Semiología Marina Alfaro Villar

INTRODUCCIÓN A LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA CLÍNICA. EL MÉTODO CLÍNICO. LA

HISTORIA CLÍNICA Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA. LA RELACION MEDICO ENFERMO.
1. TÉRMINOS
En medicina, la semiología es la asignatura que se ocupa de cómo identificar los signos o manifestaciones clínicas
objetivas y síntomas o percepciones subjetivas de las enfermedades, de cómo buscar y detectar estas
manifestaciones (semiotecnia), de cómo reunirlas en síndromes, y de cómo interpretarlas, jerarquizarlas y
razonarlas (clínica semiológica o propedéutica). Gracias a ese conocimiento se puede llegar al diagnóstico.
Esta información se obtiene, generalmente, durante la confección de la historia clínica; fundamentalmente el
interrogatorio y el examen físico del paciente; en el contexto de la entrevista médica. El método de trabajo o los
procedimientos aplicados para la obtención de los datos se conocen como método clínico.
- Síntoma: la palabra síntoma se utiliza para denominar cualquier manifestación de enfermedad.
Estrictamente hablando, los síntomas son manifestaciones subjetivas, aparentes solo para la persona
afectada.
- Signos: los signos son manifestaciones de enfermedad detectables por otras personas y a veces por el mismo
paciente. El dolor y el prurito son síntomas; la ictericia, tumefacción articular y un soplo cardiaco son signos.
Algunos fenómenos como la fiebre pueden ser signos y síntomas. En algunos libros la palabra síntoma se
utiliza para nombrar cualquier evidencia de alteración fisiológica percibida por el paciente o el médico.
- Síndrome. Ciertas alteraciones fisiológicas se caracterizan por la asociación de dos o más síntomas o signos.
Los síndromes son asociaciones características de ciertos signos y síntomas. Por ejemplo, Síndrome febril,
Síndrome de Cushing, Síndrome diarreico. Los síndromes no son enfermedades. Los signos, síntomas y
pruebas complementarias son la base de la construcción del síndrome. Ej convulsión precedida de espasmo
carpopedal sugiere un síndrome de hipocalcemia, mientras que la convulsión precedida de sensación de
hambre y sudación sugiere síndrome de hipoglucemia.
Pregunta: ¿Qué distingue un síndrome de una enfermedad?

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Información Clínica y el Proceso de Resolución de Problemas. El método clínico. La

historia clínica.
1. INTRODUCCIÓN
En la práctica de la medicina el médico se enfrenta a tres cuestiones básicas.
1) ¿Qué le pasa al paciente?
2) ¿Qué puedo hacer por él?
3) ¿Cuál es su pronóstico?
Una cuarta pregunta -¿Por qué le pasa esto?- puede surgir en la mente de un médico inquisitivo que cree que
cada paciente ofrece una oportunidad e impone una responsabilidad para contribuir mejor al conocimiento de la
causa de enfermedad y a su prevención.
La respuesta a la primera pregunta (diagnóstico) es la clave para responder a la segunda y tercera (tratamiento y
pronóstico). La primera pregunta precisa de un enfoque analítico, y obviamente el análisis debe comenzar con el
estudio del paciente y debe continuar así hasta que su problema se resuelva.
Los preceptos de la medicina clínica no pueden comunicarse solo a través de libros. La enseñanza a la cabecera
del paciente es un elemento esencial. En este primer módulo se trata de resumir el proceso que conduce a la
resolución de los problemas del paciente.
La resolución de los problemas clínicos es la clave de la medicina clínica.
2. LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS CLINICOS.
La eficacia de la atención del paciente depende de muchos factores, pero aquí vamos a resaltar los dos
principales que deben preocupar al médico:
- La calidad de la atención diagnóstica
- La calidad de la atención terapéutica.
El proceso diagnóstico comprende todos los pasos que conducen desde la queja o molestia del paciente hasta la
comprensión clara de sus problemas médicos. La atención terapéutica abarca todas las medidas dirigidas a
corregir o aliviar los problemas del paciente. Tomados conjuntamente estos son el núcleo de la atención clínica.
La atención terapéutica depende de la atención diagnóstico adecuada, y a su vez ésta depende de la recopilación
de datos precisa y de su análisis correcto Así, la obtención y el análisis de la información clínica constituyen juntas
la etapa inicial básica de la práctica de la medicina clínica.
El clínico experimentado parece enfocar y resolver los problemas de sus pacientes con facilidad. El novato, por el
contrario, puede tener dificultades aún con la obtención de la información básica del problema del paciente. Esta
diferencia se atribuye a la ‘experiencia’, el ‘arte de la medicina’, el ‘sentido clínico’ y ‘juicio’. La capacidad para
resolver problemas mejora con la experiencia y existen importantes elementos humanistas en la obtención de la
información clínica que pertenecen al arte de la medicina.
No obstante, la resolución de los problemas clínicos del paciente no es un proceso misterioso. Es un método
similar al proceso de solución de un problema científico como se describe más adelante. Este método puede ser
enseñado y aprendido. Requiere conocimientos y habilidades y estas habilidades solo pueden mejorarse a través
de la práctica clínica.
3. SIMILITUD ENTRE EL MÉTODO CLÍNICO Y EL MÉTODO CIENTÍFICO.
El proceso analítico por el cual la información clínica conduce al diagnóstico es similar al método científico –el
proceso por el cual la experimentación conduce al descubrimiento de nuevos conocimientos.
En resumen, la observación experimental obtiene datos. Al analizar y extraer el significado de estos datos
formulamos una hipótesis que debe explicar los hechos analizados. El proceso no se detiene en este punto. El
científico diseña nuevos experimentos que testará (apoyando o refutando) dicha hipótesis. El científico puede
haber formulado hipótesis alterativas y diseñará un experimento para diferenciarlas.
En el medio clínico, la observación experimental puede conseguirse interrogando al paciente (síntomas),
mediante la exploración física (signos), o realizando pruebas de laboratorio. Esta información se analiza mediante
un proceso denominado diagnóstico diferencial (en el que se consideran todas las posibilidades razonables) con

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lo que se obtiene una hipótesis provisional o tentativa (diagnóstico de presunción o provisional). Este conduce al
clínico a preguntar de nuevo al paciente, hacer nuevas observaciones, o solicitar test que apoyen, refuten o
distingan entre los diagnósticos bajo consideración.

La similitud entre el método clínico y el método científico no es solo una cuestión académica. Da por resultado
diversas conclusiones prácticas.
1) La recopilación y el análisis de la información clínica es en esencia la aplicación del método científico a la
solucionar un problema clínico.
2) Este proceso puede ser enseñado y aprendido; no se trata de un arte con el que nacemos o no. La capacidad
puede ser mejorada mediante consideración consciente del significado de cada unidad de información que
obtenemos.
3) Se trata de un proceso interactivo. El ciclo se repite dentro del intervalo requerido para hacer unas cuantas
preguntas o unas observaciones en la exploración física. Esto explica el misterio de por qué el novato no
efectúa la pregunta clave o no busca el dato clave de la exploración.
4) Es un proceso dinámico. No hay hipótesis irrefutables, sólo hipótesis sin refutar. En términos clínicos no se
debe llegar al diagnóstico y abandonar cualquiera otra consideración de explicaciones alternativas. Se debe
estar alerta sobre la información que no encaja con la hipótesis propuesta, y sobre nueva información que
puede obligar a alterar su primera consideración diagnóstica. Cuando no estemos seguros, se debe seguir
buscando formas de comprobar el diagnóstico de presunción.
5) Los diagnósticos que no pueden ser confirmados o excluidos alteran el proceso de atención del paciente
como sucede cuando las hipótesis científicas no pueden ser testadas.
6) Finalmente, la resolución de un problema clínico es tan sensible a la ausencia de datos o a la información
incorrecta como lo es el experimento científico. Sin embargo, una diferencia importante es que las decisiones
clínicas deben tomarse aun conociendo lo incompleto de las evidencias disponibles.
En resumen, el proceso diagnóstico es un proceso dinámico que comienza con el contacto inicial con el paciente.
Cada unidad de información obtenida del paciente obliga al médico a plantearse nuevas hipótesis y a comprobar
o descartar otras. Algunos estudios indican que el médico suele considerar 15 a 20 posibilidades diagnósticas,
aunque raramente tiene más de 5 o 6 en ‘consideración activa’ en un momento dado.
Durante un tiempo se les ha enseñado a los estudiantes que el diagnóstico diferencial se limita a una
consideración formal y ordenada de todas las posibilidades diagnósticas que se lleva a cabo solo después de que
la información clínica ha sido recopilada. Hoy se cree que esto es una concepción equivocada, y se considera más
útil un proceso interactivo de generación y resolución de hipótesis desde el comienzo del encuentro con el
paciente.
Sackett describe los 4 procesos que se utilizan para hacer un diagnóstico:
1) Reconocimiento del modelo: es el proceso por el cual un médico puede diagnosticar un ‘herpes zoster’ o
una ‘psoriasis’ nada más ver las lesiones del paciente sin más historia o exploración
2) Algoritmo: siguiendo un algoritmo creado por expertos podemos hacer un diagnóstico de un dolor torácico,
un exantema cutáneo o una policitemia
3) Proceso formal: después de realizar una historia completa, exploración física detallada y ver todas las
pruebas complementarias se lleva a cabo el diagnóstico diferencial. Este es el método con el que se estrena
el estudiante.
4) Método interactivo en el que se generan hipótesis desde el momento en el que el paciente refiere el motivo
de consulta y en el que el curso posterior del interrogatorio, exploración y pruebas se orienta según dichas
hipótesis. Este es el método de los clínicos expertos.
Aunque este último sistema sea el más utilizado por el médico las otras formas tienen su sentido e indicación.
4. INFORMACIÓN Y DATOS
La información clínica se obtiene del propio paciente por medio de diálogo (historia clínica) o por
observación (exploración física). La información se obtiene también a partir de las pruebas de laboratorio o
radiológicas.

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En cada caso esta recopilación de la información clínica no es una simple colección de datos. Los datos son
grupos de hechos, en tanto que el término información implica comunicación del conocimiento. Así, la
información clínica proporciona significado. Se trata de datos con significado, no un simple conjunto de hechos.
Más aún, la información alentará al médico a poner en práctica ciertas acciones, las cuales pueden incluir
búsqueda de más información. La información clínica que no está orientada a la acción es de valor limitado en la
atención del paciente.
Pongamos un ejemplo de la distinción entre datos e información. Un paciente se queja de debilidad y
dificultades respiratorias, y se encuentra que su presión arterial desciende a 100/70 mm de Hg. La información
contenida en este dato, suele indicar que la presión arterial de este paciente es normal. Sin embargo, la
información, el conocimiento comunicado, o el significado, es bastante distinto si se sabe que la semana anterior
tenía una presión arterial de 190/110 mm de Hg. Ahora el médico sabe que el paciente era hipertenso y que en
la actualidad es ‘normotenso’. Esto obliga a la recopilación de más informes en cuanto a la posibilidad de infarto
reciente del miocardio, pérdida de sangre y otras situaciones que pueden bajar la TA.
La distinción entre datos e información explica uno de los misterios de la elaboración de la historia clínica.
Por ejemplo, el novato puede hacer todas las preguntas “habituales” y registrar las respuestas del paciente con
fidelidad. Esta entrevista (recopilación de datos) puede que no proporcione muchos conocimientos sobre el
problema del paciente, aunque estos datos sean revisados más adelante por un experto. La comunicación de la
información clínica da sentido al entrevistador experimentado, que guía y dirige su diálogo subsecuente con el
del paciente. Así, cada dato comunica información a la persona experimentada. Es importante observar que el
médico lleva a cabo un cierto análisis cada vez que aparece un dato durante la recopilación de la información
clínica. El análisis no es simplemente un acontecimiento separado y posterior.
En resumen:
1) El clínico experimentado valora cada dato clínico que obtiene por su significado, por el contenido de su
información.
2) También, analiza estos datos en el contexto de la informa que existe sobre el paciente, para determinar si
hay aún más información que debe obtenerse.
3) La recopilación y el análisis de la información clínica son procesos paralelos, no son pasos separados o
secuenciales.
5. ASPECTOS HUMANISTAS
La insistencia en los aspectos científicos sobre recopilación y análisis de la información clínica no debe
interpretarse como menosprecio a la importancia de los aspectos humanistas cuando se atiende a los pacientes.
En realidad, ignorar estos aspectos incluso impedirá que se recopile correctamente la información clínica. Si nos
mostramos impacientes, sobrecargado de trabajo o con poca sensibilidad es posible que seamos incapaces de
descubrir información importante del paciente. Debemos recordar de que el paciente, en especial el nuevo, nos
está escrutando de manera detenida, cuidadosa y crítica conforme lo examinamos. Si no nos preocupamos por
que el paciente esté cómodo y relajado quizá seamos incapaces de percibir una masa abdominal. Así, la falta de
atención a estos aspectos importantes impedirá que se alcance el objetivo del análisis de la información clínica:
resolver el problema del paciente.
Es indudable que la actuación más humana que puede realizar un médico con su paciente es establecer un
diagnóstico adecuado e iniciar el tratamiento correcto. Sin embargo, debemos preocuparnos también por sus
necesidades emocionales. Si no tenemos en cuenta este aspecto puede suceder que a pesar de hacer un
brillante diagnóstico y pautar el mejor tratamiento el paciente se muestre frustrado y triste e incluso que
manifieste hostilidad debido a que no se ha establecido una buena relación médico paciente.
6. COMUNICACIÓN Y ARCHIVO DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA
No basta con recoger y revisar la información clínica; el médico debe ser capaz de comunicarla a los demás.
También tiene la responsabilidad de conservarla como referencia futura. La hará de manera que permita que la
información sea útil a él mismo o a otras personas. Tanto la comunicación como el archivo de información clínica
se vuelven cada vez más importante conforme la población de pacientes es cada vez más móvil e intervienen
más profesionales en su atención.

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Desde los años 70 se utiliza con frecuencia la historia ‘orientado por problemas’. Este registro considera las
dificultades de seguir los cambios cronológicos a base de analizar problema por problema. En el registro
ordinario puede existir o no la información, pero no está suficientemente bien organizada como para sacarle el
máximo rendimiento.
La Historia Clínica ‘orientada por problemas’ consiste en cuatro elementos:
1) Base de datos
2) Lista de problemas
3) Plan inicial
4) Notas de evolución.
La base de datos contiene historia clínica, exploración física y resultados de laboratorio obtenidos en el
encuentro inicial. Este elemento no se distingue del registro ordinario.
La lista de problemas es una recopilación de todos los problemas del paciente, tanto anteriores como actuales.
Aquí, es esencial que los problemas, de la manera en que aparecen en la lista, reflejen con fidelidad el estado del
conocimiento que tenemos del paciente. Si solo sabemos con certeza que el paciente tiene dolor pleurítico,
fiebre y leucocitosis, se reseñarán estos 3 problemas. Esta lista es más informativa para otras personas e indica
con más claridad la acción terapéutica adecuada a llevar que si se ponemos; ‘¿neumonía?’ o ‘descartar
neumonía’. Si las pruebas diagnósticas son concluyentes, se pueden unir estos tres problemas en una sola
entrada: ‘neumonía neumocócica’, o ‘infarto pulmonar’. Por tanto, los problemas que reflejamos en la lista
pueden ser:
1) Un diagnóstico etiológico (por ejemplo, neumonía neumocócica);
2) Una entidad fisiopatológica (por ejemplo, insuficiencia respiratoria),
3) Un síntoma (por ejemplo, dolor pleurítico), signo (por ejemplo, fiebre), o una alteración de laboratorio (por
ejemplo, leucocitosis).
En resumen, a partir de los datos con que se cuenta del paciente se formula una lista ‘basal’ de problema, que
debe incluir aquellas alteraciones tanto de carácter biológico como psíquico del paciente que requieran la
atención continua del médico u otros miembros del equipo. La lista de problemas puede contener información
relacionada con la historia social (por ejemplo, problemas matrimoniales), factores de riesgo (por ejemplo,
tabaquismo o poliposis colónica familiar que predispone a cáncer de colon), síntomas (por ejemplo, hemoptisis),
signos (por ejemplo, esplenomegalia), pruebas de laboratorio (por ejemplo, anemia), etc.
Todos los problemas se expresan al nivel de mayor comprensión posible. Por ejemplo, si se sabe que la causa
de una hemorragia digestiva es una úlcera duodenal, esta última es el dato apropiado que debe figurar en la lista,
a menos que la gravedad de la hemorragia represente por sí misma un riesgo mayor para la salud.
La lista de problemas es una entidad dinámica que se modifica a medida que se conoce nueva información o
se presentan nuevos acontecimientos. Todos los datos que se anotaran con la fecha y en una columna separada
(adyacente) se puede ponerlos problemas resueltos (con la fecha de resolución) o que permanecen inactivos.
Planteada de esta forma la lista de problemas que encabeza el expediente de un paciente proporciona un
resumen sucinto de todas las cuestiones de salud importantes.
El plan inicial refleja los esfuerzos de atención diagnóstica y terapéutica relacionados con cada problema
activo bajo investigación. Estos aspectos no sólo sirven para lograr la información clínica, pues también
proporcionan elementos para garantizar la calidad y poder utilizarlos en usarlos en la revisión. El beneficio
principal, sin embargo, es la disciplina intelectual que impone al médico o estudiante. Dará seguridad de que se
afronta cada problema y que hay razones suficientes para efectuar cada prueba o cada tratamiento
Las notas de evolución también están orientadas hacia los problemas del paciente y sigue el mismo esquema
general descrito previamente. Se estructuran sobre aquellos problemas que han recibido atención durante la
visita en la planta de hospitalización o en la consulta. Por lo tanto, no se necesita mencionar todos los problemas
que figuran en la lista base. En cierto modo, las notas de evolución hacen referencia a los cambios cronológicos
de los problemas del paciente recogidos en la lista de problemas ‘basal’ y valoran y actualizan los planes
(diagnósticos, terapéuticos y educacional).
Sus estructura es la siguiente:

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1) Problema
Subjetivo (S): datos subjetivos (síntomas), adherencia al tratamiento, o respuesta al mismo desde la anterior
anotación.
Objetivo (O): Hallazgos de la exploración física, resultados del laboratorio o de otras pruebas.
Valoración o Evaluación (V): Valoración del proceso e integración de nuevos hallazgos.
Plan (P): Diagnóstico, terapéutico, educacional.
2) Ejemplo: Estenosis mitral reumática
S. Disnea moderada, fatiga ligera. No ORT, edemas o hemoptisis.
O. TA 120/70; Pulso 78 regular y rítmico. PVY no elevada. AP: limpia. Soplo diastólico 3/6 con chasquido de
apertura alejado del 2ºR. ECG: P mitral sin otros datos relevantes.
V. Estable, pendiente de pruebas (ecocardiografía)
Planes: Dx. Ecocardiografía
To. Continuar con diurético (furosemida) y suplementos de potasio.
P. Educacional. Se advierte al paciente de la necesidad de hacer profilaxis para endocarditis cuando se
realice la extracción de la pieza dental con caries
7. EL INFORME DE ALTA
Es el documento más importante que refleja la atención del paciente durante su ingreso hospitalario o en la
consulta. Debe incluir el motivo de consulta o ingreso, un resumen de los problemas del paciente, las pruebas y
procedimientos diagnósticos realizados, el curso clínico incluyendo el tratamiento y la respuesta al mismo. Al
final debe reflejarse los diagnósticos, y el tratamiento, las recomendaciones y los controles sucesivos que debe
realizar.
8. RESUMEN
La recopilación y el análisis de la información clínica, cualquiera que sea su fuente, es la base de la atención del
paciente. Las habilidades requeridas pueden ser enseñadas y aprendidas. El proceso es semejante a cualquier
programa científico de solución de problemas, pero el médico eficaz debe tener conocimientos de los elementos
humanistas que intervienen en la atención de los enfermos.

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LA OBTENCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y FORMAS DE HABLAR CON EL PACIENTE.

1. CONSIDERACIONES GENERALES
La información clínica vital se deriva de la conversación con el paciente. Este proceso, denominado “elaboración
de la historia”, no es tanto una sesión de preguntas y respuestas como un diálogo. El estudiante debe escuchar
con cuidado qué es lo que dice el paciente e interpretarlo y debe estar al tanto de los temas que toca y de los
asuntos que evita.
La queja principal que los pacientes tienen acerca de la medicina actual es la incapacidad de los médicos para
comunicarse adecuadamente con ellos. Usted debe tener presente lo anterior y también recordar
constantemente el valor terapéutico de la conversación con el paciente. Es importante tener en cuenta que una
conversación mal llevada puede producir daño al paciente. La conversación terapéuticamente eficaz no es
improvisada ni producto de la casualidad. Es un arte que se adquiere principalmente por la experiencia; su
aplicación adecuada exige tiempo y paciencia.
Este tema tiene por objetivo principal aportar información esencial relacionada con la obtención de la historia
clínica y la forma de conversar con los pacientes.

2. ¿COMO OBTENER LA HISTORIA?

Obtener la historia entraña varios elementos. Un primer aspecto se refiere a obtener datos (información) de
forma directa; por ejemplo, preguntamos al paciente: “¿Alguien de su familia padece diabetes?”.
Un segundo aspecto se refiere a otras preguntas derivadas de la respuesta del paciente a una pregunta
previa. Por ejemplo, cuando se le pregunta si ha presentado cefalea el enfermo puede contestar ‘de vez en
cuando’. Podemos sencillamente anotar ‘cefalea de vez en cuando’, pero un clínico más experimentado deseará
investigar más a fondo al carácter de esta cefalea, y si dependen de tensión emocional, hipertensión arterial,
sinusitis o tumor cerebral. Por tanto, hará preguntas con el propósito de diferenciar entre estas posibilidades. De
esta manera, el médico experimentado analizará los datos de la historia al propio tiempo que los adquiere. Más
aún, como consecuencia de ese análisis llevará a cabo otras preguntas. Se trata de un proceso interactivo que
trata de reproducir el esquema del método científico.
Un tercer aspecto se refiere a la información relativamente no estructurada acerca del proceso que aqueja al
paciente, la historia de la enfermedad actual. Obtener esta información incluye los elementos antes explicados,
pero también exige flexibilidad, análisis, interpretación, valoración de matices y de comunicación no verbal. En
estos campos sobresale el clínico experimentado.
Por último, es importante destacar que hacer la historia no es un procedimiento aislado y circunscrito.
Pueden obtenerse datos adicionales de la historia durante la exploración física o al valorar los resultados de
análisis de laboratorio, o posteriormente en el curso de la enfermedad. Por ejemplo, descubrir un soplo de
estenosis mitral obliga a preguntar al paciente de nuevo si ha tenido amigdalitis, manifestaciones de fiebre
reumática y de insuficiencia cardiaca congestiva. De manera análoga, descubrir un infiltrado apical en la
radiografía de tórax exige volver a investigar síntomas atribuibles a tuberculosis.

3. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS.
Dado que el momento de hacer la historia inicial suele coincidir con la presentación del estudiante al paciente, es
importante que esta relación tenga un buen comienzo. En los siguientes apartados se hacen algunas
consideraciones prácticas para obtener una buena historia clínica.
1) Hacer que el paciente se sienta cómodo tanto física como mentalmente. Unos momentos dedicados a una
conversación amistosa permitirán al enfermo relajarse antes de pasar al motivo de su visita. Además, esta
conversación inicial permite obtener información sobre aspectos importantes de la profesión, nivel social y
medio en el que vive.
2) Asegúrese que el paciente sabe quién es usted y comprende su papel dentro del equipo sanitario que le
atiende. Debido a que en ese equipo asistencial participan varios profesionales (médicos de plantilla y
residentes, ATS, auxiliares de clínica, celadores, estudiantes de medicina y enfermería) el paciente puede. En

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ocasiones el carácter docente de la entrevista o exploración puede ser mal comprendido y se requiere cierta
explicación para establecer una buena relación con el paciente.
3) En general, entreviste al paciente en privado. Puede que un familiar o el cónyuge insistan en estar
presentes. Trate educadamente de evitar lo anterior, pero acepte si se tropieza con una fuerte oposición. Por
otra parte, los miembros de la familia pueden ser fuente de datos valiosos que deben buscarse en el
momento adecuado. Este hecho es más patente cuando el enfermo es incapaz de comunicarse
adecuadamente, por el carácter o por la gravedad misma de su padecimiento. En otros casos, la familia
puede poseer datos desconocidos para el paciente, o que él no desea descubrir (por ejemplo, no haber
seguido el tratamiento recetado, deterioro de la personalidad, cambios de aspecto y alcoholismo).
4) Dejar claro al paciente que es Vd. un ‘buen oyente’ y se va a mostrar comprensivo con sus problemas.
Dedique un tiempo suficiente para que el paciente relate toda su historia. El paciente debe sentir que Vd. no
tiene preocupaciones ni compromisos que lo distraigan. Se debe evitar escribir todo lo que va diciendo de
forma minuciosa cuando el paciente está hablando; la atmósfera debe ser de conversación seria, y no como
si se dictara un diario. No obstante, puede ser útil recoger en un cuaderno de notas las fechas y datos más
importantes.
5) No pueden hacerse preguntas relevantes sin comprender el carácter general del problema del enfermo. En
consecuencia, en un principio, debe darse al paciente tiempo suficiente para explicar en sus propias
palabras y sin interrupción los motivos básicos de la visita. De lo contrario, el interrogatorio del paciente
será rutinario, al azar y puede no revelar datos de importancia. Cuando el paciente va exponiendo su
historia, el estudiante de medicina debe considera los diversos mecanismos de la enfermedad que pudieran
explicar lo que ha sucedido, y debe pensar en preguntas dirigidas para establecer la probabilidad o la
improbabilidad de las diversas posibilidades. Las respuestas negativas pueden ser tan importantes como las
positivas.
6) El proceso por el cual se obtiene la historia clínica se rige por las circunstancias específicas del caso. Por
ejemplo, si el paciente está grave, debilitado o emocionalmente trastornado, es prudente investigar acerca
de la enfermedad actual antes de revisar los antecedentes personales y familiares.
7) Decir al paciente que se comprende que puede haber olvidado gran parte de sus antecedentes, y que en
caso afirmativo no se preocupe por ello. Esto tiene particular importancia al hablar a pacientes ancianos,
quienes pueden sentirse incapaces y avergonzados por las dificultades con la memoria. Los pacientes a
veces salen de la entrevista trastornados con el convencimiento de que, como no fueron capaces de brindar
todos los datos que se les pedían, el médico no podrá ayudarlos.
8) Estimular al paciente a usar sus propias palabras y no simplemente recitar diagnósticos e interpretaciones
de otros médicos.
9) Nunca haga que el paciente se sienta incómodo, torpe o desorientado. Si un tipo especial de preguntas
hace que el paciente se avergüence o sufra ansiedad, cambie de tópico sin presionar demasiado en el
momento del encuentro inicial. Sin embargo, es conveniente profundizar en ese tema más tarde, una vez
que se haya establecido confianza, porque dicha conducta puede indicar que hay información muy
importante en ese terreno.
10) No dedique exceso de tiempo para obtener detalles específicos acerca de datos poco importantes de la
historia, pues tal vez el estado de ánimo del paciente y las energías se agoten antes de llegar a los asuntos
de importancia crucial.
11) No permita que la narración del paciente caiga en detalles innecesarios o cambie a aspectos sin
importancia. El recordatorio debe ser suave, ‘creo lo que me está diciendo usted. . .’ o el paciente sentirá
que se le está corrigiendo.
12) Volver a interrogar al paciente si la enfermedad persiste sin diagnosticar o si surgen nuevos datos.
Descuidar este hecho importante es una causa frecuente de que no se haga el diagnóstico exacto. El
interrogatorio repetido también puede ser necesario porque el paciente está demasiado enfermo, cansado,
confuso o asustado en la primera entrevista. Si la enfermedad es complicada, quizá no sea posible obtener
todos los datos de modo completo en una primera entrevista. De manera análoga, puede que sea imposible

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mantener al paciente verborreico dentro de límites adecuados de tiempo. Los cambios en el curso clínico del
paciente, los datos nuevos en la exploración y los resultados de laboratorio pueden sugerir nuevas
posibilidades diagnósticas y, de esta manera abrir nuevos caminos para interrogatorio.

4. COMENZAR POR EL PRINCIPIO.

Es esencial precisar la manera exacta de cómo comenzó la enfermedad. ¿Cuáles fueron las circunstancias exactas
al comenzar? ¿Dónde estaba el paciente? ¿Qué estaba haciendo? Debemos tener la certeza de que el paciente
en realidad comienza su historia por el principio. A veces, los pacientes consideran que la enfermedad comenzó
con algún acontecimiento impresionante y olvidan decir los hechos que condujeron al mismo. Sin embargo, esos
hechos con frecuencia son muy importantes. Por ejemplo, el comienzo insidioso de fatiga y de pérdida de peso
puede orientar acerca del carácter de un dolor agudo en porción superior del abdomen que comenzó seis meses
después. Se debe tratar de que el paciente se remonte en su recuerdo a los síntomas más iniciales de la
enfermedad. En ocasiones, puede ser útil preguntar lo siguiente: “¿Está usted seguro de que su salud era por
completo normal antes de comenzar este síntoma particular?”. Se puede facilitar esta tarea haciendo referencia a
una fecha notable. Por ejemplo, ‘¿Se sentía usted perfectamente bien la Navidad pasada?’.

5. ENFERMEDADES CRÓNICAS Y RECURRENTES.

Al enfrentarse a una enfermedad complicada en la cual existe un patrón básico recurrente (por ejemplo, en cada
episodio aparecen manifestaciones similares como fiebre y dolores articulares) debe obtenerse una descripción
minuciosa de un episodio característico. Con frecuencia, el episodio inicial y los más recientes son las más
reveladoras, y proporcionan información muy útil respecto a los cambios que pueden suceder con el paso del
tiempo.

6. IMPORTANCIA DE LOS DETALLES.

Los pacientes, en ocasiones, mencionan pequeños detalles de su enfermedad, que se descartan porque por el
momento no parecen pertinentes para el resto de la historia, pero que posteriormente puede ser un dato clave.
Por ejemplo, un paciente insistió en que experimentaba escalofríos, fiebre e ictericia cada vez que tomaba un
laxante y solamente en esas circunstancias. Este detalle no parecía tener sentido, y se hizo caso omiso de él. La
busca de las causas frecuentes de fiebre intermitente no dio resultados, hasta que se administró un laxante y el
paciente presentó fiebre de 40ºC, escalofríos e ictericia. Después se descubrió diverticulitis del colon. Los
episodios eran precipitados por los laxantes.

7. EVITAR SESGOS.
Al hacer el interrogatorio el estudiante debe considerar y analizar los hechos sin prejuicios; ello requiere
autodisciplina. Si bien es importante pensar y poner a prueba hipótesis provisionales, el estudiante no debe
permitirse actuar de forma sesgada, pues esto haría que incluyera los antecedentes que se adaptan a los
diagnósticos preconcebidos, y eliminaría sin darle importancia los que no se ajustan (anclaje prematuro de un
diagnóstico). La historia debe ser un enunciado de ‘todos los hechos’ que presenta el paciente.

8. TENER UNA ACTITUD CRÍTICA

No se deben aceptar sin más ni más expresiones de la índole de ‘artritis’, ‘eccema’, ‘neumonía’ o ‘indigestión’.
Una ‘neumonía’ en realidad puede haber sido un infarto pulmonar, o la ‘indigestión’ quizá sea una insuficiencia
coronaria. Deben obtenerse los máximos detalles e interpretar los hechos. No se limite a anotar el diagnóstico
que haga el paciente; no se deje impresionar por los diagnósticos de otros médicos. Una actitud conveniente es
el escepticismo conservador.
Por otro lado, es importante valorar ‘siempre’ síntomas mayores como la fiebre, pérdida de peso, hemoptisis,
hematemesis, melenas, escalofríos, convulsiones, hematuria, dolor e inconsciencia. Con frecuencia anuncian una
enfermedad subyacente grave y exigen explicación. Es prudente obtener una descripción completa de estos
acontecimientos, junto con otros datos que los apoyen. Por ejemplo, el hecho de que el paciente haya estado
desempleado, deprimido o voluntariamente haya tratado de evitar alimentos que engordan puede modificar de
manera neta la importancia de la pérdida de peso ‘inexplicable’. Algunos sujetos consideran una temperatura de

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37.5’C a las 16 horas como ‘fiebre’; la ‘hemoptisis’ bien puede haber ido precedida de sangrado nasal o de la
orofaringe.

9. ESTIMACIÓN CUANTITATIVA DE LOS SÍNTOMAS

Siempre que sea posible, hacer que el paciente valore cuantitativamente los síntomas en términos sencillos. Por
ejemplo, la expectoración puede expresarse en término de vasos, la diarrea en número de deposiciones, la
disnea en pisos o escalones que pueda subir el paciente y la ortopnea según el número de almohadas necesarias
para dormir cómodamente. Estas manifestaciones adquieren un mayor significado cuando se cuantifican.

10. FACTORES AMBIENTALES

Investigar si la enfermedad actual guardó relación con el medio en el que se mueve el paciente. Esto puede
incluir cualquier incidente, de la índole de ir a un día de campo o comenzar a trabajar en un matadero. Debe
preguntarse si alguien o algo (por ejemplo, un perro o un pájaro de compañía) ha estado enfermo recientemente
en su domicilio o en el lugar de trabajo del enfermo, y si algunos de los familiares han tenido un padecimiento
semejante.

11. FÁRMACOS
Si es posible, enumere todos los fármacos que el paciente puede haber estado tomando, con las fechas
aproximadas en que se administraron. Describir las reacciones secundarias que el paciente pudiera haber
presentado. Precisar qué efecto, si hay alguno, tuvieron sobre las manifestaciones de la enfermedad. Por
ejemplo, en el diagnóstico diferencial de la poliartritis aguda es importante saber que el tratamiento adecuado
con salicilatos no modificó las molestias articulares.
Los pacientes a menudo consideran ‘fármacos’ sólo aquellos medicamentos que han sido recetados por el
médico. Fármacos que pasan inadvertidos con frecuencia, pero que son importantes en potencia, son los
sedantes, laxantes, tónicos y ‘vitaminas’, medicinas para los ‘nervios’, anticonceptivos y fármacos para los dolores
menstruales.

12. OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓN

Con frecuencia se desaprovechan datos valiosos contenidos en los registros de hospitalizaciones previas. Quizá se
aclare un problema complejo con una llamada telefónica al médico que atendió antes al paciente o revisando la
historia clínica previa. Por ejemplo, descubrir un nódulo pulmonar en una radiografía de tórax tomada 10 años
antes puede ser el factor decisivo para descartar el cáncer como causa.
13. VALORACIÓN DE LA PERSONA
Es tan importante comprender a la persona afligida por la enfermedad como comprender la enfermedad que
aflige a esa persona. La información sobre ambos aspectos se obtiene al mismo tiempo. Actitud, conducta,
aspecto y la forma en cómo se relaciona el paciente proporcionan datos valiosos sobre el mismo.
El paciente debe tener la oportunidad para hablar de la manera en que le ha afectado la enfermedad. Esto
permite valorar la reacción del paciente a la misma. Las preguntas directas pueden ser útiles: ‘¿Cómo le afecta a
Vd. todo esto?, ¿Cómo afecta a su familia, a su trabajo, a su situación económico, a sus aficiones?’ ‘¿Cómo le
perjudica esta enfermedad?’.
Es también importante explorar la percepción que tiene el paciente de su enfermedad: ‘¿Qué es lo que cree
usted que esté mal? ¿Cree que está usted empeorando o mejorando? ¿Qué es lo que le preocupa
especialmente?’. Por ejemplo, es importante saber si el paciente preocupado que sufre dolor de espalda teme
tener cáncer o perder su trabajo.
Sólo si el médico comprende al paciente puede ayudarlo a resolver sus problemas con eficacia. A este
respecto, la comprensión es un instrumento diagnóstico útil al ponernos en la propia posición del paciente, pues
nos guía hacia aspectos que lo preocupan.
14. ESTIMULAR LA COMUNICACIÓN
Al terminar la entrevista, es útil decir sin apresuramiento lo siguiente: ‘¿Hay algo más que quiera usted
decirme... acerca de cualquier cosa?’ Explique al paciente que su deseo es que pueda sentirse completamente
libre para discutir cualquier asunto que le preocupe.

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Semiología Marina Alfaro Villar

ENTREVISTA MÉDICA (EM)

1) Como es la estructura de una consulta:
- Prepara la Entrevista
- Acoger al paciente
- Recoger las quejas y negociar los objetivos de la consulta
- Explorar con el paciente la historia de su dolencia
- Practicar la exploración física
- Poner fin a la consulta (saber finalizar)
2) Las razones por las cuales la calidad de la EM es importante en la práctica médica
- La entrevista como instrumento diagnóstico, previo a la EF y las Pruebas complementarias.
- Determinar la precisión y fiabilidad de la anamnesis.
- Bases de la relación terapéutica
- Educación del paciente
- Influencia de la adherencia al tratamiento y de la motivación
- Fuentes de satisfacción y frustración para el paciente y el médico
3) Establecer las tres funciones principales de la entrevista médica
- Establecer la naturaleza de los problemas del paciente mediante una recogida fiable y precisa de la
información clínica relevante
- Desarrollar y mantener una relación terapéutica
- Informar al paciente y llevar a cabo un plan de acogida del paciente
4) Necesidad de las prácticas para conocer estos objetivos.
- Comenzar a entrenarse con síntomas y enfermedades comunes como dolor abdominal o infección
respiratoria, aunque puede utilizarse la experiencia personal de alguna enfermedad.
1. ELEMENTOS ESENCIALES EN LA PREPARACIÓN DE LA CONSULTA:
Cuando el médico se prepara para prestar toda su atención al paciente y a su historia clínica. Las siguientes
consideraciones son importantes:
- Leer los informes previos,
- Revisar los resultados de las últimas pruebas,
- Poner en orden sus conocimientos (‘planificar la consulta’).
Hacer que el paciente se sienta confortable y evitar las distracciones (interrupciones como llamadas de teléfono,
visitas de colegas, etc.)
Reconocer la influencia de los factores ambientales sobre el desarrollo de la entrevista clínica. Por ejemplo, la
acogida por parte de la Enfermera o Auxiliar, la recepción durante el ingreso hospitalario por los administrativos y
el confort de los locales.
1) Acogida del paciente:
Saludo inicial: El saludo es una ‘costumbre social’ que permite establecer, reemprender o continuar una
relación. Los siguientes elementos son esenciales:
✓ Llamar al paciente por su nombre
✓ Presentarse al paciente diciendo su nombre y su papel dentro del equipo médico
✓ Si es posible comenzar con una breve discusión ‘informal’, por ejemplo, de donde procede o algún hecho
común.
Investigar sobre la presencia de barreras en la comunicación: Pueden representar un problema para el buen
desarrollo de la entrevista médica. Las barreras pueden ser de naturaleza física, psicológica, o cultural. Se
deben identificar y llevar a cabo las acciones que limiten su influencia:
✓ Lugar: ruidos, falta de confidencialidad, barreras físicas entre el médico y el paciente (ejemplo, mesa de
despacho inadecuada).
✓ Elementos que Interrumpen la comunicación: Ordenador, Móvil, busca, etc.
✓ Confort del paciente: dolor, fatiga, necesidades fisiológicas, etc.
✓ Déficit sensorial: sordera, ceguera, etc.
✓ Barreras socioculturales: edad, sexo, etnia, raza, cultura, religión, etc.
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Semiología Marina Alfaro Villar

✓ Estilo de personalidad.
2) Recogida de los síntomas:
Una de las tareas más difíciles es determinar con precisión la razón o razones por las que el paciente
consulta. El objetivo es determinar todos los problemas que el paciente desea abordar. En este sentido, un
error frecuente es creer que el paciente solo consulta por un motivo. Otro error es pensar que la primera
queja que manifiesta el paciente es la más importante.
Frecuentemente los estudiantes interrumpen demasiado pronto al paciente para pedirle que precise un
tema u otras cuestiones que creen de interés. El problema que puede derivarse es que el paciente se ‘corte’ y
ya no sea capaz de relatar todas sus molestias.
Comenzar con una pregunta abierta: Una pregunta abierta es una ‘pregunta neutra’ que permite al paciente
expresarse como el desee (¿Qué puedo hacer por Vd. o en que puedo ayudarle? O simplemente ‘Le escucho’
ó ‘¿Dígame?).
Evitar una interrupción prematura
Intente facilitar la comunicación sin interrumpir con preguntas:
✓ Contacto ocular apropiado
✓ Postura de atención interesada del relato del paciente
✓ Algunas expresiones (verbales o gestuales) que animen a la comunicación
✓ Respetar los momentos de silencio que permiten al paciente reflexionar
Considerar siempre si el paciente tiene otros problemas de los que él no quiere hablar
Resumir al paciente lo que Vd. cree que ha comprendido de su historia a fin de evitar malentendidos y
obtener la confirmación de la síntesis de sus problemas.
3) Negociar los objetivos de la consulta
Una vez que se ha recogido todas las quejas del paciente, se debe determinar con él, lo que podemos
abordar durante el curso de esa consulta. Dos elementos son importantes: (1) el tiempo que Vd. dispone
para esa consulta y (2) Establecer con el paciente las prioridades tiendo en cuenta su punto de vista e vuestra
opinión médica.

2. INTRODUCCIÓN A LA ENTREVISTA MÉDICA. ANAMNESIS.

2.1. Exploración del síntoma principal
Una vez que se ha establecido con el paciente el objetivo de la consulta y una lista de sus problemas es el
momento de explorar en detalle el síntoma principal.
La aproximación más eficiente consiste en pedir al paciente que cuente libremente su historia, con sus propias
palabras. Debe evitarse la interrupción prematura. Las siguientes técnicas de entrevista pueden ser útiles:
- Conocer la causa por la que consulta el PACIENTE:
Es importante que se comience por preguntas abiertas (generales y poco especificas) y poco a poco ir
introduciendo las preguntas más específicas. Así comenzaremos por una pregunta que permita al paciente
referir su historia con sus propias palabras y sus asociaciones de ideas. Por ejemplo, ‘cuénteme con detalle el
dolor que presenta’.
Posteriormente se tratará de precisar con preguntas cerradas (las que solo admiten una respuesta específica)
en toda su utilidad. Por ejemplo, ‘¿Cuánto tiempo ha durado el dolor? Dos errores a evitar es no formular
preguntas con una ‘jerga médica desconocida para el paciente’ y ‘no formular varias preguntas a la vez’.
- Características de un síntoma: Algunas preguntas son útiles para determinar con un máximo de precisión las
características de un síntoma y para su integración en el contexto de la vida del paciente.
Por ejemplo, las 7 características a determinar ante un problema de dolor abdominal:
✓ Localización e irradiación: ¿Puede mostrarme donde nota el dolor? ¿Se desplaza o permanece localizado
fijamente?
✓ Calidad: ¿Cómo es el dolor? ¿Es como un calambre? ¿Cómo un dolor de muelas constante?
✓ Cantidad o severidad: ¿Deme una idea de la intensidad de su dolor? ¿En qué medida este dolor altera sus
actividades habituales?
✓ Curso temporal: ¿En qué circunstancias comenzó? ¿Cuánto tiempo ha durado? ¿Con qué frecuencia
aparece?

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Semiología Marina Alfaro Villar

✓ Circunstancias en las cuales aparece el dolor: ¿En qué lugar? ¿Con qué actividades personales? ¿En qué
contesto emocional? ¿En qué otras circunstancias?
✓ Factores agravantes o que disminuyen el dolor: ¿Qué factores agravan el dolor? ¿Cuáles son los que le hacen
desaparecer?
✓ Síntomas asociados: ¿Qué otros síntomas asociados aparecen?

- Clarificar las respuestas del paciente sobre su enfermedad

Las preguntas cerradas pueden ser muy útiles para clarificar las respuestas de un paciente a una pregunta
abierta.
- Manejar las emociones expresadas verbal y no verbalmente.
Cuando los pacientes refieren su historia hay momentos donde las emociones que le suscitan sus problemas
se revelan de una manera más o menos explícita. Esto puede expresarse con palabras o de forma no verbal.
Estas ocasiones permiten expresar un sentimiento que en sí mismo puede tener un valor terapéutico y que
puede reforzar considerablemente la relación. Es importante que el paciente se sienta comprendido. Las tres
actitudes más importantes son:
✓ Mostrar empatía (reformular las emociones expresadas)
✓ Legitimar (expresar que las opiniones del paciente son comprensibles)
✓ Mostrar su respecto (demostrar respeto por las emociones expresadas)
- Resumir la Historia del paciente y verificar su comprensión
Una vez que la enfermedad ha sido clarificada, es útil que el estudiante lleve a cabo un resumen de lo que ha
comprendido. Este hecho permite identificar eventuales malentendidos y permite al paciente completar su
historia si lo desea.
2.2. Etapas de la anamnesis médica sistemática.
Una vez que la historia de la enfermedad actual ha sido recogida se debe completar la historia clínica con los
antecedentes familiares, personales, socio profesionales, revisión por órganos y aparatos, etc. Los siguientes
elementos deben formar parte de la Historia de la primera entrevista con el paciente.
1) Antecedentes personales:
✓ Enfermedades anteriores (infancia y edad adulta)
✓ Enfermedades psiquiátricas
✓ Heridas y accidentes
✓ Operaciones quirúrgicas
✓ Hospitalizaciones
✓ Alergias
✓ Vacunaciones
✓ Pruebas de cribado (screening); ejemplo, mamografías
2) Antecedentes familiares
✓ Edad y estado de salud, edad y causa de fallecimiento de todos los familiares directos: padres,
hermanos, pareja, hijos, abuelos y nietos.
✓ Preguntar por antecedentes de enfermedades con posible rasgo genético (diabetes, cáncer,
enfermedades cardiacas, hipercolesterolemia, riesgo de contagio como TB, o problemas sociales como
toxicomanías y alcoholismo).
3) Interrogatorio por órgano y aparatos
4) Hábitos
✓ Fármacos actuales
✓ Hábitos alimentarios
✓ Abuso de sustancias: tabaco, alcohol, drogas
✓ Ejercicio físico y aficiones
✓ Medidas de prevención (cinturón de seguridad)
5) Anamnesis socioprofesional
✓ Situación de su vivienda
✓ Actividades cotidianas
✓ Actividades profesionales, exposición a tóxicos

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Semiología Marina Alfaro Villar

✓ Experiencias vitales importantes

✓ Creencias y cultura.
3. INTRODUCCIÓN A LA ENTREVISTA MÉDICA. EXPLORACIÓN FÍSICA.
3.1. Las cuatro herramientas fundamentales de la EF
El estudiante debe identificar y aplicar las cuatro herramientas básicas de la exploración: inspección, palpación,
percusión y auscultación.
Llevar a cabo con un orden lógico el examen de los signos pertinentes a la historia clínica: Ejemplo, en caso de un
catarro, examen ORL y del aparato respiratorio.
Para minimizar el disconfort del paciente, con respecto a su pudor, se debe mejorar al máximo la eficacia (mejor
gestión del tiempo) y garantizar privacidad.
3.2. Cómo Practicar la Exploración Física
1) Lavado de las manos previo a la exploración, ponerse guantes cuando proceda
2) Constantes vitales.
3) Cara: inspección de la cara (coloración de la piel, presencia de sudación, coloración de las conjuntivas,
inspección de la faringe)
4) Cuello. Inspección, y palpación de las cadenas ganglionares
5) Tórax: inspección, palpación (amplitud de los movimientos torácicos), percusión y auscultación.
6) Abdomen: inspección, palpación, percusión y auscultación.
7) Extremidades: Inspección (piel, deformidades, asimetrías), palpación (ejemplo pulsos pedios y Tibiales
Posteriores), auscultación (soplos arteriales en ingles), obtención de reflejos osteotendinosos rotulianos y
aquíleos y reflejo cutáneo plantar.
8) E. Neurológica.
3.3. Lugar de la EF en el encuentro médico-paciente
Los estudiantes deben conocer los problemas que pueden presentarse al tomar contacto (corporal) con el
paciente en el acto de la EF.
4. ELEMENTOS FUNDAMENTALES EN LA FIALIZACIÓN DE LA CONSULTA
En esta última parte, los estudiantes deben ejercitarse en resumir al paciente los hallazgos de la consulta
(anamnesis y exploración física) utilizando expresiones comprensibles para el paciente y evitando la ‘jerga
médica’. Se debe entrenar en la explicación del diagnóstico al paciente y en conocer las reacciones del paciente.
También debe negociar con el paciente la finalización de la consulta y la posible derivación para continuar el
proceso asistencial (por ejemplo, ingreso en un hospital, consulta a un especialista).
Al Informar al paciente sobre los hallazgos más importantes que se ha encontrado
- Utilizar el lenguaje del paciente
- No informar de varios problemas a la vez
Observar las reacciones del paciente y responder a las emociones
Verificar la comprensión de la enfermedad
Negociar y organizar un plan
Anticipar las dificultades
Fin de la entrevista
Importancia de dejar al paciente en el mejor estado emocional posible y comprendiendo las medidas que se
tomaran para diagnosticar y controlar su enfermedad.

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 Semiología Marina Alfaro Villar

EL PROCESO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO. ANALISIS Y SINTESIS DE LA

INFORMACIÓN CLÍNICA. EL DIAGNÓSTICO ANATÓMICO, FISIOLÓGICO Y ETIOLÓGICO.
La información clínica se recoge y analiza con la finalidad de resolver el problema clínico del paciente.
Habitualmente el problema se resuelve a través del proceso diagnóstico y terapéutico. En otras ocasiones el
problema desaparece durante el procedimiento y a veces el problema que se ha diagnosticado no tiene
tratamiento. No obstante, el objetivo inicial del análisis y síntesis de la información clínica es llegar a un
diagnóstico.
1. RECOGIDA DE DATOS
Los datos necesarios provienen de cuatro fuentes:
- Anamnesis
- Exploración física
- Pruebas complementarias (por ejemplo, análisis de laboratorio o radiología); y
- Observación cuidadosa del curso de la enfermedad (uno de los más importantes).
Para desarrollar plenamente estas fuentes de datos, el médico efectúa un análisis simultáneo durante el
interrogatorio, la exploración física, o la revisión de datos de laboratorio. En este análisis, se plantea y pone a
prueba hipótesis. Por ejemplo, podemos preguntarnos si la tos y expectoración de un paciente son consecuencia
de una neumonía; en estas circunstancias se buscan síntomas específicos en la anamnesis (por ejemplo, dolor
pleurítico, escalofríos y fiebre) y signos específicos en la exploración (por ejemplo, estertores localizados en la
auscultación pulmonar). También puede ordenar pruebas específicas como una radiografía de tórax o un análisis
del esputo. En este sentido, la recogida y el análisis de datos son procedimientos inseparables. Sin embargo,
cuando el facultativo ha terminado la tarea de recoger los datos, llega el momento de revisar y pesar las diversas
posibilidades diagnosticas. Aquí nos referiremos a este proceso.
El uso eficaz del interrogatorio, la exploración física y el laboratorio ha sido revisado anteriormente. Merece la
pena volver a insistir en un hecho importante: el médico debe mejorar constantemente la capacidad para
diferenciar entre observaciones inequívocas y discutibles. Por ejemplo, ¿el paciente presenta dedos hipocráticos
(acropaquias) o simplemente uñas encorvadas? Esta capacidad para diferenciar sólo proviene de conocer a fondo
la amplia gama de variaciones normales que permite identificar anomalías sutiles. Esta capacidad también exige
experiencia con las formas variables que puede adoptar la enfermedad.
Las variaciones menores en los resultados de pruebas de laboratorio plantean problema de interpretación.
Cuando los resultados de estos análisis no pueden relacionarse con los datos aportados por la historia y la
exploración física, no deberá prestárselas importancia excesiva. Por ejemplo, no se debe dar importancia a las
anomalías menores de la onda ST-T en un paciente que no presenta datos clínicos de cardiopatía.
Con frecuencia, no puede hacerse el diagnóstico concluyente en la primera visita. Merece atención especial la
observación cuidadosa del curso de la enfermedad. Se deben buscar nuevos signos, volver a interrogar al
paciente y seleccionar las pruebas de laboratorio cuidadosamente fundándose en los datos recogidos. Se debe
evitar la tentación de hacer que los nuevos datos se adapten a las hipótesis que inicialmente se han planteado
acerca de la causa de la enfermedad. Debemos hacer un análisis sin prejuicios y ser flexibles para modificar
nuestra opinión ante nuevos acontecimientos. El registro de la evolución del paciente que recoge nuevas datos y
valora la situación de los problemas, es indispensables para resolver con éxito las dificultades diagnosticas.
2. ANALISIS DE LOS HECHOS.
Los pasos a dar en el análisis de los datos del paciente se resumen en la siguiente tabla.
ETAPAS DEL PROCESO DIAGNÓSTICO
Recogida de los datos
A. Historia clínica
B. Exploración física
C. Exámenes auxiliares
D. Observación del curso de la enfermedad
Análisis de los hechos
A. Valoración critica de los datos recogidos
B. Enumerar los datos fidedignos en orden de importancia aparente

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Semiología Marina Alfaro Villar

C. Elegir uno (o de preferencia dos o tres) caracteres centrales

D. Enumerar enfermedades en las cuales se presentan estos caracteres centrales
E. Llegar al diagnóstico final al elegir entre las enfermedades enumeradas lo siguiente:
- La enfermedad única que mejor explica todos los hechos o, si ello no es posible.
- Las enfermedades que pudieran explicar mejor algunos de los hechos
F. Revisar todos los datos - positivos y negativos- teniendo en mente el diagnóstico final
Este proceso de análisis de un problema clínico pueden ilustrarse al aplicarlos a un caso específico.

Ejemplo:
Un administrativo de 51 años de edad ingresó en el hospital para estudio de ictericia. Los antecedentes no
mostraron datos relevantes. Un año antes, se le había aconsejado que perdiera peso, y tras una dieta bajó de 104
Kg a 82 Kg. Durante ese tiempo, experimentó crisis ocasionales de dolor epigástrico vago que no guardaba
relación con los alimentos ni con la actividad. Por este motivo, se le había indicado un tratamiento analgésico
cuya composición desconocía, sin que encontrara una clara mejoría de sus síntomas. Tres semanas antes del
ingreso presentó náuseas y vómitos, con una frecuencia de dos a tres veces por semana y sin guardaban relación
con los alimentos, pero se acompañaron de anorexia. Diez días antes de ingresar advirtió color oscuro de la orina,
y dos días antes de hospitalizarse que las escleróticas se habían puesto amarillas. Las heces eran pálidas, pero no
acólicas. No había prurito. No tenía antecedentes de exposición a agujas de inyecciones, sangre ni a personas con
ictericia. Bebía de tres a cinco copas por semana.
En la exploración, los signos vitales fueron: temperatura 37.2º C; pulso, 96 por minuto; respiraciones, 16 por
minuto; presión arterial, 130/70 mm de Hg; el paciente era algo obeso y estaba ictérico, pero no tenía aspecto de
enfermedad aguda. No había angiomas (arañas vasculares), eritema palmar ni excoriaciones. El borde hepático
era uniforme, algo doloroso y palpable 5 cm por abajo del borde costal. El resto de la exploración fue normal,
excepto por hemorroides y reflejos tendinosos hipoactivos.
Las pruebas iniciales de laboratorio revelaron: hematócrito 46%; leucocitos, 8000/mm3, con fórmula normal.
La orina era colúrica (como el coñac) y presentó proteínas 1 +, bilirrubina y urobilinógeno ++++. Las heces eran
de color marrón y no presentaban sangre oculta. La bilirrubina sérica total fue de 5 mg/100 ml, con 3.6 mg/100
ml en forma directa. La fosfatasa alcalina y transaminasas (GOT y GPT) séricas estaban elevadas. Las proteínas
séricas y tiempo de protrombina eran normales.
LISTA DE DATOS POR ORDEN CRONOLÓGICO
La primera parte del análisis es enumerar los hechos en orden cronológico. En este ejemplo la lista incluiría lo
siguiente:
1) Dolor vago en porción superior del abdomen durante un año
2) Antecedentes de tratamiento con fármacos para el dolor
3) Náuseas y vómitos
4) Anorexia
5) Ictericia durante 10 días
6) Taquicardia
7) Hepatomegalia
8) Hemorroides
9) Reflejos tendinosos hipoactivos
10) Proteinuria
11) Bilirrubinuria
12) Hiperbilirrubinemia (principalmente aumento de la bilirrubina directa)
13) Aumento de la concentración de transaminasas séricas
14) Aumento de la concentración de fosfatasa alcalina sérica
ORDENAR LOS DATOS EN ORDEN DE IMPORTANCIA
Antes que pueda disponerse de estos datos según el orden de su importancia, cada uno debe valorarse en lo
que se refiere a su posible significación, en relación con el motivo de consulta del paciente. Por ejemplo, el

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Semiología Marina Alfaro Villar

medicamento desconocido bien pudiera haber sido un sedante suave que no produjera reacciones secundarias, y
entonces ocuparía un lugar bajo en la lista. Sin embargo, en este caso, al llamar al farmacéutico, se supo que era
un preparado fenotiacínico que podía producir ictericia. Es lógico por lo tanto que este dato se considere
relevante. Lo anterior también sirve para ilustrar el hecho importante de que el análisis con frecuencia obliga al
médico a buscar datos adicionales.
Datos del tipo de ‘reflejos rotulianos hipoactivos’ y hemorroides se presentan en muchas personas por lo
demás normales y, en consecuencia, no ocuparían un lugar destacado en la lista inicial. De manera análoga, la
taquicardia y la proteinuria benigna son datos inespecíficos en muchos tipos de enfermedades, y ocuparían un
sitio bajo en la lista a menos que hubiera motivos especiales para cambiarlos de lugar. Algunos de los hechos a
los que se atribuye una importancia secundaria pudieran adquirir mayor significación en una etapa posterior del
análisis; por ejemplo, las hemorroides quizá guardaran relación con hipertensión portal.
Después de un examen cuidadoso de los datos, la lista quedaría así:
1) Hepatomegalia
2) Ictericia
3) Hiperbilirrubinemia (principalmente de reacción directa)
4) Bilirrubinuria
5) Aumento de la concentración de transaminasas séricas
6) Aumento de la concentración de fosfatasa alcalina sérica
7) Dolor vago en porción superior del abdomen
8) Náuseas y vómitos
9) Anorexia
10) Ingestión de fenotiacinas
11) Hemorroides
12) Proteinuria benigna
13) Reflejos tendinosos hipoactivos
14) Taquicardia
RESALTAR LOS DATOS QUE DEBEN EXPLICARSE
Los datos que se colocan en cursivas en la lista que precede son aquellos que parecen guardar relación íntima
con la enfermedad, por lo cual el diagnóstico definitivo debe explicarlos. En una etapa posterior del análisis es
importante comprobar que el diagnóstico que seleccionemos explica estas observaciones.
Después de valorar críticamente los datos y enumerarlos según su importancia aparente, quizá se descubra
en la lista una manifestación de padecimiento que brinda un diagnóstico inequívoco. Un dato sería el anillo de
Kayser-Fleischer, patognomónico de enfermedad de Wilson. Si los demás datos en la lista fueran explicados
adecuadamente por el diagnóstico de enfermedad de Wilson, sería innecesario continuar el análisis. Sin
embargo, como en el ejemplo que estamos siguiendo, por lo regular se descubre que los datos recogidos se
pueden observar en varias enfermedades.
ELEGIR UN CARÁCTER CENTRAL
El siguiente paso es elegir algún carácter destacado de la enfermedad sobre el cual pueda orientarse el
análisis diagnóstico. Ejemplos de estos caracteres de orientación o centrales son fiebre, ictericia, hepatomegalia,
ascitis, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca, entre otros. Es preferible que el carácter elegido sea una
observación objetiva y, de ser posible, susceptible de estimación cuantitativa, aunque sea tosca. Sin embargo, en
algunos casos la manifestación principal es subjetiva, tal como ‘dolor’ en una zona particular, y ser el único dato
que puede utilizarse como base para un análisis sistemático del problema. La elección de un carácter como
hallazgo importante sobre el cual se orientará el diagnóstico diferencial exige práctica y un amplio conocimiento
de lo que pueden ser los ‘datos patognomónicos’ y de la historia natural de las diversas enfermedades. En este
módulo revisaremos varios ejemplos que ilustran este tipo de análisis de los problemas clínicos.
Cuando en un paciente hay dos o más caracteres que parecen tener el mismo valor potencial, no debemos
fundar el análisis en solo uno de ellos. Tendríamos que hacer dos o más análisis, cada uno de ellos basado en uno

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 Semiología Marina Alfaro Villar

de los caracteres. Al seguir este sistema, podemos descubrir dos o más caminos que conduzcan al mismo
diagnóstico, lo cual refuerza la confianza del médico en su validez.
En el ejemplo que estamos explicando, se eligió como dato central la ictericia. Otros posibles datos a
seleccionar como el dolor abdominal, náuseas y vómitos, tienen menor especificidad y, en consecuencia,
motivarían una lista más difícil de manejar de posibilidades diagnósticas.
ENUMERAR LAS POSIBILIDADES DIAGNÓSTICOS
En este ejemplo, los datos de laboratorio sugirieron que la ictericia dependía de obstrucción intrahepática o
extrahepática. La lista de posibilidades diagnósticos incluiría lo siguiente:

Causas de colostasis intrahepática

Ictericia colestática por fármacos
Fase obstructiva de hepatitis
Causas de colostasis extrahepática (obstrucción de la vía biliar extrahepática) Cálculo
Carcinoma de páncreas, vías biliares o ampolla de Vater
Masa en el hilio hepático
Divertículo duodenal
Al enumerar las posibilidades diagnósticas, hay que tratar de que la lista sea lo más completa posible. En este
ejemplo, no debe pasar inadvertida la posibilidad poco frecuente de un divertículo duodenal. Aunque tiene más
importancia, desde un punto de vista asistencial, reconocer que la hepatitis a veces puede manifestarse por una
fase obstructiva o colostática. En términos generales, las causas susceptibles de un tratamiento siempre merecen
atención particular, incluso cuando sean poco frecuentes.
Diagnóstico diferencial entre las posibilidades
En esta etapa del proceso diagnóstico, es un error común tomar la posibilidad más probable y proceder en
consecuencia sin considerar otras alternativas. En este ejemplo, el antecedente de episodios de dolor epigástrico
hacía que la obstrucción extrahepática fuese la posibilidad más razonable.
Los estudios radiográficos no revelaron anomalías que sugirieran lesión obstructiva. Las pruebas de función
hepática no se modificaron. Para evitar el peligro de cirugía exploradora en presencia de hepatitis, en primer,
lugar se efectuó una biopsia hepática. El examen histológico descubrió datos compatibles con obstrucción
extrahepática. Dado que los datos eran incompatibles con hepatitis, se programó una exploración quirúrgica.
Revisión de los datos
Antes de realizar la exploración quirúrgica, se revisaron los datos. El diagnóstico provisional de obstrucción
extrahepática se consideró capaz de explicar todos los datos señalados en cursiva en el apartado anterior. En la
intervención quirúrgica, se descubrió carcinoma de la cabeza del páncreas.
3. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO, ANATÓMICO, FISIOLÓGICO.
Tan pronto como el paciente plantea una queja importante, el médico experimentado comienza un proceso
llamado diagnóstico diferencial. Este es un proceso en el que se consideran todas las posibles causas de esa
queja. Es este proceso de diagnóstico diferencial, dirigido por una combinación de conocimientos y experiencia,
el que dicta el curso posterior de las preguntas del interrogatorio y en el examen físico.
La lógica sobre la cual el médico estructura su diagnóstico diferencial cae en una de las tres categorías básicas
siguientes: anatómica, fisiológica y etiológica.
3.1. ANATÓMICA.
Se pueden valorar las diferentes causas que explican el síntoma de un paciente considerando de manera
secuencial cada una de las estructuras anatómicas que, si presentan una disfunción, deben ser responsables de
esa molestia.
Si un paciente tiene ictericia, ¿cuál es la estructura anatómica implicada en el proceso biológico de síntesis y
excreción de la bilirrubina que puede estar alterado?
Los hematies puede que se estén destruyendo excesivamente (ictericia secundaria a hemólisis), o los hepatocitos
pueden ser incapaces de manejar una cantidad normal de productos de degradación de la hemoglobina
(hepatitis), o la excreción de la bilis puede estar alterada a nivel del canalículo, conductos biliares intrahepáticos,
vesícula biliar, en el conducto común, o por alteraciones en el páncreas o el duodeno (por ejemplo, por un tumor
de la ampolla de Vater).
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Semiología Marina Alfaro Villar

Conociendo las características clínicas y las asociaciones de signos y síntomas (síndrome) que la ictericia origina
en cada sitio anatómico, el clínico, mediante un interrogatorio cuidadoso y un examen físico detallado, va
estrechando el rango de posibilidades a una o dos que sean más probables.
3.2. FISIOLÓGIO.
En el estado de salud todos los sistemas biológicos están equilibrados. La enfermedad se presenta si se rompe
esa homeostasis. El diagnóstico diferencial siguiendo un planteamiento fisiológico sigue el orden de la
producción- metabolismo-excreción o destrucción de cualquier producto tratando de determinar los sitios
posibles alterados.
La ictericia puede presentarse si se produce gran cantidad de bilirrubina por una hemolisis excesiva, o si el
metabolismo intrahepático esta alterado por inflamación de los hepatocitos (hepatitis), o de deficiencias
enzimáticas (enfermedad de Gilbert). Si la bilirrubina se produce y metaboliza de forma normal puede que
también se eleve en la sangre si la excreción esta alterada (obstrucción intra o extra hepática).
3.3. ETIOLÓGICO.
Una buena formación en patología puede dar al clínico una de las más valiosas formas de construir el diagnóstico
diferencial. Una regla memotécnica útil es CIT-N-VIT. Esta es una forma de clasificar las enfermedades:
- Congénitas
- Infecciosas
- Traumáticas
- Neoplásicas
- Vasculares
- Inmune-idiopáticas
- Tóxico-metabólicas
La ictericia puede estar causada por una enfermedad congénita (anemia hemolítica en la talasemia mayor,
enfermedad poliquística hepática), infecciosas (por ejemplo, virus y parásitos), trauma (reabsorción de un gran
hematoma), neoplasias (metástasis hepáticas), inmunológicas (hepatitis crónica activa autoinmune), o
enfermedad hepática por tóxicos (alcohol).
Obviamente en algunas alteraciones es mejor hacer el diagnóstico diferencial mediante un enfoque
anatómico (por ejemplo, con el dolor) y en otras mediante un enfoque fisiológico (por ejemplo, anemia). El
enfoque etiológico puede ser aplicado a cualquier problema pero requiere un amplio conocimiento clínico para
hacerlo bien. Cuando el estudiante va progresando en su ‘aprendizaje en el medio clínico’ y en la medida en que
aumente el conocimiento sobre las enfermedades podrá observar como sus historias clínicas son más
organizadas y pertinentes (sabrá mejor que preguntar) y la exploración física más dirigida (sabrá mejor que
buscar).
Con la finalidad de comprender mejor el proceso diagnóstico con arreglo a los tres tipos de enfoques
diagnósticos se pone un ejemplo, utilizando como motivo de consulta (o síntoma guía) un síntoma –la disnea-. A
continuación el estudiante deberá hacer un ejercicio similar a partir de un signo como la fiebre (es aconsejable
en este caso un enfoque etiológico), y un segundo ejercicio a partir de un dato de laboratorio como la anemia (se
aconseja en este caso un enfoque fisiopatológico)-. Se debe tener en cuenta que estos esquemas no son
aplicables a ‘todos los pacientes’. En el siguiente ejemplo hay que centrarse más en el tipo de patrón diagnóstico
que en los detalles.
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UN SÍNTOMA- DISNEA.
Este es uno de los síntomas más molestos y preocupantes sobre todo si su comienzo es agudo.
Definición: La disnea es una sensación de dificultad respiratoria (respiración laboriosa).
Patofisiología. El centro respiratorio del troncoencéfalo puede afectarse por alteraciones metabólicas en la
sangre (por ejemplo, hipoxia, hipercarbia, acidosis, tóxinas) que estimulan la respiración. Las enfermedades del
tórax, de cualquier naturaleza, tambien pueden producir dificultad respiratoria. Las enfermedades cardiacas por
su intima conexión con el pulmón son también causa frecuente de disnea.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial del síntoma de disnea puede realizarse de forma lógica con un
enfoque anatómico.
1) Sistema nervioso central
✓ Accidente cerebrovascular
✓ Tumor

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 Semiología Marina Alfaro Villar

✓ Acidosis
✓ Hipercarbia
✓ Hipoxemia
✓ Anemia intensa
✓ Monóxido de carbono
✓ Salicilatos
✓ Uremia
✓ Fallo hepático
✓ Sepsis
✓ Ansiedad
2) Pared torácica
✓ Trauma
✓ Debilidad muscular
✓ Dolor
✓ Restricción del movimiento (vendaje torácico)

3) Pleura
✓ Pleuritis
✓ Derrame pleural
4) Pulmón
✓ Vía aérea: obstrucción, broncoespasmo
✓ Parénquima: infección, destrucción (enfisema, fibrosis, tumor), colapso
✓ Vasos. Embolismo pulmonar, fallo congestivo cardiaco
✓ Diafragma: elevación (ascitis), parálisis
5. HISTORIA CLÍNICA
Generalmente la rapidez y exhaustividad de la historia clínica dependerá de la situación de gravedad del paciente
y en que medida la causa de la disnea es evidente.
Por ejemplo, si su paciente presenta sibilancias generalizadas se debería hacer una historia rápida dirigida a las
causas que pueden conducir a broncoespásmo (alergia, inhalación de toxinas, bronquitis, embolismo pulmonar,
edema pulmonar), omitiendo preguntas acerca de otras causas raras hasta que la situación aguda se haya
resuelto. Igualmente, la exploración física en una situación de emergencia debe enfocarse al sistema respiratorio
y cardiovascular hasta que se inicia el tratamiento. Cuando el paciente se sienta mejor se puede realizar una
historia clínica y exploración física más completa. Preguntar sobre:
I. Duración y severidad de la disnea
1) Si es aguda o grave, preguntar sobre
- Antecedentes de acidosis diabética, fallo renal o hepáticos
- Antecedentes de exposición a toxinas (humos, agentes químicos, aspirina
- Lesión en la pared torácica
- Dolor pleurítico, fiebre
- Antecedentes de asma o alergia, aspiración
- Fiebre, dolor, expectoración purulenta sugestiva de infección
- Antecedentes de enfermedad pulmonar (bronquitis crónica, enfisema)
- Antecedentes de neumotorax, trauma penetrante
- Dolor pleurítico, hemoptisis, tromboflebitis sugestivo de embolismo pulmonar.
2) Si es crónica o no muy grave preguntar las anteriores cuestiones más los apartados II a IV.
II. Características de la disnea
¿Asociada con ejercicio? ¿Con que cantidad de ejercicio?
Asociada con determinadas posiciones (¿ortopnea, disnea paroxística nocturna?)
Asociación temporal (¿aparece solo en el trabajo? ¿en alguna estación? ¿solo en la noche?)

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III. Síntomas asociados

- dolor torácico
- hemoptisis
- expectoración
- fiebre y escalofríos
- sibilancias
- dolor o tirantez en la pantorrilla
IV. Factores predisponentes
- historia de diabetes en pacientes y familia
- síntomas de uremia
- síntomas de fallo hepático
- historia de sangrado o anemia
- síntomas del tracto urinario
- tabaquismo, etilismo, drogas ilegales
- historia de ataques de ansiedad
V. Exploración Física (G significa utilidad para valorar la gravedad del cuadro y D utilidad diagnóstica)
Constantes vitales. Taquicardia (G y D), taquipnea (G y D), hipotensión (D), fiebre (D).
General. Agitado (G y D), sudación (G).
Piel. Cianosis (D), palidez (D), escarcha urémica (D), ictericia (D)
Orofaringe. Sequedad de mucosa oral (G), olor a frutas (D), aliento urémico (D), respiración fética (D).
Cuello. Ingurgitación yugular (D), utilización de los músculos accesorios del cuello (G y D)
Tórax. Forma del tórax en barril (D), diminución de la expansión de la caja torácica, unilateral o bilateral (D),
percusión timpánica (D), crepitantes, roncus, sibilancias, roces, disminución localizada del murmullo vesicular.
Corazón. Taquicardia (G y D), ritmo de galope, soplos o roces (D)
Mamas. Nódulos (D)
Abdomen. Ascitis (D), hepatoegalia (D), puntos dolorosos (D)
Genitales externos. Edema escrotal (D)
Musculoesquéletico. Acropaquias (D), edema sacro (D), edema de extremidades (D)
Neurológico. Ansiedad y desorientación (G y D), signos focales neurológicos (D)
VI. Pruebas complementarias
Radiografía, gases arteriales, recuento de leucocitos, análisis de orina, ECG, cultivos de esputo y pruebas de
función hepática y renal, pruebas de función respiratoria.
Las pruebas deben pedirse en función de las hipótesis diagnósticas a comprobar que se realizan a partir de los
datos que aporta la historia y la exploración física.

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LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE

LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. UTILIZACIÓN DEL LABORATORIO CLÍNICO EN LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE
1. INTRODUCCION
La capacidad para usar los datos del laboratorio en la atención del paciente se ha convertido en una
habilidad esencial que requiere todo médico. Con objeto de usar el laboratorio con ventajas se deben conocer
sus funciones y sus limitaciones.
Las pruebas del laboratorio no pueden substituir a la historia clínica y a la exploración física del paciente, pero las
pruebas seleccionadas de manera adecuada pueden dar al médico información que no puede obtener por otros
medios. Así, la función del laboratorio es extender los poderes de observación del médico. El uso hábil del
laboratorio requiere capacidad para integrar los datos del mismo con el resto de la información clínica, pero es
un error de lógica considerar la información de laboratorio como de orden distinto a la obtenida a través de la
historia clínica o la exploración física. Todos los datos del laboratorio son objetivos (en contraste con
manifestaciones como cefalea, por ejemplo), y suelen ser expresados en términos cuantitativos. Sin embargo,
cada medición de laboratorio representa simplemente una observación de la misma fisiología alterada, que es el
objetivo de la atención del médico durante la exploración del paciente.
2. UTILIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DEL LABORATORIO
La utilización de las pruebas del laboratorio para descartar enfermedad.
Las pruebas del laboratorio pueden ser realizadas en un individuo aparentemente sano como parte de una
revisión de salud (por ejemplo, el ‘chequeo médico’ periódico que se realiza a los empleados de una empresa), o
como parte de la exploración inicial del paciente, aunque la historia clínica y la exploración física no sugieran la
necesidad de las mismas. Del mismo modo que el médico mide la presión arterial, aunque no haya síntomas de
hipertensión, puede pedir una glucemia, aunque no haya una indicación por los datos de la historia y
exploración. Estas pruebas de laboratorio suelen limitarse a los procedimientos más sencillos y baratos que
puedan descubrir alteraciones de importancia médica, y que tienen una gran frecuencia entre la población
general. Por ejemplo, el hemograma (hemoglobina o hematocrito, fórmula y recuento de leucocitos y
plaquetas), y el análisis general de orina (aspecto, pH, densidad, proteínas, glucosa y examen microscópico del
sedimento), se efectúan tan a menudo para completar la historia clínica y la exploración física que pueden
considerarse elementos esenciales de la valoración inicial. Este tipo de información de laboratorio se considera
parte de ‘los datos básicos’ en la terminología de la historia clínica orientada por problemas.
La práctica de efectuar grandes baterías de pruebas sin indicación clínica por los antecedentes es en parte
el resultado del desarrollo de aparatos de laboratorio automáticos que proporcionan múltiples determinaciones
a bajo costo. Sin embargo, el valor médico de este procedimiento para el descubrimiento de ‘enfermedades
asintomáticas’ es cuestionable y existen dificultades importantes para lograr un equilibrio aceptable desde el
punto de vista económico entre los beneficios del descubrimiento de las enfermedades asintomáticas y los
costos de la vigilancia a causa de resultados positivos falsos.
La utilización de las pruebas del laboratorio para el diagnóstico de la enfermedad.
Durante la valoración inicial del paciente suelen seleccionarse estudios de laboratorio con base en la
información obtenida durante la historia clínica y la exploración física. Se puede usar un procedimiento de
laboratorio para ayudarnos a establecer la existencia de una enfermedad que sospechamos, por ejemplo,
determinación de la tiroxina sérica para confirmar la sospecha de hipotiroidismo, CPK MB (creatinfosfokinasa)
sérica para confirmar el diagnóstico clínico de infarto de miocardio. En esta situación el resultado positivo de
laboratorio aumenta la posibilidad de que sea correcto el diagnóstico clínico y la función de la información de
laboratorio consiste en fomentar la seguridad de ese diagnóstico. A la inversa, se pueden usar pruebas de
laboratorio para excluir la existencia de una enfermedad, por ejemplo, los valores normales de transaminasa
sérica glutámica oxaloacética (GOT) y de transaminasa sérica glutámica pirúvica (GPT) descartan la existencia de
una hepatitis aguda. Este empleo de los datos de laboratorio sirve también para aumentar la seguridad del
proceso diagnóstico, puesto que la exclusión de ciertos diagnósticos aumenta la probabilidad de que sea
correcto algún otro. En estas dos aplicaciones de los datos de laboratorio la finalidad es ayudar a seleccionar el

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diagnóstico más probable a partir de una lista de varias probabilidades, es decir, a facilitar el diagnóstico
diferencial.
La utilización de las pruebas del laboratorio para vigilar la evolución de la enfermedad.
Como son objetivas y cuantitativas, las pruebas de laboratorio a menudo proporcionan una medida inicial
de la gravedad del proceso patológico y en muchas situaciones clínicas proporcionan también el dato más fiable
de que el tratamiento tiene el efecto deseado. La velocidad de sedimentación (VSG) es un indicador sencillo pero
útil de mejoría o de exacerbación de la fiebre reumática aguda o de la arteritis de la temporal. La medición basal
y el control posterior de la hemoglobina o del hematocrito, proporcionan una evaluación objetiva de la eficacia
del tratamiento de la anemia.
La utilización de las pruebas del laboratorio para la selección y monitorización del tratamiento.
Los estudios de laboratorio, al mejorar la precisión del diagnóstico, pueden ser muy útiles para seleccionar
el tratamiento adecuado, por ejemplo, pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para seleccionar el antibiótico
más eficaz para un paciente con infección bacteriana. En otros casos la dosificación de un agente terapéutico se
basa principalmente en las pruebas de laboratorio. Por ejemplo, el tratamiento anticoagulante con derivados
cumarínicos (Sintron) es peligroso sin la determinación periódica del tiempo de protrombina. En circunstancias
en las cuales no hay datos clínicos de los efectos de un medicamento, y en particular cuando hay razones para
sospechar que la dosis es demasiado alta, o demasiado baja, es útil medir su concentración sanguínea. Así la
determinación de las concentraciones sanguíneas de anticomiciales (fenobarbital, hidantoina, carbamacepina,
valproato), digital y antibióticos (aminoglicósidos, vancomicina) permitirá que la dosificación se ajuste para dar la
concentración deseada del fármaco evitando toxicidad y asegurando la eficacia.
Otras aplicaciones
Las pruebas de laboratorio se usan en otros muchos aspectos de la atención del paciente: pruebas de
compatibilidad antes de las transfusiones de sangre y en trasplante de órganos; detección de estado de portador
para asesoramiento genético y descubrimiento de deficiencias enzimáticas hereditarias que serían peligrosas
bajo ciertas circunstancias, por ejemplo, deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa eritrocítica, que podría
dar por resultado anemia hemolítica si los pacientes afectados reciben ciertos fármacos.
Las pruebas de laboratorio sirven también para objetivos tan diversos como vigilancia microbiológico ambiental
(por ejemplo, legionella o aspergillus en hospitales) y proporcionar pruebas legales (por ejemplo, alcoholemia o
pruebas de paternidad).
3. CARACTERISTICAS DE LOS DATOS DE LABORATORIO
CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS.
Los datos que se obtienen con el laboratorio clínico pueden ser cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos, Los
datos cualitativos son descriptivos e incluyen información sobre la presencia o ausencia de un dato particular o la
descripción de cierta anomalía. Por ejemplo, el aislamiento de la bacteria Proteus vulgaris en la orina, el grupo
sanguíneo y la descripción de una célula anormal en el frotis de sangre periférico son datos cualitativos. Estos
datos son mucho más útiles si pueden ser descritos en términos semicuantitativos. La importancia del
aislamiento de especies de Proteus es bastante diferente si hay sólo unas cuantas colonias por ml de orina -que
reflejaría contaminación de la muestra- que si hay más de 100.000 -que indica infección urinaria-.
El significado de la glucosuria es distinto si sólo hay indicios o si hay una reacción 4+. Los datos cuantitativos
incluyen mayoría de las mediciones químicas, recuentos de células hemáticas, títulos serológicos y todas las
mediciones en las cuales se investigan substancias específicas.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNÓSTICAS.
Usadas en relación con la utilidad diagnóstico de una prueba de laboratorio, la sensibilidad se relaciona con la
positividad de la prueba en caso de enfermedad, en tanto que la especificidad se relaciona con su negatividad en
ausencia de enfermedad.
Consideremos el siguiente ejemplo, existen dos pruebas que se utilizan en el diagnóstico de la tuberculosis
pulmonar: el cultivo con aislamiento de Mycobacterium tuberculosis y la radiografía de tórax. Todos los
pacientes con un cultivo positivo tienen tuberculosis activa. Esta es un ejemplo de prueba específica ideal: todos
los pacientes con la prueba positiva tienen la enfermedad. Sin embargo, algunos pacientes con tuberculo sis
tendrán un cultivo negativo. Estos resultados ‘falsos negativos’ no son muy preocupantes puesto que la prueba
específica se utiliza para establecer el diagnóstico, no para excluirlo. Así, el descubrimiento de bacilos
tuberculosos en el esputo establece el diagnóstico de tuberculosis activa, pero no encontrarlos no excluye la
actividad tuberculosa.
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Semiología Marina Alfaro Villar

Por otro lado, casi todos los pacientes con tuberculosis activa tienen una radiografía de tórax alterada. La prueba
de sensibilidad ideal es aquella en la cual todos los individuos que sufren la enfermedad tienen resultados
positivos. Muchos, “o incluso la mayoría”, de los pacientes con radiología positiva no tendrán enfermedad activa
tuberculosa. Estas pruebas positivas falsas no deben producir un error en el diagnóstico, porque las pruebas de
sensibilidad se usan para excluir el diagnóstico, no para confirmarlo. Así, el resultado de una prueba negativa
(radiografía normal) significa que el paciente tiene una baja probabilidad de tener una tuberculosis activa, pero
el dato positivo no indica por fuerza su existencia.
USO DE PRUEBAS ESPECÍFICAS Y SENSIBLES
Prueba específica Prueba sensible
Finalidad Comprobar si hay enfermedad Descartar una enfermedad
Interpretación positiva Hay enfermedad Indeterminada
Interpretación negativa Indeterminada No hay enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD ANALÍTICAS
La descripción precedente se ha centrado sobre la sensibilidad y la especificidad diagnósticas de las pruebas de
laboratorio. Se producen confusiones porque estos mismos términos se usan con un significado diferente para
describir los atributos de la propia metodología de la prueba. En estos casos el término sensibilidad significa
capacidad para descubrir cantidades pequeñas de la substancia en cuestión de manera fidedigna. Suele
expresarse en términos de concentración mínima de la substancia que se puede descubrir. Especificidad, a este
respecto, significa capacidad para medir sólo el material en cuestión sin interferencia de otras substancias
químicas que podrían encontrarse. Esto suele expresarse como proporción de concentraciones de prueba y
substancias que interfieren y que producen la misma medición.
PRECISIÓN Y EXACTITUD.
Las pruebas cuantitativas, además de la especificidad y la sensibilidad analíticas y diagnósticas, tienen atributos
de precisión (reproductibilidad de las mediciones que se están efectuando), y exactitud (una medida correcta y
verdadera de la variable sometida a pruebas). Precisión y exactitud tienen una influencia importante en la
sensibilidad y la especificidad diagnosticas de una prueba de laboratorio, lo mismo que en la interpretación de
los resultados de la prueba de un paciente concreto.
DATOS DE LABORATORIO EN EL PROCESO MEDICO DE TOMA DE DECISIONES
El diagnóstico médico consiste en un proceso iterativo a través del cual se recopila, valora y utiliza la
información para decidir la acción sucesiva adecuada. Los datos de laboratorio son usados en este proceso de la
misma manera exactamente que los datos obtenidos durante la historia clínica o la exploración física.
Consideremos, por ejemplo, la anemia. Por definición, la concentración de hemoglobina menor del límite
inferior de lo normal (para una edad y sexo) se puede llamar anemia. Esto no es útil como diagnóstico, puesto
que no permite la acción terapéutica eficaz y se requiere información adicional. El volumen corpuscular medio
bajo (VCM), de nuevo en este caso por definición, indica anemia microcítica, en tanto que la concentración
media baja de hemoglobina corpuscular (CMHC) indicaría anemía hipocrómica. El término anemia microcítica
hipocrómica sigue siendo impreciso como diagnóstico, puesto que estos datos pueden existir en muchas
alteraciones. La medición de la concentración sérica de hierro y el aspirado de médula ósea para verificar las
reservas de hierro, producirán un diagnóstico más útil, el de anemia microcítica hipocrómica por deficiencia de
hierro. La deficiencia de hierro, sin embargo, es rara a causa de insuficiencia dietética, salvo en los lactantes
alimentados con leche o en los individuos con dietas raras, y la identificación de la deficiencia de hierro obliga a
la búsqueda de pérdidas de sangre que suele deberse a anomalías menstruales o hemorragia gastrointestinal.
Aunque la anemia por deficiencia de hierro es una alteración con un tratamiento fácil, la terminación del
proceso diagnóstico en este punto podría tener consecuencias graves para el paciente con una lesión maligna
gastrointestinal como causa de pérdida de sangre y anemia resultante (por ejemplo, cáncer de colon).
Por medio del proceso de identificación de las relaciones causales y de los mecanismos patógenos es
posible evitar la terminación prematura del proceso diagnóstico y garantizar que el tratamiento se basa de
manera racional en la etiología subyacente.
Buena parte del contenido informativo de los datos cuantitativos de laboratorio se pierde si esos datos se usan
como datos binarios: normal contra anormal. La valoración cuantitativa de los datos puede ser más útil. La
concentración sérica de sodio puede ser usada para calcular el déficit de sodio, y la actividad de protrombina
influye directamente en la dosificación de los anticoagulantes. Para muchos procedimientos la magnitud de la

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desviación de lo normal se puede usar como indicación de la gravedad del proceso patológico; por ejemplo,
actividades máximas de las enzimas cardiacas séricas que estén relacionadas con el tamaño del infarto del
miocardio. La elevación masiva de la CPK, sin embargo, deben hacer pensar en enfermedad del músculo
esquelético en vez de infarto del miocardio o además del mismo.
Como los datos de laboratorio representan información adicional sobre la anormalidad de interés durante la
historia clínica y la exploración física, es importante que no sean interpretadas de manera aislada en relación con
los otros datos clínicos. Por ejemplo, la concentración sérica de sodio de 125 meq por litro indica hiponatremia.
Esta información, si no es considerada en relación con los otros datos clínicos, tendrá una utilidad limitada. La
concentración de sodio podría ser causada por un déficit verdadero de este elemento, o por la dilución que
ocurre cuando se amplía el volumen del líquido extracelular, distinción que se puede hacer mediante
exploración del paciente. Esta distinción sería importante, puesto que en la primera situación estaría indicada la
administración de sodio, en tanto que en la otra existiría exceso de este elemento a pesar de la concentración
sérica de sodio más baja que la normal.
ERRORES COMUNES EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
Los errores más graves en el uso de laboratorio clínico se presentan en tres situaciones: primero, con la elección
de la prueba que se debe efectuar; segundo, durante la obtención de la muestra y la ejecución real de la
determinación; por último, en la interpretación del resultado de la prueba.
El fracaso para seleccionar la prueba de laboratorio adecuada es consecuencia de una falta de
conocimiento de los métodos analíticos usados y la manera en que éstos se relacionan con la alteración
funcional del paciente. Las técnicas de laboratorio evolucionan con rapidez, y las pruebas son a menudo
complejas desde el punto de vista metodológico. La falta de apreciación de las limitaciones inherentes a una
prueba de laboratorio puede suponer que se obtendrá información confusa o inútil desde el punto de vista
diagnóstico a partir del procedimiento de laboratorio solicitado. El uso inicial del recuento de eritrocitos como
prueba de anemia dio por resultado diagnósticos erróneos frecuentes en los casos de anemia acompañados por
recuentos normales de eritrocitos (por ejemplo, en la talasemia). El uso de la prueba de captación de resina T3
como medio único para valorar el estado metabólico del tiroides en la mujer embarazada podía dar por
resultado un diagnóstico erróneo de hipotiroidismo. Es crítico el conocimiento de los principios metodológicos
básicos de las pruebas y se debe consultar al facultativo del laboratorio en todos los casos en que se piense que
las limitaciones de la prueba puede que no den una respuesta adecuada para el problema diagnóstico con el que
nos enfrentamos.
El segundo punto por el que se presentan errores en las pruebas de laboratorio es durante la obtención de
la muestra y la ejecución de la prueba en el laboratorio. La elección o la manipulación incorrectas de la muestra
enviada producen a menudo resultados erróneos o confusos y con frecuencia el médico o el personal de
laboratorio no se dan cuenta de este error. La elección errónea de un medio de transporte de bacterias para
gérmenes muy frágiles, o la exposición al aire de la atmósfera de gérmenes anaerobios estrictos, impedirá que se
recuperen en el laboratorio, y como consecuencia se notificará un resultado “negativo” (falso) al médico. Los
anticoagulantes incorrectos en los tubos y muestras de sangre pueden producir errores graves en las pruebas de
coagulación y en las determinaciones químicas. Las muestras inadecuadas o insuficientes constituyen un
problema técnico importante en la investigación de laboratorio. De aquí que sea necesario tener tanto cuidado
con la obtención de la muestra como con cada una de las otras etapas del proceso.
Las técnicas y el personal dentro del laboratorio pueden ser una fuente adicional de errores en la ejecución
de las pruebas. Esta posibilidad ha dado lugar al desarrollo de procedimientos de control de calidad que ahora se
usan de manera universal en el laboratorio clínico. Se debe insistir, sin embargo, en que la mayoría de estos
procedimientos de control de calidad tienen por objeto descubrir errores sistemáticos más que los que aparecen
al azar, y no suelen ser suficientes para identificar las muestras manipuladas de manera inadecuada o
deterioradas. Aunque siguen ocurriendo errores técnicos o del personal, se debe tener precaución en atribuir de
forma rutinaria todos los resultados no esperados a “error de laboratorio”. El resultado inesperado de la
prueba, si es válido, debe contener información diagnóstico importante, y no debe ser considerado de manera
distinta que al descubrimiento inesperado de un dato en la exploración física que no se sugería por la historia
clínica. En ambos casos el dato debe ser investigado a fondo, ya que podría tener importancia.
La última situación en la cual puede ocurrir un error es la interpretación del médico de los resultados de la
prueba de laboratorio. Con frecuencia se producen problemas cuando se utilizan rangos de normalidad (o
anormalidad) incorrectos, o cuando se sobrestima la precisión del resultado que se notifica. Las diferencias en
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los métodos técnicos de ejecución de una prueba pueden tener un efecto importante en los límites normales
para dicha prueba. Con los diversos métodos de realización de la VSG aparecen valores muy diferentes tanto en
estados de salud como de enfermedad, y el uso de límites incorrectos para uno de los métodos puede resultar
en una impresión diagnóstico errónea.
Los límites normales se toman muy a menudo de la literatura pensando que se aplican a todas las formas
en que se puede hacer la prueba con ese nombre. Variaciones de edad, raza y sexo en los valores de pruebas
como recuentos de células sanguíneas y concentraciones de inmunoglobulinas pueden dar por resultado errores
diagnósticos si se asume un solo límite normal.
La precisión estadística de la prueba es una segunda fuente potencial de errores en la interpretación de los
resultados de laboratorio. Por ejemplo, el error en el recuento diferencial ordinario de 100 leucocitos limita la
importancia de los cambios en las proporciones de los diversos tipos de células en determinaciones repetidas del
mismo paciente. Debido al error estadístico de muestreo (error aleatorio) un paciente con un valor ‘verdadero’
de neutrófilos de 50 por 100 podría tener porcentajes que varían de 40 a 60 en las determinaciones repetidas;
de aquí que se dé muy poca importancia a un ‘aumento’ de esta magnitud en las determinaciones sucesivas.
El valor final del resultado de laboratorio depende por completo del uso que haga el médico de él. A su vez,
esto depende de que el médico conozca los límites y la capacidad del laboratorio clínico para identificar la
anomalía causante de la enfermedad del paciente.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE IMAGEN.
Las técnicas de imagen han progresado considerablemente en los últimos años e incluyen principalmente:
la radiología, medicina nuclear, ecografía, tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear
(RMN). La RNM y el PET (tomografía por emisión de positrones) pueden dar información fisiológica (por ejemplo,
zonas de baja actividad metabólica en la demencia). Estas técnicas, brindan datos que no pueden obtenerse por
los procedimientos clásicos de la historia y exploración física; por ejemplo, descubrir un nódulo en el pulmón
mediante una radiografía de tórax, o precisar la gravedad de la estenosis mitral con una ecografía. No obstante,
esta técnica diagnóstica no suplanta a las técnicas clásicas, sino que las complementan. Estos métodos de
diagnóstico serán útiles o no según el problema que se afronte. Por lo tanto, es importante considerar sus
indicaciones y contraindicaciones con base a la historia clínica, exploración y otras pruebas complementarias
más sencillas.

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