Formulario 480.

7C GOBIERNO DE PUERTO RICO - GOVERNMENT OF PUERTO RICO Número de Confirmación de Radicación Electrónica
Electronic Filing Confirmation Number
Form Departamento de Hacienda - Department of the Treasury
Rev. 06.25 DECLARACIÓN INFORMATIVA - PLANES DE RETIRO Y ANUALIDADES F0421258752
INFORMATIVE RETURN - RETIREMENT PLANS AND ANNUITIES
AÑO CONTRIBUTIVO: Indique propósito - Indicate purpose
TAXABLE YEAR: 2025 DD MM AA/YY
Enmendado - Amended: (______/______/______) Aportaciones
Contributions
Distribuciones
Distributions
Ambos
Both
INFORMACIÓN DEL PAGADOR - PAYER'S INFORMATION INFORMACIÓN DE QUIEN RECIBE EL PAGO - PAYEE'S INFORMATION INFORMACIÓN DEL PLAN - PLAN'S INFORMATION
Núm. de Identificación Patronal - Employer Identification No. Seleccione un encasillado: - Select one box: Núm. de Identificación Patronal - Employer Identification No.
Residente No Residente Ciudadano de E.U. No Residente Extranjero
66-0433481 Resident Nonresident U.S. Citizen Nonresident Alien 66-0433481
Núm. de Identificación - Identification No. Nombre del Plan - Name of Plan
Nombre - Name
069-58-0174 SISTEMA DE RETIRO MAESTRO PENS
SISTEMA DE RETIRO MAESTRO PENS
Dirección - Address Nombre - Name Nombre de quien auspicia el plan - Plan sponsor's name
PO BOX 42003 ELIZABETH ROSARIO GONZALEZ SISTEMA DE RETIRO MAESTRO PENS
Dirección - Address Marque aquí si es un plan cualificado en beneficio de
SAN JUAN, PR 00940-2203 PO BOX 1022 un individuo ("Keogh") - Check here if it is a Keogh plan
Código Postal - Zip Code Fecha en que comenzó a recibir la pensión:
Núm. de Teléfono - Telephone No. Correo Electrónico - E-mail Date on which you started to receive the pension:
PATILLAS, PR 00723 29 7 2017
(787)-777-1414 hgonz01@[Link] Código Postal - Zip Code Día/Day _______ Mes/Month_______ Año/Year_______
Marque el encasillado correspondiente: – Check the corresponding box:
Forma de Distribución: – Form of Distribution: Tipo de Plan o Anualidad: – Plan or Annuity Type:
Total Parcial Pagos Periódicos Gubernamental Privado Calificado No Calificado Anualidad Fija Anualidad Variable
Lump Sum Partial Periodic Payments Governmental Qualified Private Non Qualified Fixed Annuity Variable Annuity
Descripción - Description Cantidad - Amount Distribuciones - Distributions
1. Aportación Vía Transferencia 16. Cantidad Distribuida
Rollover Contribution 0.00 Amount Distributed 24,570.00
17. Cantidad Tributable
2. Distribución Vía Transferencia 0.00 Taxable Amount 24,570.00
Rollover Distribution
18. Cantidad sobre la cual se Pagó por Adelantado
3. Costo de la Pensión o Anualidad bajo las Secciones 1023.21, 1081.01(b)(9) o 1012D(b)(5) -
Cost of Pension or Annuity 78,764.97 Amount over which a Prepayment was Made under 0.00
Sections 1023.21, 1081.01(b)(9) or 1012D(b)(5)
4. Fondo de Retiro Gubernamental 19. Aportaciones Voluntarias 0.00
Governmental Retirement Fund 0.00
After-Tax Contributions
5. Contribución Retenida sobre Pagos Periódicos de Planes 20. Ingresos Exentos
Calificados o Gubernamentales - Tax Withheld from Periodic 0.00 Exempt income
Payments of Qualified or Governmental Plans A. Aguinaldo de Navidad, Bono de
6. Contribución Retenida sobre una Distribución Total (20%) Verano y Bono de Medicamentos-
Tax Withheld from Lump Sum Distributions (20%) 0.00 Christmas Bonus, Summer Bonus and
Medicine Bonus 0.00
7. Contribución Retenida sobre una Distribución Total (10%) B. Ingresos exentos pagados a
Tax Withheld from Lump Sum Distributions (10%) 0.00
miembros retirados del Negociado
8. Contribución Retenida sobre Distribuciones de Planes de la Policía de Puerto Rico - Exempt
income paid to retired members of the
No Calificados - Tax Withheld from Distributions of Non 0.00
Puerto Rico Police Bureau 0.00
Qualified Plans
C . Otros Ingresos - Other Income 0.00
9. Contribución Retenida sobre Otras Distribuciones de
Planes Calificados (10%) - Tax Withheld from Other 0.00 D. Total (Sume líneas 20A a la 20C)
Distributions of Qualified Plans (10%) Total (Add lines 20A through 20C) 0.00

21. Distribuciones por Razón de un Desastre Declarado

10. Contribución Retenida sobre Anualidades por el Gobernador de Puerto Rico - Distributions for
Tax Withheld from Annuities 0.00
Reason of a Disaster Declared by the Governor of Puerto
Rico
11. Contribución Retenida sobre Transferencia de un A. Exentas
Plan Calificado a una Cuenta de Retiro Individual No Exempt 0.00
Deducible - Tax Withheld from Rollover of a Qualified B. Tributables
Plan to a Non Deductible Individual Retirement Account 0.00 0.00
Taxable
C. Cantidad sobre la cual se Pagó por Adelantado 0.00
12. Contribución Retenida sobre Distribuciones del Amount over which a Prepayment was Made
Programa de Cuentas de Ahorro para el Retiro (10%) D. Aportaciones Voluntarias
Tax Withheld from Distributions of the Retirement Savings 0.00
Account Program (10%)
0.00 After-Tax Contributions
E. Total (Sume líneas 21A a la 21D)
Total (Add lines 21A through 21D) 0.00
13. Contribución Retenida sobre Transferencia del
Programa de Cuentas de Ahorro para el Retiro a Cuenta 22. Contribución Retenida sobre Distribuciones por
de Retiro Individual No Deducible (10%) - Tax Withheld Razón de un Desastre Declarado por el Gobernador
from Rollover of the Retirement Savings Account Program de Puerto Rico - Income Tax Withheld on Distributions 0.00
0.00 for Reason of a Disaster Declared by the Governor of
to a Non Deductible Individual Retirement Account (10%)
Puerto Rico
14. Contribución Retenida sobre Distribuciones a No 23. Código de Distribución
0.00 Distribution Code A
Residentes - Tax Withheld from Nonresident’s Distributions
Razones para el Cambio
Reasons for the Change
15. Contribución Retenida sobre Otras Distribuciones
Tax Withheld from Other Distributions 0.00

Número de Cuenta Número de Control Número de Control de la Declaración Informativa Original

Account Number Control Number Control Number of Original Informative Return
P069580174 250031075
FECHA DE RADICACIÓN: 28 DE FEBRERO O 30 DE NOVIEMBRE, SEGÚN APLIQUE. VEA INSTRUCCIONES - FILING DATE: FEBRUARY 28 OR NOVEMBER 30, AS APPLICABLE. SEE INSTRUCTIONS
ENVÍE ELECTRÓNICAMENTE AL DEPARTAMENTO DE HACIENDA. ENTREGUE COPIA A QUIEN RECIBE EL PAGO. CONSERVE COPIA PARA SUS RÉCORDS.
SEND TO DEPARTMENT OF THE TREASURY ELECTRONICALLY. DELIVER COPY TO PAYEE. KEEP COPY FOR YOUR RECORDS.