán/rivaroxabán →
andexanet alfa (Clase IIa, B)
17 OAC post-ablación: continuar ≥2 meses en TODOS (independientemente del CHA2DS2-VA). Luego según
score. NO suspender por 'éxito' de la ablación
18 Pill-in-the-pocket (flecainida/propafenona oral): válida en FA paroxística infrecuente. Requiere: ausencia de
cardiopatía estructural, validación hospitalaria previa, AVN-bloqueante simultáneo
19 Cribado FA subclínica por dispositivos (marcapasos/DAI): DOAC puede considerarse si CHA2DS2-VA elevado
(Clase IIb, B). NO equivale a FA clínica
20 Espera espontánea (wait-and-see): FA reciente sin inestabilidad → esperar hasta 48h es no inferior a CV
inmediata (RACE 7 ACWAS, Clase IIa)
21 Reducción de alcohol a ≤3 bebidas/semana: Clase I, B → reduce recurrencias FA. Abstinencia mejora
mantenimiento ritmo post-ablación
22 EAST-AFNET 4: control de ritmo precoz (<12 meses diagnóstico) en FA con FRCV → ↓ muerte CV, ictus,
hospitalización IC (Clase IIa, B)
23 EC crónica estable con FA: solo OAC, sin antiagregante tras 12 meses (Clase III, B). NO mantener
antiagregante de forma crónica
24 Ablación nodo AV + TRC en FA permanente + IC + ≥1 hospitalización por IC: Clase IIa (APAF-CRT: ↓ mortalidad
y hospitalización IC)
25 Dronedarona para FA paroxística/persistente con HFmrEF, HFpEF, EIC o valvulopatía: Clase I, A — importante
diferenciar de HFrEF donde está CONTRAINDICADA

© Fuentes: 2024 ESC Guidelines for AF (Van Gelder & Kotecha et al., Eur Heart J 2024; doi:10.1093/eurheartj/ehae176)